Vaccination contre le Zona. Pr C Chidiac UCBL1 Maladies Infectieuses et Tropicales HDN HCL Croix Rousse

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1 Vaccination contre le Zona Pr C Chidiac UCBL1 Maladies Infectieuses et Tropicales HDN HCL Croix Rousse

2 Epidémiologie du zona et des névralgies postzostérienne (NPZ) Incidence du zona similaire dans la plupart des pays d Europe. 2,0 à 4,6/1000 personnes/année. Incidence très faible avant 40 ans, < 2/ à 8/1000 après 50 ans, 10/1000 après 80 ans. Incidence plus élevée chez les femmes, accentuation avec l âge

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4 Épidémiologie du zona et des névralgies post-zostériennes en fonction de l âge Incidence en médecine générale (nombre de nouveaux cas/1000 sujets/an) Zona NPZ >80 Hope-Simpson RE. J R Coll Gen Practice 1975 ; 25 ; Age

5 Fréquence des DPZ en fonction de l âge % % 0-49 ans ans ans 70 ans et + 15% à 3 mois à 12 mois Helgason, BMJ 2000

6 Augmentation de l incidence du zona Augmentation prévisible du nombre absolu de cas de zona Vieillissement des population Augmentation de l incidence chez les personnes très âgées. (Rimland D, Clin Infect Dis Apr 1;50(7):1000-5) L'incidence des rechutes : même que celle de la maladie en population générale.

7 Zona ophtalmique Incidence globale : 30/ Incidence après 65 ans : 104/ % des patients avec atteinte ophtalmologique : NPZ Durga S. Ophthalmology 2013; 120:

8 Facteur de risque de zona Âge Ce risque augmente (OR) de 1,2 tous les 5 ans après l âge de 65 ans ( 50% après 80 ans) Sexe augmentation de l incidence chez les femmes Origine ethnique Les sujets a peau noire sont protégés Événements stressants évènement stressant de la vie survenant dans les six mois précédent un zona double le risque par rapport à une population témoin n ayant pas vécu le stress Hérédité Pathologies et immunosuppression VIH l origine ethnique (OR à 0,51 pour les personnes noires), l existence d une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), d une insuffisance rénale, d une maladie inflammatoire intestinale, d un diabète, d une polyarthrite rhumatoïde, d un lupus et plus généralement d'une immunosuppression pour lesquels l OR est estimé à 1,8. Exposition au VZV (virus de la varicelle et du zona) moindre incidence du zona chez les pédiatres les adultes non exposés au virus ne sont pas à risque de faire plus de zona ou de le faire plus précocement, alors que les adultes exposés sont eux protégés du risque Gaillat J, Clin Infect Dis Sep;53(5):

9 Facteurs de risque de névralgie post-zostérienne (NPZ) âge prodromes avant l apparition de l éruption et sa sévérité intensité de la douleur et son caractère neuropathique atteinte ophtalmologique sexe féminin? stress psychologiques maladies associées comme le diabète

10 Vaccination contre le Zona

11 Zostavax AMM européenne en mai Vaccin vivant atténué Produit sur cellules diploïdes humaines (MRC5) À partir de la souche OKA/Merck Dont le titre est d au moins UFP (unité formant plages)

12 ZOSTAVAX Avis du CSHP «réservé» en 2006 Des données complémentaires paraissaient nécessaires avant de proposer une stratégie vaccinale Vaccin congelé non adapté au corps médical Durée de protection non établie Efficacité d un rappel après 70 ans? Absence de corrélation entre l immunité sérique et protection clinique Efficacité des traitements antiviraux suffisants

13 Zostavax en 2013 disponible sous forme réfrigérée. durée de protection mieux connue avec un recul > 7,5 ans. il ne semble pas y avoir d'augmentation de zona à un âge plus avancé. Le document MSD Dec 2011 LTPSsynopsisP Vaccine efficacy for HZ appears to be durable through Year 8 following vaccination. 2. Vaccine efficacy for HZ BOI appears to be durable into Year 10 following vaccination. 3. Vaccine efficacy for PHN appears to be durable through Year 10 following vaccination (note that the number of cases for each year time period is very limited).

14 Zostavax : Efficacité Shingles Prevention Study (étude SPS) Chez les sujets âgés de 60 ans et plus Étude multicentrique, randomisée versus placebo, en double insu, stratifiée sur l'âge (60-69 ans et 70 ans). Deus études pour étudier la persistance à long terme de l'efficacité vaccinale (sous groupe de la SPS) STPS (Short-term Persistence Substudy) LTPS (Long-term Persistence Substudy).

15 Volume 352: June 2, 2005 Number 22 A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults M.N. Oxman, M.D., M.J. Levin, M.D., G.R. Johnson, M.S., K.E. Schmader, M.D., S.E. Straus, M.D., L.D. Gelb, M.D., R.D. Arbeit, M.D., M.S. Simberkoff, M.D., A.A. Gershon, M.D., L.E. Davis, M.D., A. Weinberg, M.D., K.D. Boardman, R.Ph., H.M. Williams, R.N., M.S.N., J. Hongyuan Zhang, Ph.D., P.N. Peduzzi, Ph.D., C.E. Beisel, Ph.D., V.A. Morrison, M.D., J.C. Guatelli, M.D., P.A. Brooks, M.D., C.A. Kauffman, M.D., C.T. Pachucki, M.D., K.M. Neuzil, M.D., M.P.H., R.F. Betts, M.D., P.F. Wright, M.D., M.R. Griffin, M.D., M.P.H., P. Brunell, M.D., N.E. Soto, M.D., A.R. Marques, M.D., S.K. Keay, M.D., Ph.D., R.P. Goodman, M.D., D.J. Cotton, M.D., M.P.H., J.W. Gnann, Jr., M.D., J. Loutit, M.D., M. Holodniy, M.D., W.A. Keitel, M.D., G.E. Crawford, M.D., S.-S. Yeh, M.D., Ph.D., Z. Lobo, M.D., J.F. Toney, M.D., R.N. Greenberg, M.D., P.M. Keller, Ph.D., R. Harbecke, Ph.D., A.R. Hayward, M.D., Ph.D., M.R. Irwin, M.D., T.C. Kyriakides, Ph.D., C.Y. Chan, M.D., I.S.F. Chan, Ph.D., W.W.B. Wang, Ph.D., P.W. Annunziato, M.D., J.L. Silber, M.D., for the Shingles Prevention Study Group

16 Etude multicentrique, en double aveugle, contrôlée, vs placebo Collaboration entre Merck, le Département Américain des Vétérans et le US National Institute of Health Sujets randomisés : vaccin vs placebo Critère principal d efficacité Sévérité de la maladie due au zona Critère secondaire d efficacité Méthodologie Incidence des névralgies post-zostériennes (NPZ) Tous les cas présumés ont été suivis pendant au moins 6 mois Zona confirmé : PCR ± culture ± Comité d Evaluation Clinique Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

17 Population étudiée Sujets éligibles : ATCD de varicelle connus ou résidant aux USA depuis au moins 30 ans Inclusion de sujets 60 ans Stratification par âge : 60 à 69 ans, 70 ans Sujets formés à la reconnaissance des signes et symptômes du zona Obtention du consentement éclairé pour toutes inclusions Critères d exlusion : Sujets immuno-déprimés Sujets dans l incapacité d adhérer au protocole de l étude Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

18 Score SDZ Efficacité sur la gravité de la maladie (MITT) 8 Placebo Vaccin 6 5,68 p< 0,001 VE SDZ = 61,1%* 4 2 2,21 (IC 95% : 51,1 69,1%) 0 * p versus placebo Médiane de la période de suivi : 3,12 ans Score SDZ = Incidence x sévérité x durée de la douleur associée au zona Efficacité comparable si les résultats sont stratifiés selon l âge ou le sexe Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

19 Incidence des NPZ / 1000sujets-année Efficacité sur l incidence des NPZ (MITT) 1.5 Placebo Vaccin 1 1,38 p< 0,001 VE NPZ = 66,5%* 0.5 0,46 (IC : 47,5 79,2%) 0 * p 0,001 versus placebo Incidence des NPZ : 27 dans le groupe vacciné vs 80 dans le groupe placebo Efficacité comparable si les résultats sont stratifiés selon l âge ou le sexe Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

20 Incidence du zona / 1000 sujets-année Efficacité sur l incidence du zona (MITT) Placebo 15 Vaccin 11,12 p< 0,001 VE HZ = 51,3%* 10 5,42 (IC 95% : 44,2 57,6%) 5 0 * p 0,001 versus placebo Efficacité chez les sujets de 60 à 69 ans : 64 % Efficacité chez les sujets > 70 ans : 38% p 0,001 Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

21 Efficacité du vaccin sur l incidence cumulée des NPZ (A) et du zona (B) (MITT) p < 0,001 p < 0,001 Incidence cumulée (exprimée en % de sujets à risque) = probabilité de développer la maladie à partir de 30 jours après la vaccination et pendant toute la durée du suivi. Oxman MN et al. N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22):

22 SPS Médiane de 3,12 années de surveillance du zona. Au total, 957 cas confirmés de zona (315 dans le groupe Vaccin et 642 dans le groupe Placebo) et 107 cas de névralgies post zostériennes (27 parmi les sujets vaccinés et 80 parmi les sujets ayant reçu le placebo) ont été inclus dans l analyse d efficacité. L utilisation du vaccin zona a réduit l impact du BOI du au zona de 61,1 % (p < 0,001), réduit l incidence des NPZ de 66,5 % (p < 0,001) l incidence du zona de 51,3 % (p < 0,001).

23 NPZ Zona

24 STPS STPS a inclus sujets préalablement vaccinés par Zostavax et sujets ayant préalablement reçu un placebo au cours de la SPS. L'âge moyen lors de l'inclusion dans la STPS était de 73,3 ans. médiane de suivi dans la STPS était d'environ 1,2 an données recueillies 4 à 7 ans après la vaccination

25 LTPS LTPS a évalué la durée de protection contre le zona, les DPZ et la sévérité du zona (score SDZ) chez un total de sujets préalablement vaccinés par Zostavax dans le cadre de la SPS. L'âge moyen lors de l'inclusion dans la LTPS était de 74,5 ans. Un contrôle placebo concomitant n'était plus disponible dans la LTPS La médiane de suivi au cours de la LTPS était d'environ 3,9 ans données recueillies entre 7 et 10 ans de suivi après la vaccination

26 L Efficacité vaccinale diminue avec le temps mais persiste près de 10 ans Etude (Médiane de suivi) N vaccinés Age moyen dans l entrée dans l étude SDZ % (IC95%) Incidence du zona % (IC95%) DPZ % (IC95%) SPS Zostavax : Placebo : ,4 ans 61 % (51 ; 69) 51% (44 ; 58) 67% (48 ; 79) STPS (1,2 an) Zostavax: 7320 Placebo: ,3 ans 50 % (14; 71) 40 % (18; 56) 60 % (-10; 87) LTPS (3,9 ans) Zostavax : ,5 ans 37% (27; 46) 21% (11; 30) 35% (9; 56) SPS: Shingles Prevention Study STPS: Short-term Persistence Substudy LTPS : Long-term Persistence Substudy SDZ : Score de sévérité des douleurs associées au zona DPZ : Incidence des douleurs post zostériennes Effet sur NPZ malgré Zona

27 *IC= intervalle de confiance à 95% Classes d âge Réduction en % de l incidence du zona (IC* 95%) Réduction en % du «poids de la douleur» (IC* 95%) Réduction en % de l incidence des DPZ (IC* 95%) Données de l étude pivot SPS (environ 3 ans de suivi) Tous les patients 51,3 (44,2-55,6) 61,1 (51,1-69,1) 66,5 (47,5-79,2) ans 63,9 (55,5-70,9) 65,5 (51,5-75,5) 65,7 (20,4-86,7) 70 ans et plus 37,6 (25,0-48,1) 55,4 (39,9-66,9) 66,8 (43,3-81,3) Données de l étude LTPS (après 10 ans de suivi) ans 20,2 (6,7-32,2) 32,5 (16,6-45,4) 17,1 (-31,0-50,9) 70 ans et plus 22,4 (60-36,6) 42,5 (27,5-54,4) 49,7 (15,6-72,5) Effet sur NPZ malgré Zona

28 Efficacité chez l adulte de ans Etude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contre placebo, dans lequel sujets âgés de 50 à 59 ans ont été randomisés pour recevoir une dose unique de Zostavax (n=11 211) ou de placebo (n=11 228) suivis pour la survenue d'un zona pendant une période médiane de 1,3 ans (intervalle de 0 à 2 ans). Zostavax a significativement réduit l'incidence du zona comparativement au placebo (30 vs. 99 cas, p<0,001). L'efficacité protectrice de ZOSTAVAX a été de 69,8 % (IC à 95% : 54,1 ; 80,6). Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW, et al. Efficacy, Safety, and Tolerability of Herpes Zoster Vaccine in Persons Aged Years. Clin Infect Dis 2012; 54:

29 Profil de sécurité d emploi du vaccin Zostavax Données de tolérance de "SPS " Réactions au site d injection bénignes et transitoires à type d érythème (35,8 %), douleur (34,5 %) et gonflement (26,2 %). Manifestation systémique: 6,3 % des cas (prédominance de céphalées, fièvre ). 13,6 millions de doses vendues durant 6.5 ans de commercialisation dans le monde n a pas révélé de risque potentiel concernant l innocuité avec un taux de notifications de l ordre de 85 cas/ doses vaccinales et de 5,2 cas graves/ (Eruption de type zona, douleur, rash et fièvre).

30 Contre-indication, précautions d emploi Le vaccin est contre-indiqué en cas d immunodépression avérée (VIH,lymphomes,leucemies,immunodépression ) ou de traitement immunosuppresseur en cours. Tuberculose non traitée, femme enceinte, allergies aux composants du vaccin (incluant néomycine, gélatine) Le vaccin peut être administré concomitamment avec d autres vaccins vivants. Des doses d entretien de corticoïdes, de methotrexate (<0.4 mg/kg/sem), azathioprine (<3.0 mg/kg/j), ou 6 mercaptopurine (<1.5 mg/kg/j), ne sont pas une contre-indication à la vaccination.

31 Conclusion Efficacité : réduction significative de l intensité des NPZ (61,1%), de leur incidence (66,5%) et de l incidence du zona (51,3%). Profil de sécurité d emploi de ce vaccin satisfaisant. Compte tenu du poids de la maladie et d une meilleure efficacité de vaccination chez les sujets plus jeunes, le choix serait de vacciner dès 65 ans. Soit les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un rattrapage limité à une année pour les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus selon l AMM du vaccin Schéma vaccinal à une dose Contre indication chez les immunodéprimés. La nécessité d'une dose de rappel n'est pas connue.