CANDIDATURE A UNE BOURSE D'ETUDES. Etablissement d'envoi : ADRESSE DU DOMICILE PERMANENT

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1 Région Provence-Alpes-Côte nemenlsu 'r d'azur r égional d'aide à la Mobilité DOSSIER A REMETTRE A VOTRE ETABLISSEMENT MINIMUM 1MOIS ian e 2- AVANTLEDEPART CANDIDATURE A UNE BOURSE D'ETUDES Cadre réservé à l'établissement d'envoi Cacbet de l'établissement Date de réception du dossier: N Dossier : Etablissement d'envoi : Nom du Candidat: M CI Date de naissance: Prénom: Nationalité : ~: Mme CI Melle CI, Département dans lequel vous êtes rattaché(e) fiscalement: ADRESSE DU DOMICILE PERMANENT Adresse où vous pouvez être joint avant, pendant et après votre séjour - (ex: adresse des parents): Code Postal : Pays : Ville : Etablissement d'accueil : Ville: Pays : Date de début de la période d'études: Date de fin de la période d'études: l (*) (*) Durée du séjour: Nombre de mois de financement souhaité : o Je certifie sur l'honneur l'exactitude connaissance des conditions d'attribution cette aide régionale mois mois (cf page 3 : modalités d'attribution) des renseignements et des pièces transmises à la Région Provence-Alpes-Côte d'azur, et avoir pris de la bourse PRAME Enseignement Supérieur et des conditions à remplir pour maintenir mon droit à Mentions légales: Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à "La gestion des bourses de mobilité internationale pour les étudiants" Les destinataires des données sont: DERIES - SVEMI (Direction de l'economie Régionale, de l'innovation et de l'enseignement Supérieur 1 Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale) Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez vous adresser au responsable du traitement Service Vie Etudiante A signer par l'étudiant (e) Date: Signature:

2 FORMATION: BACCALAUREAT OBTENU DANS L'ACADEMIE DE : EN : ETABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT FREQUENTE: Université Ecole : Ville Pays : EN : DIPLOME PREPARE(DUT, Licence, Master ) :, è ' ANNEE DE FORMATION: (l ere, 2 me, s= ) FILIERE: RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE PERIODE D'ETUDES A L'ETRANGER: PROJET DU SEJOUR D'ETUDES : MOTIVATIONS : NB : La durée minimum du séjour pour prétendre à une bourse d'études PRAME ne peut être inférieure à 3 mois CRITERES D'ELIGIBILITE: Pour prétendre à une bourse "étudiant doit: r::::;:? Etre inscrit en formation initiale dans un établissement d'enseignement supérieur de la région Provence Alpes Côte d'azur (les étudiants inscrits en thèse sont exclus) et préparer un diplôme visé par l'etat; r::::;:? Etre âgé de moins de 30 ans au 1 er octobre de l'année universitaire en cours; r::::;:? Avoir validé une année d'études supérieure en PACA ou avoir obtenu son baccalauréat dans la région; r::::;:? Répondre à une exigence de critère social: le montant du quotient familial figurant sur "avis d'imposition ne peut excéder (= revenu brut global divisé par le nombre de parts) ; r::::;:? Effectuer sa période de formation à l'étranger (à condition de ne pas avoir la nationalité du pays d'accueil) intégrée dans le cursus d'une durée minimum de 3 mois; r::::;:? Ne pas effectuer sa période de formation sur les territoires suivants: France métropolitaine, Territoires français d'outre Mer et Principauté de Monaco; r::::;:? Effectuer sa mobilité entre le 2 juillet 2012 et le 31 décembre 2013 ; r::::;:? Ne pas avoir bénéficié de plus de 13 mois de financement d'une bourse PRAME pendant son cursus de formation; Les étudiants domiciliés fiscalement hors de la région Provence-Alpes-Côte d'azur éligibles à un dispositif d'aide à la mobilité internationale similaire mis en place par une collectivité territoriale de leur région de fiscalité ne peuvent pas bénéficier de la bourse PRAME Des critères supplémentaires peuvent être mis en place par votre établissement d'envoi

3 MODALITES D'ATTRIBUTION: C3" Votre candidature est à déposer auprès du Service des Relations Internationales de votre établissement Aucune candidature directe auprès de la Région ne sera acceptée L'attribution critères de la bourse PRAME est soumise aux conditions mis en place par votre établissement, d'éligibilité fixées par la Région et qui sont validés pour toute l'année universitaire aux Elle n'est donc pas automatique Par ailleurs, afin de permettre ne pas couvrir l'intégralité Un étudiant C3" de son cursus de formation La sélection des candidatures votre établissement c::sif' pourra de 3 à 13 mois de 13 mois de financement bénéficie de cette aide, l'attribution de la durée de votre mobilité Durée de mobilité financée: totalité à un maximum d'étudiants de bénéficier de bourse PRAME (séjours d'études et stage) sur la (cf page 1 : nombre de mois de financement se fait lors d'un comité réunissant (pour les dates, se rapprocher souhaité à inscrire) des représentants de l'établissement de la Région et de d'envoi) Les dossiers sélectionnés sont présentés pour validation à l'une des six Commissions permanentes annuelle du Conseil régional MONTANTS DE LA BOURSE Le montant mensuel de la bourse est variable: il s'échelonne entre 300 à 500 NB : Le nombre de mois financé peut être inférieur à la durée totale de votre séjour financé de 3 mois) (ex: Séjour prévu de 6 moisséjour La bourse PRAME ne peut pas être cumulée à une autre bourse de mobilité - Toutefois, elle peut compléter l'allocation Erasmus jusqu'à hauteur du montant de la bourse PRAME prévue dans le cas d'un séjour hors ERASMUS Un forfait supplémentaire d'un montant de 400 est attribué aux étudiants en situation d'handicap (sur justificatif), Territoires éligibles avec lesquels la Région entretient bonification du montant (Allemagne), Wilaya de d'alger la bourse: (Algérie), Andalousie palestiniens), d'alep (Syrie), (Maroc), ouvrant droit Campanie (Italie), Gouvernorats à une Bavière de Tunis et de le Liban sud et Beyrouth (Liban), Gouvernorats de Lattaquié et et Phocée (Turquie), (Brésil), Etat de Nuevo Léon (Mexique)I'iie de coopération (Espagne), (Egypte), Gouvernorats de Khan-Younis, de Ramallah et d'hébron Ville d'haïfa (Israël), Région d'izmir Catalogne Région de Tanger-Tétouan Kasserine (Tunisie), Gouvernorat d'alexandrie (Territoires des relations et Province de Lori et Erevan (Arménie), Etat de Sao Paulo de la Grande Comore, Province du Guangdong (Chine), Région de Ziguinchor (Sénégal) MODALITES DE PAIEMENT ~ 1ER VERSEMENT "0 du montant de la bourse sera versé après validation de cette bourse par la Commission permanente du Conseil régional et réception du document attestant la date d'arrivée dans l'établissement d'accueil (Formulaire A) ; : 80 Dès réception du document attestant la date de départ de l'établissement d'accueil (formulaire B), ce document est a transmettre à la Région ~dansun délai de 1 mois maximum après la fin du séjour> Le montant du solde versé peut être recaculé au vu des dates inscrites sur le formulaire B La Région se réserve le droit de recourir au remboursement des sommes indûment versées, notamment au cas où l'étudiant bênéficiaire respecterait pas la durée minimum fixée ou ne produirait pas les documents demandés gg

4 lm Le dossier de candidature dûment complété lm Une attestation de validation du séjour d'études de l'établissement d'envoi 0 lm Une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport (en cours de validité) 0 lm Un relevé d'identité bancaire ou postal au nom de l'étudiant 0 lm Un justificatif de domicile au nom de l'étudiant 0 ~ Une justificatif de ressources selon la situation de l'étudiant: : L'étudiant est rattaché au foyer fiscal de ses parents: fournir l'avis d'imposition des parents 0 : L'étudiant n'est pas rattaché au foyer fiscal de ses parents: fournir l'avis d'imposition de l'étudiant + l'avis d'imposition des parents 0 lm L'attestation d'autorisation d'utilisation des données de l'étudiant 0 (ce document n'est pas obligatoire) DOSSIER A REMPLIR TRES LISIBLEMENT ET A RETOURNER AU MOINS UN MOIS AVANT VOTRE DEPART AÇÇQMP~i~f ~~IQ!JIf:?t:f$pIeç,f:? J:v nfj,:,ç~nvf:? DEMANDEES A VOTRE ETABLISSEMENT (Service des Relations Internationales) TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

5 Région Provence-Alpes-Côte d'azur J'autorise la Région Provence-Alpes-Côte jusqu'au 31 décembre 2014 : d'azur à utiliser mes données personnelles Pour transmettredes informations OUI D NON D Pour me transmettredes invitations OUI D NON D Pour répondre à des questionnaires OUI D NON D Ces éléments peuvent m'être adressés: Par message électronique OUI D NON D Par courrier OUI D NON D Par téléphone OUI D NON D Mentions légales : Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à "La gestion des bourses de mobilité internationale pour les étudiants" Les destinataires des données sont: DERIES - SVEMI (Direction de l'economie Régionale, de l'innovation et de l'enseignement Supérieur Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale) Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant ou annuler l'autorisation d'utilisation de vos données, veuillez vous adresser au responsable du traitement: Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale - Direction de l'economie Régionale, de l'innovation et de l'enseignement Supérieur - Courriel : boursesdemobilite@regionpacafr Nom: Prénom: Date et signature: Le J

6 Région «PRAME Enseignement Supérieur» Année ETUDES li1 FORMULAIRE A- Provence-Alpes-Côte d'azur Attestation d'arrivée dans l'établissement d'accueil A envoyer impérativement à la Région dès votre ARRIVEE dans l'établissement d'accueil (une copie est à transmettre à votre établissement d'envoi) ou ou Par Fax: Par mail: boursesdemobilite@regionpacafr Par courrier: Hôtel de Région Provence-Alpes-Côte d'azur - Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale - 27, place Jules-Guesde MARSEILLE Cedex 20 Nom de l'établissement d'accueil : Ville et Pays d'accueil : atteste que l'étudiante e) : NOM: PRENOM : Inscrit : (nom de votre établissement d'envoi) est arrivé(!d dans l'établissement d'accueil le L'étudiant(e) sus-mentionné(e) s'engage à prévenir sans délai l'établissement d'envoi où il est inscrit en cas d'interruption de son séjour Fait à Fait à Le Le Signature de l'étudiant(e) Signature et cachet de l'établissement d'accueil Pour tout renseignement concernant le paiement de la 1 ère partie de votre bourse vous pouvez contacter le Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale au de 14H00 à 16H00

7 Région «PRAME Enseignement Supérieur» Année ETUDES ŒJ FORMULAIRE B - Provence-AI pes-côte dlazu r Attestation de départ de l'établissement d'accueil A envoyer impérativement à la Région dès votre DEPART de l'établissement d'accueil (une copie est à transmettre à votre établissement d'envoi) par Fax: ou par mail: boursesdemobilite@regionpacafr ou par courrier: Hôtel de Région Provence-Alpes-Côte d'azur - Service Vie étudiante et Mobilité internationale - 27, place Jules-Guesde MARSEILLE Cedex 20 Nom de l'établissement d'accueil : Pays d'accueil : NOM: PRENOM: Inscrit : (nom de votre établissement d'envoi) a effectué sa période de formation dans notre établissement: du 1 1 au 1 1 Fait à Fait à Le Le Signature de l'étudiant(e) Signature et cachet de l'établissement d'accueil Pour tout renseignement concernant le paiement du solde de votre bourse vous pouvez contacter le Service Vie Etudiante et Mobilité Internationale au de 14H00 à 16H00