Renseignements personnels Date : Prénom et nom du parent ou du tuteur :

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1 Questionnaire à compléter avant de rencontrer votre nutritionniste afin de maximiser le temps passé en consultation (planifiez environ 20 à 30 minutes) enseignements personnels Date : _ Prénom et nom du parent ou du tuteur : dresse : _ Ville : Code postal : Courriel : _ Tél. (maison) : Tél. (travail) : J autorise la (le) nutritionniste à rédiger un rapport nutritionnel au médecin de l enfant. oui non ignature : enseignements de l enfant Prénom : Nom : Date de naissance : _ Âge : Origine ethnique : Nom de son médecin traitant : Dr Clinique médicale : dresse : Ville : Code postal : Tél. : Contexte de la consultation éférée par : aison de votre consultation : ttentes face à la rencontre : ur 10, quel est votre niveau de motivation? /10 niveau de motivation de l'enfant? /10 ur 10, quel est votre niveau de confiance que cela va fonctionner? /10 l'enfant? /10 vez-vous déjà consulté une (un) nutritionniste? oui non i oui, raison(s) : Quand? vez-vous une assurance qui rembourse les frais d une consultation avec nutritionniste? oui non Je ne sais pas Données et histoire médicale Est-ce que l enfant a des allergies alimentaires? oui non i oui, à quoi? Est-ce que l enfant a des intolérances alimentaires? oui non i oui, à quoi? Quels sont les problèmes de santé antérieurs (médicaux et chirurgicaux) de l enfant? Quels sont les problèmes de santé actuels (médicaux et chirurgicaux) de l enfant? Est-ce que les membres de sa famille ont des problèmes de santé? non oui (précisez) Est-ce que la mère ou le père de l enfant a des allergies alimentaires? i oui, qui? aquelle ou lesquelles? Y a-t-il d autres membres de sa famille qui ont des allergies alimentaires? i oui, qui? _ aquelle ou lesquelles? on appétit est : faible moyen bon grand Constipation : oui non Diarrhées : oui non es selles sont : liquides en morceaux formées dures avec sang noires -t-elle/il des brûlements d estomac? oui non -t-elle/il des reflux gastriques? oui non -t-elle/il des nausées/vomissements? oui non -t-elle/il des problèmes de peau? oui non Valeurs sanguines normales? oui non Ne sais pas i vous avez des résultats, svp les apporter à la rencontre. Médicaments prescrits/non prescrits, produits de santé naturels, suppléments de vitamines et minéraux Dose aison Page 1 de 5

2 Habitudes de vie Quelles activités physiques pratique-t-elle/il? _ Combien d heures d activités physiques fait-elle/il par semaine? h À quelle fréquence sont-elles pratiquées? 5 fois/sem 3 fois/sem 1 fois/sem moins d une fois/sem Depuis combien de temps? Combien de temps visionne-t-elle/il la télévision et s adonne-t-elle/il à des loisirs informatiques par jour? Combien d heures dort-elle/il par jour? h Comment est son sommeil? bon moyen difficile Données anthropométriques NE P COMPTE : Votre nutritionniste prendra ces valeurs dans son bureau. Grandeur : pieds pouces ou m cm Poids actuel : lb kg MC : volution du poids et de la taille de l enfant Quel est le poids habituel de l enfant? lb ou kg Je ne sais pas Combien de fois se pèse-t-elle/il par jour?, par semaine?, par mois?, par année? jamais nscrivez ici les changements qu il y a eus concernant le poids et la taille de l enfant au cours des mois/années passées. i vous avez un carnet de santé vous pouvez retranscrire les données. Merci! Date Âge Poids Taille Histoire de diètes Est-ce qu un professionnel de la santé a prescrit un régime alimentaire à l enfant (Ex. régime riche en énergie)? oui non i oui, lequel? uparavant, a-t-elle/il suivi des régimes? oui non i oui, le(s)quel(s)? ctuellement, suit-elle/il un régime? oui non i oui, le(s)quel(s)? Êtes-vous préoccupé(e) par le poids de votre enfant? non un peu beaucoup Est-ce que l'enfant est préoccupé par son poids? non un peu beaucoup Est-il/elle victime de moqueries par ses pairs à l égard de son poids? oui non Est-ce que vous souhaiteriez pouvoir contrôler ce que l'enfant mange? oui non Cadre psychosocial et environnemental Nombre de personnes à la maison : Âge(s) : Famille reconstituée oui non Quel est le niveau de scolarité de l enfant? Quelle est votre occupation? Quel est votre horaire de travail (s il y a lieu)? Jour oir Nuit Variable Qui est-ce qui prend soin de l enfant en général? Qui est-ce qui fait les achats alimentaires? vez-vous des contraintes budgétaires pour vos achats alimentaires? oui non Qui est-ce qui prépare les repas? Page 2 de 5

3 Qui est-ce qui prépare les lunchs (s il y a lieu)? Y a-t-il croyances ou coutumes alimentaires dans sa famille? non oui i oui, précisez Y a-t-il eu des changements à l alimentation de l enfant au cours de la dernière année? oui non i oui, le(s)quel(s)? Comportements et habitudes alimentaires Est-ce que son horaire de repas est régulier? jamais rarement parfois souvent Quel(s) repas saute-t-elle/il régulièrement? aucun déjeuner diner souper À quel moment prend-elle/il des collations? jamais am pm soirée Temps pris au repas : déjeuner minutes, dîner : minutes, souper : minutes elon vous, mange-t-elle/il : rapidement normalement lentement? Est-ce qu elle/il demande une deuxième assiette? oui non de temps en temps Périodes où elle/il mange davantage : Matin dîner après-midi souper soir Combien de repas par semaine sont pris en famille? es aliments qu elle/il aime manger le plus : le moins :_ Endroits où elle/il mange habituellement : cuisine/salle à manger salon utre, spécifiez : ctivités faites durant le repas : tv ordi parler autres : ignaux de faim et de satiété ignaux de faim ressentie : oui non de temps en temps espectés : oui non de temps en temps Par quoi reconnait-elle/il la faim? ignaux de satiété ressentis : oui non de temps en temps espectés : oui non de temps en temps Par quoi reconnait-telle/il qu'elle/il a assez mangé et comment se sent-elle/il? ui arrive-t-elle/il de se sentir trop pleine après avoir mangé? jamais rarement occasionnellement souvent ui arrive-t-elle/il de ne pas assez manger et d avoir encore faim après le repas? jamais rarement occasionnellement souvent ieux de la prise des repas Nombre de repas par semaine consommés : à la maison à la garderie à l école lunch au restaurant Combien de fois par semaine mange-t-elle/il des aliments de restauration rapide? Dans quel type de restaurants mange-t-elle/il le plus souvent? À quel moment de la journée va-t-elle/il habituellement au restaurant? déjeuner dîner souper Combien de repas prêts à manger commerciaux consomme-t-elle/il? repas par jour ou par semaine ou par mois Questionnaire de fréquence alimentaire iquides Combien de verres d eau boit-elle/il par jour? Combien de boissons aux fruits boit-elle/il par semaine? (1 portion étant 1 tasse (250 ml) environ) : Combien de boissons gazeuses boit-elle/il par semaine? (1 portion étant 1 tasse (250 ml) environ) : ordinaire(s) diète(s) ucres, gras, sel Combien consomme-t-elle/il par semaine de : gâteau(x) barre(s) de chocolat muffin(s) morceau(x) de tarte biscuit(s)? Combien d aliments frits consomme-t-elle/il par semaine? portion(s) de frites portion(s) d aliments panés croustilles Combien de mets en croûtes (quiche, tourtière, pâté au poulet) consomme-t-elle/il par semaine? Utilisez-vous du gras à la cuisson? non oui i oui, précisez le gras utilisé : alez-vous les aliments à la table? pas peu moyen beaucoup alez-vous les aliments à la cuisson? pas peu moyen beaucoup Page 3 de 5

4 nscrivez ce que l enfant mange durant une journée habituelle : Déjeuner Heure: Collation M Heure:_ Diner Heure: Collation PM Heure: ouper Heure: Collation en soirée Heure: Consommation la nuit Heure: Page 4 de 5

5 Habitudes alimentaires (Fréquences de consommation) liments consommés (exemples de portions) Nombre de portions consommées Cochez un choix pécifications V N D E G C E F U T T G ut res Viandes rouges (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois bats (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Poisson (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois ortes : Volaille (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Charcuteries (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois ortes : Jambon (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois égumineuses (60 ml à 80 ml/¼ tasse à 1/3 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Fruits de mer (45 à 60 ml/3 c. à table à 1/4 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Œuf (1 œuf) portion(s) par: jour. sem. ou mois Tofu (60 ml à 80 ml/¼ tasse à 1/3 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Noix et graines (30 ml/2 c. à table) portion(s) par: jour. sem. ou mois Beurre d arachides crémeux (15 ml/1 c. à table) portion(s) par: jour. sem. ou mois égumes frais (125ml ) portion(s) par: jour. sem. ou mois égumes en conserve (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois égumes surgelés (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Jus de légumes (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois alade (250 ml/1 tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois éduit en sel : Pain (1/2 tranche) portion(s) par: jour. sem. ou mois _grains entiers Pommes de terre (60 à 125 ml/¼ tasse à ½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois iz cuit (60 à 125 ml/¼ tasse à ½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois _grains entiers Couscous (60 à 125 ml/¼ tasse à ½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois _grains entiers Bulgur (60 à 125 ml/¼ tasse à ½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Pâtes alimentaires (60 à 125 ml/¼ tasse à ½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois _grains entiers Biscottes (1 biscotte) portion(s) par: jour. sem. ou mois _grains entiers Céréales à déjeuner (15 à 30 g) portion(s) par: jour. sem. ou mois Type : Fruit (1 moyen ou 125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Fruits surgelés (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Compote de fruits (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Fruits en conserve (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Jus de fruits (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Fruits séchés (30 ml/2 c. à table) portion(s) par: jour. sem. ou mois ait (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois % gras Boisson de soya (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois % gras Yogourt (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois % gras Fromage (30 g) portion(s) par: jour. sem. ou mois % gras Crème glacée (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois % gras ait glacé (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Yogourt glacé (125 ml/½ tasse) portion(s) par: jour. sem. ou mois Beurre (5 ml/1 c. à thé) portion(s) par: jour. sem. ou mois Margarine (5 ml/1 c. à thé) portion(s) par: jour. sem. ou mois _non hydrogéné Huile (5 ml/1 c. à thé) portion(s) par: jour. sem. ou mois Mayonnaise (5 ml/1 c. à thé) portion(s) par: jour. sem. ou mois légère vocat (1 avocat) portion(s) par: jour. sem. ou mois Merci d avoir pris le temps de bien remplir ce questionnaire. Page 5 de 5