TP Paludisme. Dr Françoise Botterel Anopheles gambiæ WHO-TDR

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1 TP Paludisme Dr Françoise Botterel Anopheles gambiæ WHO-TDR

2 Objectifs ECN 99, 102, 107, 190, 199, 203, 230, 297, 332, 335 Connaître le cycle : chez le vecteur, chez l homme Epidémiologie mondiale Clinique et diagnostic Reconnaître un Plasmodium

3 Introduction Erythropathie fébrile, hémolysante Agent responsable : protozoaire du genre Plasmodium. Transmission par un moustique: l'anophèle femelle

4 Agents du paludisme humain Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Peut tuer

5 Situation dans le monde Population vivant en zone d endémie: 2,3 milliards de personnes (41% population du monde) Cas de paludisme maladie/an: millions (90% en Afrique tropicale) Nombre de décès/an: 1,5 à 2,7 millions

6 Paludisme en Afrique, à Madagascar et en Asie

7 Paludisme en Amérique centrale et du sud

8 Epidémiologie Le cycle

9 Transmission Naturelle par le moustique la nuit contact homme/vecteur proximité d un gîte larvaire congénitale Nosocomiale transfusionnelle par greffe par seringue

10 Cycle sexué: anophèle MOUSTIQUE sporozoïtes HOMME gamétocytes mérozoïtes trophozoïtes Cycle asexué hépatique Corps bleu schizontes Cycle asexué sanguin

11 Physiopathologie Accès simple symptomatologie liée à la schizogonie érythrocytaire. fièvre : libération d'un pigment pyrogène au cours de la lyse des hématies parasitées. primo-invasion, éclatement des hématies, asynchrone, entraîne une fièvre en plateau. Anémie hémolytique: lyse des hématies parasitées et destruction prématurée des hématies.. Thrombopénie : séquestration splénique des plaquettes. Neuropaludisme séquestration intra capillaire des érythrocytes infectés avec adhérence des érythrocytes à différents récepteurs de surface des endothéliums => hypoxie cérébrale.

12 Facies épidémiologiques EAU Paludisme stable: transmission permanente avec ou sans recrudescence saisonnière Prémunition forte Paludisme instable : transmission occasionnelle Prémunition inexistante

13 L anophèle Moustique = insecte corps divisé en 3 parties (tête, thorax, abdomen). 3 paires de pattes et une paire d antennes. C est donc un insecte adulte. 2 ailes (diptère), antennes filiformes avec 3 articles (nématocère) ailes arrondies à l extrémité distale Cycle du moustique aquatique (larves)

14 Epidémiologie

15 Paludisme d'importation en France métropolitaine : Évolution du nombre de cas déclarés et estimés Nombre de cas de paludisme importés en France : Cas notifiés Cas estimés CNREPIA

16 Paludisme : Provenance géographique des cas notifiés. (N = ; CNRMI, 2000) Afr Est 1% Com-Mdg 11% Afr Aust Asie-Pacif 2% AmLat -Crb 3% Afr Centre 23% Afr Ouest 60% CNRMI, 2002

17 Paludisme : Répartition par espèces plasmodiales. (N = ; CNRMI, 2000) P falciparum 81,2 % P vivax 5,0 % P ovale 7,8 % P malariae 1,4 % Plasm spp. 2,5 % Infections mixtes 2,0 % CNRMI, 2002

18 Délais diagnostiques en jours pour P falciparum (3 183 cas soit 99,97 % ; CNRMI, 2000) Nombre de cas % cumulé de cas J 28 : 88,6% J 56 : 97,7% Délais en Jours 0 CNRMI, 2002

19 Paludisme : Typologie des voyageurs. (N = ; CNRMI, 2000) Militaires & Coopérants 8 % Navigants & Marins 1 % Résidents 7 % Immigrants 13 % Affaires 9 % Tourisme & Famille 62 % CNRMI, 2002

20 Utilisation (en %) des protections personnelles anti-vectorielles. (N = ; CNRMI, 2000) Aucune 82,1 Moustiquaires simples 10,8 Moustiquaires imprégnées 2,2 Répulsifs ou insecticides 2,4 Plusieurs méthodes 2,5 CNRMI, 2002

21 Conduites chimioprophylactiques. (N = cas ; CNRMI, 2000) Aucune prise 48% Allégation de prise 44% NSP 8% CNRMI, 2002

22 La Clinique Anopheles balabacensis WHO-TDR

23 Accès palustres simples Accès de primo-invasion Incubation : 7 à 21 jours, Fièvre : continue ou irrégulière, jamais périodique, pouls en rapport Céphalées, myalgies, arthralgies Troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, ±vomissements, ±diarrhées Splénomégalie absente au début, ± hépatomégalie (enfant) Subictère conjonctival parfois

24 Τ Relation cycle-manifestations cliniques 37 c primoinfestation 8 20 J/an Cliniquement muette OMS

25 Evolution : si P. falciparum : risque d accès pernicieux immédiat, mais pas de rechute > à 2 mois après le retour, si autres espèces risque d accès à fièvre périodique ultérieurs pendant 2 à 5 ans. Accès pernicieux/ neuropaludisme à P. falciparum (3-3,5 % des cas) Début brutal (enfants) ou progressif (adultes) Définition : signes neurologiques pouvant aller de l obnubilation au coma associé à un paludisme

26 SIGNES DE GRAVITE D UN PALUDISME A P. FALCIPARUM CHEZ L ADULTE ET L ENFANT (Accès grave ou pernicieux, OMS 2000) chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l examen de sang Valeur pronostique* Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Fréquence* Enfants Adultes Enfants Adultes +? Prostration Trouble de la conscience Convulsions répétées Détresse respiratoire (acidose) Œdème pulmonaire (radiologique) +/ Collapsus circulatoire (choc) Saignement anormal +/ Ictère Hémoglobinurie +/- +

27 SIGNES DE GRAVITE CHEZ L ADULTE ET L ENFANT (Accès grave ou pernicieux) Valeur pronostique* Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Fréquence* Enfants Adultes Enfants Adultes + + Anémie grave Hypoglycémie Acidose Hyperlactatémie /- ++ Hyperparasitémie (> 5%?) Insuffisance rénale *Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux chez les autochtones. (OMS, 2000)

28 Evolution d un paludisme grave, traité Défavorable par surinfection bactérienne, choc, défaillance multiviscérale dans -20 à 30 % des cas en zone tropicale -10 à 15 % des cas en France Favorable : sortie du coma rapide chez l enfant (1-2 jours), plus lente chez l adulte (2-4 jours ou plus) Sans séquelle habituellement chez l adulte 10 % de séquelles neurologiques chez l enfant, dont la moitié régresse en 6 mois

29 Diagnostic en urgence Mise en évidence du parasite ou de ses antigènes Frottis, goutte épaisse négatif Recherche d ag lecture positif 30 min.

30 Frottis sanguin Etalement mince sur une lame séparant tous les éléments : le parasite est vu dans les hématies

31 P. Falciparum formes en bague à chaton dans les hématies formes en bague à chaton dans les hématies Polyparasitisme P. falciparum, accès grave

32 Goutte épaisse quantité plus importante sur une petite surface, les hématies et l hémoglobine sont éliminées par éclatement et lavage

33 Plasmodium en goutte épaisse après coloration au Giemsa

34 Modifications biologiques accompagnatrices de l accès Ne font que confirmer un frottis ou une GE anémie hémolytique (hb basse) hyperbilirubinémie leucocytes d abord augmentés puis diminués thrombopénie créatinine élevée acidose sanguine hypoglycémie atteinte rénale Accès grave altérations hépatiques modestes

35 Place de la recherche d antigène et d anticorps Antigène : complète le frottis en cas de chimioprophylaxie ou chimiothérapie inadéquate reste positif après traitement Anticorps : pas d intérêt pour le diagnostic de l accès

36 Recherche d antigène:

37 Lutte contre le vecteur à l état larvaire : à l état adulte Prévention collective physique chimique biologique

38 Prévention Vaccins anti sporozoïtes anti mérozoïtes SPƒ-66 anti gamétocytes à ADN

39 Prévention individuelle Lutte contre le vecteur, à l état adulte répulsif cutané moustiquaire insecticide port de vêtement long le soir la climatisation ne limite que les agressions L anophèle est un moustique nocturne

40 Prophylaxie et résistance Chimioprophylaxie possible par antimalariques. Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en fonction du profil du patient et de la zone géographique considérée. Depuis la fin des années 60 : apparition de résistance à la chloroquine Résistance : «persistance de la parasitémie malgré un traitement bien conduit ou réapparition de cette parasitémie à l arrêt du traitement» OMS. Concerne P. falciparum et recouvre, en 2003, toute son aire de répartition

41 Diagnostic de l espèce Le diagnostic différentiel des 4 espèces parasites de l homme se fait sur la morphologie du parasite, sur l aspect de l hématie parasitée (taille, présence de granulations, de pigment malarique)

42 Cycle sexué: anophèle sporozoïtes gamétocytes Cycle asexué hépatique mérozoïtes Corps bleu trophozoïtes schizontes Cycle asexué sanguin

43 Elément du cycle : corps bleu multiplication asexuée exoérythrocytaire absence de manifestations cliniques Un hépatocyte sert d hôte la multiplication peut être immédiate (Pf) ou différée

44 Cycle sexué: anophèle sporozoïtes gamétocytes Cycle asexué hépatique mérozoïtes Corps bleu trophozoïtes schizontes Cycle asexué sanguin

45 Trophozoites, schizontes

46 Trophozoïtes Granulations de Schüffner, GR de grande taille, parasitémie faible P.v. Monotonie, parasitémie pouvant être élevée P.f. x100 Le trophozoïte jeune : aspect d une «bague à chaton». Le cytoplasme apparaît sous forme d un anneau bleu (formation d une grosse vacuole blanche). Le noyau rouge est le «chaton» de la bague.

47 Schizontes Pas de schizontes dans le sang périphérique pour P. falciparum (sauf accès pernicieux) P. vivax x 100 Le schizonte mûr contient un nombre fixe de noyaux (fonction de l espèce) qui prennent dans l hématie une disposition circulaire donnant un aspect de «rosace».

48 Cycle sexué: anophèle sporozoïtes gamétocytes Cycle asexué hépatique mérozoïtes Corps bleu trophozoïtes schizontes Cycle asexué sanguin

49 Gamétocytes Les gamétocytes peuvent se voir dans le sang périphérique, quelle que soit l espèce après un certain temps d évolution. x100 Gaméto P.falciparum Gaméto P.vivax

50 Lames du jour Mettre de l huile sur la lame et passer à l objectif x 100. Aller en queue de frottis (éléments séparés). P. falciparum : hématies de taille Nle, petit trophozoïte, pas de granulations de Schüffner dans l hématie parasitée. Pas de schizonte. P. vivax : grosses hématies, large trophozoïte, granulations de Schüffner dans l hématie parasitée. Présence de schizonte.

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