Nouvelles modalités de l oxygénothérapie: Intérêt du haut débit

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1 Nouvelles modalités de l oxygénothérapie: Intérêt du haut débit Jean-Damien RICARD Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Hôpital Louis Mourier, Service de Réanimation Médicale, Colombes INSERM U722, Université Paris Diderot Paris 7 PRES Sorbonne Paris Cité St-Malo, 13 Octobre

2 Conflits d intérêt Société Le Renard, matériels de pêche et d accastillage EISAI Covidien Pfizer 2

3 Les objectifs de ce matin Expliquer le fonctionnement de l oxygénothérapie à haut débit et ses avantages physiopathologiques. Montrer l intégration de ce dispositif dans la vie quotidienne d un service de réanimation. Discuter les données de la littérature. 3

4 Optiflow Notre première rencontre avec les lunettes de l espace (E. L Her, Brest)

5 Mme T Femme de 37ans Consulte pour asthénie++ Admise en USC pour anémie à 5,3g/dL et hypoxémie: Air ambiant ph: 7,48 PaO 2 : 51 mmhg PaCO 2 : 31 mmhg HbO 2 : 81% Sous 12L/min d O 2 ph: 7,41 PaO 2 : 72 mmhg PaCO 2 : 36 mmhg HbO 2 : 91% Transfusion et dégradation respiratoire.évoquant un TRALI

6 Radiographies de thorax

7 Évolution

8 Mise en route de l Optiflow

9 Évolution sous Optiflow

10 Limites de l oxygénothérapie conventionnelle FiO 2 très variable et non maîtrisée Dilution de l oxygène Peu ou pas d humidification Débit très limité avec lunettes et canules nasales Débit supérieur avec le masque à haute concentration mais problème de tolérance++ 10

11 Limites de l oxygénothérapie conventionnelle FiO 2 limitée, inconnue, variable.

12 Comment ça marche? Optiflow THF Tracheal High Flow Optiflow NHF Nasal High Flow 12

13 Comment ça marche? Mélangeur haut débit : 900IX182AL Tubulure O2 : BC400-10, ou standard Adaptateur : 900MR961 ou 900MR161 Filtre : RT019 Branche inspiratoire chauffée Interface Optiflow : RT050 RT051 RT052 Chambre MR290 13

14 Installation 14

15 Optiflow: oxygène, humidité, chaleur à haut débit Lavage de l espace mort nasopharyngé Prévention de l augmentation de la résistance inspiratoire Meilleur matching du débit inspiratoire oxygéné FiO 2 plus élevée Effet PEP modéré Réduction du travail respiratoire 15

16 Meilleur matching du débit inspiratoire oxygéné Lunettes nasales Optiflow 16

17 Effet PEP 17 Parke R et al, BJA, 2009

18

19 Utilisation de l Optiflow sur 11 mois Près d un tiers des patients nécessitant un «support ventilatoire» ou une oxygénothérapie au moins égale au masque à haute concentration sont traités avec l Optiflow. 19

20 Utilisation d Optiflow en réanimation Pre-oxygenation n=28 Patients with HFNC, n=86 HFNC as first line support N=55 NIV intolerance n=3 Associated with NIV n=4 Post-extubation Or palliative success failure HFNC alone n=28 NIV n=1 Secondary intubation n=26 Post-extubation n=6 Palliative n=7

21 Évaluation de l Optiflow en réanimation 21

22 Étude observationnelle préliminaire de 20 patients Sztrymf et al, J Crit Care, 2011, in press

23 Sztrymf et al, J Crit Care, 2011, in press

24 Étude pilote de l Optiflow à Louis Mourier Patients: - Critère d inclusion: patients avec détresse respiratoire persistante malgré l oxygénothérapie au masque à haute concentration. - Critère d exclusion : patients nécessitant l intubation immédiate. Mise en place de l Optiflow : FiO 2 = 100%; débit = 50 l/min

25 Nombre d admission en réa pendant l étude n = 304 Patients exclus: Patients déjà sous ventilation mécanique: n=86 Patients screenés n=218 Absence de détresse respiratoire: n=93 Défaillance neurologique: n=21 Recours immédiat à la ventilation: n=21 Détresse respiratoire hypercapnique: n=31 Données exhaustives manquantes: n=14 Patients inclus n = Sztrymf B, et al, ESICM 2010

26 Population age (ans) 54.2±15.4 sex e (f/m) 18/20 comorbidités cancer n=5 Infection VIH n=8 Autre immunosuppression n=4 Insuffisance respiratoire chronique n=6 diabète n=3 IGS II 39±10 Étiologie de la détresse respiratoire aiguë Insufffisance cardiaque chronique n=2 Pneumonie communautaire n=15 Infection grippe H1N1 n=5 Embolie pulmonaire n=2 Pneumocystose n=2 Œdème pulmonaire cardiogénique n=5 Atélectasie post-opératoire n=2 Autoextubation avec détresse respiratoire n=1 Pneumonie d inhalation n=2 Intoxication carbamates n=1 Pancréatite n=1 Bronchiectasie surinfectée n=1 26 Pneumonie interstitielle liée à la Gemcitabine n=1

27

28 Résultats 28 Sztrymf B et al, ICM 2011

29 Evolution Durée d utilisation = 2,8 jours (maximum 7 days) Utilisation secondaire de VNI = 4 Intubation secondaire = 9 Taux de succès = 66% Pneumonie nosocomiale sous Optiflow = 0 Arrêt prématuré de l Optiflow pour intolérance = 0 29

30 Qu auraient fait les cliniciens en l absence d Optiflow? 30 Sztrymf B, et al, ICM 2011

31 Échec de l Optiflow Taux d échec (éviter l intubation): 9/38 = 23,6% Taux d échec (éviter la ventilation): 13/38 = 34,2% Intubation en médiane: 4h après le début de l optiflow (min max [1 48h]). 31 Sztrymf B, et al, ICM 2011

32 Peut-on prévoir l échec? Comparaison des paramètres cliniques biologiques entre ceux nécessitant l intubation et ceux ne la nécessitant pas. 32 Sztrymf B, et al, ICM 2011

33 Peut-on prévoir l échec? Oui, attention à la fréquence respiratoire Non intubés Secondairement intubés 33 Sztrymf B, et al, ICM 2011

34 Peut-on prévoir l échec? Oui, attention à la fréquence respiratoire Sztrymf B, et al, ICM 2011

35 Peut-on prévoir l échec? Oui, attention au balancement thoraco-abdominal Secondairement intubés Non intubés 35 Sztrymf B, et al, ICM 2011

36 Peut-on prévoir l échec? Absence de correction de l hypoxémie 36 Sztrymf B, et al, Intensive Care Med 2011

37 Conclusion de nos résultats L oxygénothérapie à haut débit entraîne une amélioration des paramètres ventilatoires cliniques et biologiques de patients en détresse respiratoire hypoxémique La persistance de signes de détresse respiratoire et d hypoxémie après 45min est associée avec la nécessité de recourir à la ventilation mécanique invasive. L oxygénothérapie à haut débit devrait faire partie du traitement de première intention des détresses respiratoires aiguës. 37

38 D autres données En Espagne, Roca O et al, High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure Respir Care 2010 : - 20 patients avec détresse respiratoire aiguë - critères d inclusion comparables - comparaison de 2 périodes: - 30 min MHC & 30 min avec Optiflow - évaluation basée sur: paramètres cliniques, score de dyspnée, sécheresse de la bouche, et confort global du dispositif, gaz du sang artériel. 38

39 Réduction de la fréquence respiratoire Roca O et al, Respir Care,

40 Amélioration du confort du patient Roca O et al, Respir Care,

41 Amélioration des gaz du sang Roca O et al, Respir Care,

42 Pas de limite à la durée d utilisation de l Optiflow 42

43 Optiflow ailleurs qu en réanimation? Aux urgences++ In revision

44 Indications potentielles Détresse respiratoire aiguë non hypercapnique - pneumonie du sujet jeune++++ (infectieuse, interstitielle, œdème lésionnel) - OAP cardiogénique (effet PEP) - embolie pulmonaire Intoxication au CO Pré-oxygénation avant intubation Oxygénation per-intubation Oxygénothérapie per-procédure: ETO, endoscopie digestive, fibroscopie bronchique ± LBA En post-extubation Oxygénothérapie «palliative» 44

45 En pratique Tout service de réanimation devrait en être équipé (LMR=5 appareils); possibilité d utiliser un ventilateur à la place du mélangeur (Evita XL) Commencer avec FiO 2 élevée (100%) et débit élevé: L/min; afin de soulager le plus rapidement la détresse respiratoire du patient Surveillance rapprochée, et détection rapide des signes d amélioration (FR+++++) Pas de limite à la durée de l utilisation (plusieurs jours, voire semaine) «Pont» entre prise en charge SAU et Réanimation ou USC 45

46 En conclusion Technique TRES intéressante, tant d un point de vue physiopathologique que pratique Déjà des résultats positifs Nécessité d une confirmation au cours d une étude randomisée contrôlée : étude FLORALI (JP Frat (Poitiers) REVA SRLF) Mais ne pas attendre pour l utiliser, l essayer c est l adopter 46

47 Comment ça marche?

48 Évolution

49 ICU admissions over 11 month, n=554 5 planned admissions for CVC insertion (patients from other medical wards) Patients with at least one organ failure n=549 Intubated prior ICU admission, n=165 No ventilatory support, no supplemental oxygen, n=38 Patients with ventilatory support or supplemental oxygen n = 346 Intubated in the ICU n=121 NIV n=72 HFNC n=86* Facemask O 2 only n=38 Nasal O 2 only n=73 * Including pre-intubation, pre-oxygenation, and post-extubation use of HFNC

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