6 ème Rencontre Régionale d actualités SÉNOLOGIQUE

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1 6 ème Rencontre Régionale d actualités SÉNOLOGIQUE Niort, le 20 mars 2014

2 8 ème Rencontre Régionale d actualités SÉNOLOGIQUE Actualités en RADIOTHERAPIE Laurianne COLSON (Poitiers)

3 La radiothérapie postopératoire chez les patientes à bas risques PRIME II Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

4 PRIME II - Rationnel La radiothérapie postopératoire après chirurgie conservatrice pour les cancers invasifs est un standard quels que soient les facteurs de risque dont l âge Plus de 50% des cancers du sein sont diagnostiqués après 65 ans L impact de la radiothérapie post opératoire est modéré dans la population particulière des petites tumeurs RH+ après 65 ans Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01 Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

5 PRIME II - Objectif de l étude Évaluer l impact de l absence de radiothérapie de l ensemble de la glande mammaire après chirurgie conservatrice et hormonothérapie adjuvante chez les patientes âgées de plus de 65 ans avec cancer de bas risque. Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

6 Age 65 ans PRIME II - Critères d inclusion Cancer unilatéral invasif histologiquement prouvé Taille pathologique 3cm Chirurgie conservatrice Marge de résection 1mm RE + ou RP+ pn0 Hormonothérapie adjuvante (incluant un traitement néo-adjuvant) Consentement éclairé Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

7 PRIME II - Critères d exclusion Age < 65 ans Grade III avec emboles lymphatiques ou vasculaires Antécédent de CIS ou invasif sur l un des deux seins Antécédent de cancer dans les 5 dernières années Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

8 PRIME II - Calcul du nombre de patients nécessaire Le calcul a été fait sur un risque de 2% de récidive locale à 5 ans après radiothérapie, versus 5% sans radiothérapie Soit 1300 patientes nécessaires Le suivi médian est de 5 ans Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

9 PRIME II - Design 1326 RT de l ensemble du sein* n=658 Pas de RT n=668 * 40-50Gy en fractions Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

10 Population Age Moyen (sd) Taille tumorale N (%) Grade N (%) LVI N (%) Traitement hormonal préopératoire N (%) Pas de radiothérapie (n=668) Radiothérapie (n=658) (4.96) (4.74) 0-10mm 258 (38.6%) 265 (40.3%) mm 326 (48.8%) 319 (48.5%) mm 84 (12.6%) 74 (11.2%) (40.9%) 292 (44.4%) (55.6%) 352 (54.6%) 3 23 (3.5%) 13 (2.0%) No 631 (95.2%) 628 (95.9%) Yes 32 (4.8%) 27 (4.1%) No 608 (90.9%) 598 (91.7%) Yes 60 (9.1%) 54 (8.3%) Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

11 PRIME II - Contrôle local Incidence cumulative des récidives Sans RT (n=668) RT (n=658) Récidive locale Total 32 Taux actuariel à 5 ans % 6 1.3% P=0.002 Sans RT RT Temps (années) 5 Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

12 PRIME II - Multivariate LR Variable T size (ref 0-10mm) HR (95% CI) mm 0.53 (0.23,1.22) mm 1.17 (0.43, 3.20) Margins (ref >5mm) <1mm 1.99 (0.25, 16.04) 1-5mm 0.89 (0.40, 1.98) Re-excision 1.05 (0.38, 2.89) Radiotherapy (ref Yes) No 5.08 (1.95, 13.24) p- value Variable HR (95% CI) p-value Age (ref 65-69) (0.95, 4.55) Grade (ref G1) 1 G (0.59, 2.90) G (0.89, 13.65) LVI (ref No) 1 Yes 1.28 (0.29, 5.59) ER status (ref High) Low 2.84 (1.21, 6.65) Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

13 PRIME II - Effet de la RT en fonction d expression des RE Récidive locale /N (%) RE* RT - RT + p-value Elevée (7-8) 19/594 (3.2%) 5/602 (0.8%) Faible (2-6) 7/63 (11.1%) 0/54 (0%) Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

14 PRIME II SG 1.0 RT 0.75 Sans RT Survie (%) 0.50 Sans RT (n=668) Survie globale (décès) Taux actuariel à 5 ans % P = 0, RT (n=658) % Total Temps (Années) 5 6 Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

15 PRIME II - Conclusion La RT diminue le taux de récidives locales de 2,8% chez les patientes >65 ans après traitement conservateur pour des tumeurs <3 cm pn0 RH+ La survie globale, à seulement 5 ans, n est pas différente mais le design n a pas été élaboré pour répondre à cette question La RT post opératoire reste pour le moment un standard thérapeutique en association à une HT chez ces patientes. Kunkler IH etal., SABCS 2013, S2-01

16 Place de la radiothérapie mammaire chez les patientes présentant un cancer du sein métastatique au diagnostic

17 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Rationnel 5% des cancers du sein sont M+ au diagnostic. Incidence : 2500 cas/an. Profils : métastases osseuses uniquement, métastases cérébrales d emblée. Distinction de la patiente oligo métastatique potentiellement traitable à visée curative.

18 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Intérêts Théoriques Eviter les complications locales à long terme Lien entre la diminution de la masse tumorale et ralentissement du développement des caractéristiques de chimio ou hormono résistance Site primitif : principal lieu d essaimage métastatique Intérêt démontré sur d autres sites primitifs tels que les cancers coliques ou rénaux Cliniques Bénéfice SG/ SSP Diminution de la symptomatologie locale En néoadjuvant ---> Permet parfois une réponse clinique complète

19 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée principales études S. Khan et al. Surgery 2002 R. le Scodan et al. JCO 2008 C. Bougier et al. RadiotOncol 2009 W. Khodari et al. RadiotOncol 2013

20 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée principales études Place de la chirurgie de la tumeur primitive S. Khan : Survie à 3 ans Chirugie Complète RO Chirurgie R1 Absence de Chirurgie 35 % 26 % 17,3 % Une chirurgie complète diminue de 39 % le risque de décès.

21 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée principales études Place du traitement locorégional notamment de la radiothérapie exclusive Le Scodan et al Groupe A (320) : Traitement locorégional (RTE, Chir, Chir puis RTE) Groupe B (261) : Pas de ttt locorégional

22 Survival curves according to loco regional treatment (LRT) in the entire population. Le Scodan R et al. JCO 2009;27: by American Society of Clinical Oncology

23 Survival curves according to locoregional treatment (LRT) for patients with visceral metastases. Le Scodan R et al. JCO 2009;27: by American Society of Clinical Oncology

24 Survival curves according to loco regional treatment (LRT) for patients with bone metastases alone. Le Scodan R et al. JCO 2009;27: by American Society of Clinical Oncology

25 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée principales études Place de l Irradiation : Pas d étude discriminante concernant la radiothérapie post opératoire versus radiothérapie exclusive. Pas de critères anatomopathologiques et moléculaires actuellement définis afin de déterminer un sous groupe de patientes nécessitant une irradiation post opératoire.

26 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Existe-t-il une sous population pouvant en bénéficier le plus? Discordance entre les études : méta os vs viscérales Bon vs mauvais pronostic Facteurs prédictifs de réponse??

27 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Timing de la RTE Discordance entre les études. D emblée ou en cas de progression après une première ligne de ttt systémique. En concomitant à un ttt systémique? - +/- CT vs + HT ou anti HER-2 En adjuvant après chirurgie? Efficacité de la RTE seule mais peu d essais publiés

28 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Schéma de la RTE Standard : 50 Gy + 16 Gy vs 50 Gy + >16 Gy Intérêt des fortes doses en néo adjuvant avec selon les essais parfois > 25% de RC histologique. 75 Gy sur la tumeur bien toléré, peu de données. Schémas hypofractionnés (essai START) validés en adjuvant. Place de l irradiation ganglionnaire?

29 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Essais prospectifs en cours : TATA memorial : 350 patientes, Chir + RTE vs rien ---> résultats préliminaires : 53 vs 72 patientes, pas de différence en OS. Fédération turque : Chir première puis ttt systémique vs ttt systémique seul. ECOG : 880 patientes, ttt systémique premier puis chir + RTE vs poursuite du ttt systémique.

30 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Conclusion Probable bénéfice en survie d un traitement locorégional chez ces patientes d emblée métastatiques. RTE seule possible mais peu d études publiées. Pas ce consensus sur le timing de la RTE. Association concomitante possible avec la plupart des tt systémiques. Association possible à la chirurgie mais non nécessaire. Schémas d irradiation possibles variables.

31 Irradiation mammaire chez patientes M+ d emblée Discussion Base scientifique fragile et discutable. Données issues d études rétrospectives, nombreux biais. Mise à part les non répondeuses à un traitement systémique nécessité de définir une sous population favorable ou non. Recherche de facteurs prédictifs d intérêt à un ttt locorégional. Nécessité d essais prospectifs.