ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE AUX URGENCES

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1 ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE AUX URGENCES CAMU Bordeaux Jeudi 13 février 2014 Dr Jérôme PILLOT Réanimation Polyvalente Centre hospitalier de la Côte Basque

2 Conflits d intérêts Financement congrès SRLF 2013/2014 (Pfizer, MSD) Quelques restaurants (Pfizer, MSD) Et des croissants!!!! Pas de quoi manquer d impartialité ni d objectivité

3 Antibiothérapie probabiliste de l état septique grave de l adulte, aux urgences GRAVE Antibiothérapie de l état septique grave = URGENCE Lié au terrain: Immunodéprimé, neutropénique, splénectomisé Lié au site infectieux supposé: Méningite, purpura fulminans Lié à la gravité CLINIQUE: sepsis sévère, choc septique

4 Les enjeux Aux urgences Diagnostiquer le sepsis sévère, le choc septique Identifier le site infectieux ± une urgence chirurgicale Ne pas retarder la première dose d antibiotique Antibiothérapie probabiliste adaptée efficace d emblée À éviter!

5 Proposition de réflexion Urgence de l antibiothérapie du sepsis sévère / du choc septique Critères de choix (le moins mauvais) de l antibiothérapie Contextualisation de l infection +++ Combien? Place raisonnable de la bithérapie? Quels antibiotiques? Modalités d administration

6 Urgence de l antibiothérapie

8 De quelles infections parle-t-on? «Communautaires» Épidémiologie infectieuse «spécifique» «Nosocomiales» «Liées au soin» Prérequis indispensable au bon choix antibiotique

9 Anticipation a priori du profil de résistance aux anti-infectieux des germes les plus fréquemment retrouvés Communautaires sensible Nosocomiales BMR Pneumonies bactériennes S.pneumoniae, Legionella, C.pneumoniae, M.pneumoniae, H.influenzae Infections urinaires compliquées E.Coli ++++ Méningites N.meningitidis, S.pneumoniae Infections intra-abdominales Entérobactéries, anaérobies, entérocoque Exposition à d autres germes (P.aeruginosa, SARM, Enterobacteries) Écologie des services +++ Evolution des profils de résistances aux anti-infectieux Expert anti-infectieux Infections et antibiothérapie antérieure < 3 mois Colonisation à germe BMR? Infections cutanées et tissus mou S.pyogenes, S.aureus, anaérobies

10 Notion de pneumonie liée au soin «healthcare» Hospitalisation 2 jours dans les 3 mois précédents Vie en maison de retraite, en long séjour Administration intraveineuse à domicile (antibiotiques, chimiothérapies ) Dialyse dans les 30 jours Soins de plaie dans les 30 jours FDR d infection à germes multirésistants Antibiothérapie large spectre +++

11 Insuffisance des critères HCAP IDSA/ATS 2005 pour la prédiction d infections à germes multirésistants

12 Shindo et al. Etude prospective observationnelle multicentrique Pneumonie 20 ans (healthcare HCAP et communautaire PAC) Profil de résistance des germes (BMR, PAC-R) Antibiothérapie initiale inappropriée Mortalité J30 et hospitalière FDR d infection à germes résistants (PAC-R)

13 Critères présents IDSA/ATS «Nouveaux» critères [OR (95% CI)] Hospitalisation 2 jours dans les 3 mois Immunodépression Antibiothérapie dans les 3 mois Sonde nasogastrique [2,43 (1,18-5)] Non ambulatoire [2,45 (1,40-4,3)] Anti H 2 ou IPP [2,22 (1,39-3,57)]

14 Pouvoir discriminant de la combinaison de ces facteurs Colonne1 Se (%) Spe (%) VPP (%) VPN (%) 2FDR 73,1 73,2 34,1 93,5 3FDR 47,1 90,9 49,6 90 HCAP 68,1 64,4 26,6 91,4 AUC 0,79 Antibio larges spectres

15 Infections liées aux soins «health-care associated» FDR Pneumonie à SARM Dialysé dans les 30 jours Colonisation à SARM connue dans les 90j Insuffisance cardiaque IPP Antibiothérapie dans les 3 mois Hospitalisation 2 jours dans les 3 mois

16 BLSE communautaires? OUI - Région parisienne: 6% de portage digestif de BLSE - 1,6% des infections urinaires femmes non institutionnalisées

17 VOYAGE «Communautaires» Épidémiologie infectieuse «spécifique» «Nosocomiales» «Liées au soin» Diffusion BLSE, Klebsiella sp KPC, Entercoccus sp ERG Infections «du retour»: PALUDISME +++

18 En 2012 (données EARS.net) Klebsielle sp MDR Klebsielle sp Carbapénèmes R+I E.Faecium Vanco R

19 Facteurs de risques d infections à germes résistants Notion de voyage et mesures d isolement éventuelles = PRERECQUIS INDISPENSABLES SYSTEMATIQUES

21 Principes théoriques de la bithérapie Objectif = améliorer le pronostic des patients Élargir le spectre Synergie Emergence de résistance Effet sur le biofilm bactérien Diffusion/pénétration tissulaire Effet antitoxinique / immunomodulateur Résistance et «superinfections» Coût Effets secondaires Toxicité

22 La bithérapie parce que c est grave? β lactamines (spectre «étroit») + FQ ou Macrolide ou Aminoside 29% vs 36,3% mortalité ICU / hospitalière Ventilation mécanique / vasopresseurs Hazard ratio

23 50 études. Exclusion endocardites / méningites / neutropéniques

25 Les trois mots clés Précocité de l antibiothérapie Bi-antibiothérapie ADAPTEE minimiser le risque de «passer à côté» du spectre de sensibilité du germe supposé mais RAISONNEE Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med Dec;31(12): Surviving sepsis campain

26 UN INTERDIT!!! ANTIBIOTHERAPIE DES PATIENTS EN SEPSIS SEVERE OU CHOC SEPTIQUE SANS PRELEVEMENT INFECTIEUX PREALABLE Les prélèvements infectieux: Diagnostic du site infectieux GESTION ULTERIEURE DE L ANTIBIOTHERAPIE DESESCALADE, adaptation dose, diffusion, durée

27 Alors quelle recette???!!! IDSA Antibiothérapie adéquate locale Spilf sfar srlf Recommandations veillissantes.évolutives?! Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves (SFAR 2004, conférence d experts) +++ Méningites: Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l exclusion du nouveau né) (SPILF 2008 consensus) Pneumonies: Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent (SPILF 2006 consensus) Péritonites: Prise en charge des péritonites communautaires (SFAR 2000 consensus)

28 Les péritonites Étude prospective observationnelle multicentrique française 331 patients, 234 péritonites communautaires, 97 nosocomiales 829 agents infectieux analysés Communautaire (%) Nosocomiale (%) p BGN NS E. Coli <0,001 P. Aeruginosa 5 13 <0,01 CGP NS E. Faecalis / faecium 19 / / 8 <0,05 / NS Streptococcus sp <0,01 ANAEROBIES NS Bactéroïdes NS

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30 . Age > 70 ans. APACHE II 15. Dénutrition. Pathologie cardio-vasculaire chronique. Immunodépression, cancer, maladie inflammatoire chronique Biliary

31 Prise en charge des péritonites P. Montravers. Journal des anti-infectieux (2011) 13: CHIRURGIE +++ Pas de prise claire de position sur l antibiothérapie large spectre dans les formes graves des péritonites communautaires Prise en compte de l entérocoque si grave (choc septique), si infection post opératoire ou si antibiothérapie préalable Contexte nosocomial et «healthcare» Pipéracilline/tazobactam ou imipénème + amikacine + vancomycine si risque E. faecium à CMI pénicilline >16mg/L

32 SFAR 2000 = communautaire «pur» +++ et SFAR aminoside + glycopeptide? + aminoside

33 Pneumonie aiguë communautaire grave IDSA 2007: SPILF 2006

34 218 patients intubés. 75% de sepsis sévère / choc septique Documentation microbiologique 47%. Adhésion reco IDSA 45% Editorial Waterer ICM : : +++ macrolides - Toxicité réduite, coût moindre, effet mortalité, effet antitoxinique et immunomodulateur

35 Association β lactamine + macrolide > β lactamine + FQ Bénéfice (6%) non significatif dans le sous groupe d étude avec choc septique

36 Et dans la légionellose?? Pas de supériorité démontrée en termes de pronostic des FQ par rapport aux macrolides Qqes études observationnelles relevant une réponse clinique plus rapide, moins de complications, durée de séjour plus courte avec les FQ quid formes graves? AU TOTAL Pourquoi ne pas utiliser moins cher, moins toxique, moins sélectionnant si ça fait aussi bien PAC et choc = Céfotaxime 1-2gx3/j + Spiramycine 1,5MUI x 3/j ou C3G + levofloxacine

38 Modalités pratiques d administration la bonne association d antibiotiques dans L HEURE qui suit l hypotension administrés CORRECTEMENT et à BONNE DOSE!!! Un peu de pharmacocinétique/pharmacodynamie β lactamines Glycopeptides Aminoglycosides

39 PIC AUC β lactamines: temps dépendant T > 4-8xCMI 100% Aminosides: [C] dépendant PIC > 8-10xCMI Glycopeptides: les deux AUC/CMI x CMI 4 x CMI T > 4-8 x CMI

40 Cible 40% Cible 70% Cible 50% 1g 2g 2g 4g

41 Pleine dose initiale +++, fractionnement de dose +++ Plus de risque de sous dosage initial Monitorage dosage plasmatique. Pas en routine

42 Et les aminosides???. Amikacine 25-30mg/kg, Gentamicine 5-7mg/kg Poids TOTAL sur 30 min puis dosage PIC H+30

43 Peur de l aminoside et de sa toxicité Toxicité rénale connue (durée >5j, [C min ] élevée) Néphrotoxicité multifactorielle (comorbidité, âge, médicaments ) Est-ce que l ajout d un aminoside pour un patient en sepsis sévère/choc septique est source de morbidité rénale supplémentaire significative? Données littérature contradictoires Études très inhomogènes Thèse récente: pas de risque rénal supplémentaire (non publiée) PAS DE CONSENSUS, décision médicale argumentée ne pas s en priver à ce seul motif

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45 CONCLUSION Antibiothérapie retardée > 1heure et/ou inadaptée TUE L utilisation d une poly-antibiothérapie «large spectre» impose des PRELEVEMENTS microbiologiques Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale précoce CONTEXTE: Voyage??? Facteurs de risques de germes résistants β lactamine large spectre + aminoside ou fluoroquinilone ± anti SARM Écologie bactérienne à connaître Recommandations «mises à jour» (épidémiologie des germes et résistances) Risque de sous dosage initial +++ Référents anti-infectieux +++