Cas cliniques en infectiologie. Edouard Bingen Antoine Bourrillon

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1 1 Cas cliniques en infectiologie Edouard Bingen Antoine Bourrillon

2 2 Nous proposons Des infections urinaires

3 3 Anne, 11 mois Dyspnée inspiratoire + cornage Fièvre à 38 C Célestène /3 jours Pas d antibiotiques H72 : aucun signe de détresse respiratoire

4 T 39 C ; frissons ; troubles vasomoteurs 4

5 5 Quelle attitude adoptez vous? Pas d antibiotique, pas d examen BU si + ECBU et Antibiotiques ECBU et Antibiotiques Antibiotiques d emblée

6 BU puis ECBU 6

7 7 BU : Leucocytes ++Nitrites + ECBU : leucocytes E. Coli

8 8 Traitement Antibiotique prescrit : Ceftriaxone ambulatoire IV /3 jours

9 9 Persistance de la fièvre + troubles hémodynamiques 3 jours après le début du traitement (J5 de Fièvre.)

10 10 Quels examens proposez vous alors? ECBU de contrôle NFS CRP Echographie Rénale

11 11 NFS : GR H 12,1 g Leucocytes PN : 70 % Lympho 20 : % plaquettes CRP:265mg/l

12 Qu en déduire? 12

13 13 Echec du traitement Antibiotique recommandé(pna) par C 3G inj

14 Antibiogramme du 1er ECBU 14

15 15 Antibiogramme : - Ampicilline : R - Amox + Ac clavulanique : I - Piperacilline + tazo : S Bétalactamines : céphalosporines - Cefixime : R - Cefoxitine : S - Ceftriaxone : R - Imipénem : S

16 16 Aminosides Genta : R Tobra : R Amikacine : S Quinolones Acide Nalidixique : R Norfloxacine : R OFloxacine : R Ciprofloxacine : R

17 ANNE 17

18 18 COMMENT REPERER LES BLSE? 18

19 ANNE 19

20 ANNE 20

21 21 Que faire alors? Je ne change rien J hospitalise le patient pour un traitement par pénème IV Nitrofuradoïne PO AmiKacine IM

22 22 Hospitalisation et Isolement Pénèmes (7 jours)/amiklin (3jours)

23 23 EVOLUTION ECBU stérile en 48 heures Guérison après 7 jours de pénèmes

24 24 Pyélonéphrite aigue à E. COLI producteur d une Bétalactamase à spectre étendu (BLSE)

25 Farah 4 mois 25

26 26 Farah 4 mois 1er bébé Grossesse RAS Née 40SA, PN 2860g Aucun problème médical (ATB=0) Mère (depuis début grossesse) Bébé Fébricule 38 + rhinite (Cs MT) : tt symptomatique 24h après 40 + frissons : urgences, boit moins bien ses biberons, pleure, grognon Mère malade (angine)

27 27 Farah 4 mois Examen aux urgences Poids 5.740Kg, FC 165/min, T 38.9 C, TA 106/35, SaO2 100% Bonne impression neurologique avec une fontanelle normotendue Pas de lésions purpuriques Rhinorrhée claire Tympans normaux Auscultation cardio-pulmonaire normale

28 28 Farah 4 mois BU : + Leuco ++ Nitrites + Traces sang et protides) ECBU : pyurie, à GR/ml, ED+, BGet culture >10 6 E. coli 2 hémocultures prélevées NFS: GB (9111 PNN, plaq) CRP =2 mg/l Rx thorax normale Fonction rénale normale PL Non faite 1 Hémoc + E. coli

29 29 Cefoxitine Amox-AC E.COLI BLSE CTX-M-1, TEM-1 ATB BLSE

30 CMI 30

31 TEST CEFIXIME ET AUGMENTIN 31

32 32 Traitement initial & évolution Gentamicine 5mg/kg/j pour 4 j Relais Augmentin + Céfixime 9j (14j au total), bonne tolérance digestive ECBU à J4 : négatif (direct et culture) ECBU à J6 après arrêt du tt : négatif (direct et culture) par sondage Échographie rénale à J3 normale

33 E. coli & CRG E. coli : CTX-M-1, TEM+ Gènes de virulence Fyu A (-) mét.fer Hémolysine (-) Sfa/foc (-) adhésine Pap C (-) adhésine Aerobactine (+) Pap GIII (-) Cnf1 (-) toxine Pap GII (-) IroN (+) mét.fer Ibea (-) divers Hra (-) Souche peu virulente Relais Bactrim en prophylaxie 33 CRG : RVU IV ou V G

34 34 Juliette 6 ans Aucun antécédent notable. Elle se plaint brutalement au cours du dernier WE de brulures mictionnelles, et de douleurs lombaires La température est à 39 C La mère infirmière lui fait immédiatement une bandelette urinaire (positive pour les leuco +++ et ++ pour les nitrites) et conduit les urines au laboratoire de la clinique ou elle travaille

35 35 Que prescrivez vous comme antibiotique? Ceftriaxone Céfixime Amox-clav Cotrimoxazole

36 36 L ECBU confirme l infection urinaire ( de E. coli et leucocytes) L antibiogramme Ampi R Amox-Clav-R Cefixime et ceftriaxone R Cotrimoxazole R Genta S Ciprofloxacine S Imipénème S

37 37 Que faites vous? Hospitalisation pour traitement par Imipénème Céfixime+Amox-Clav Gentamycine par voie IV lente 30 Ciprofloxacine PO (30 mg/kg/ j en 2 prises/j)

38 38 ATB Juliette E.COLI TEM CLOXA

39 Juliette E.COLI TEM 39

40 40 Juliette E.COLI TEM AMINOSIDES CMI

41 Conclusion 41

42 42 "The CTX-M ß-lactamase pandemic" R. Canton and T.M. Coque Curr Opin Microbiol. Oct

43 43 Proportion OF C3G (R+ I) resistant E. coli isolates in participating countries in à 10%

44 44 7,00 6,00 E.coli : résistance aux C3G Hopital Robert Debré Janvier Décembre 2011 Diagnostic Ecbu 6,2 5,00 4,6 4,5 5,1 4,00 3,4 3,1 3,2 3,2 3,7 3,00 2,6 2,8 2,8 2,00 1,7 2,0 1,00 1,2 1,0 1,0 1,3 1,0 0,4 0,5 0,5 0,3 0,4 0,

45 45 Octobre 2010 à Mars 2012, Etude ACTIV 18 pédiatres/ 668 nourrissons 410 en 2010/ en 2011/2012 moyenne d âge 12.8±5.3 m 4.9% porteurs sains de BLSE (E. coli) en 2010/ % porteurs sains de BLSE (E. coli) en 2011/2012 Facteurs de risque de portage (pour 2010/2011) Céphalosporines dans les 3 mois précédents OR=3.52, 95% CI [1.06; 11.66], p=0.04

46 COPROCULTURE DU 06/10/2012 ENFANT PAS. 3 ANS E.COLI BLSE SALMONELLA SP BLSE

47 47 E.coli BLSE Prévalence de la résistance aux autres antibiotiques Année 2011 N = 358 Prélèvements à visée diagnostique % Gentamicine 38 Tobramycine 42 Amikacine 14 Acide nalidixique 56 Ciprofloxacine 43 Tsu 67

48 48 Que proposer pour le traitement des pyélonéphrites aiguës?

49 49 49

50 Bingen J Clin Microbiol ahead of print on 25 April E. Coli BLSE : Cefixime + Amox-Ac Clav Cefixime MICs (mg/l) ESBL MICs (mg/l) non ESBL MICs MICs RANGE 0, Cefixime + ac. clav MICs MICs RANGE Paramètres PK/PD attendus pour cefixime + Ac.clavulanique sur E. coli BLSE - T>CMI 50 = 66% - mais Cmax/CMI 50 = 4 Une évaluation clinique dans le relais oral des PNA devrait être proposée

51 Combined relay therapy with oral cefixime and clavulanate for febrile urinary tract infection caused by extended- spectrum betalactamase-producing Escherichia coli Madhi F, Bingen E, Biscardi S, Jaby O, Epaud, R, Cohen R. Pediatr Infect dis 2012 in press. 51

52 Et pour les cystites où en est on? 52

53 53

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