Prévention des complications des manœuvres instrumentales à l accouchement. Bernard BAILLEUX 15/05/2008 1
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1 Prévention des complications des manœuvres instrumentales à l accouchement Bernard BAILLEUX 15/05/2008 1
2 11% d extractions instrumentales «Assistance à la naissance d un enfant vivant par les voies naturelles au moyen d un instrument adapté» Forceps Ventouses (vacuum extractor) Spatules de Thierry Augmentation du taux de Césariennes / diminution du taux d extractions instrumentales Bernard BAILLEUX 15/05/2008 2
3 Extractions instrumentales indications FŒTALES: Souffrance fœtale avérée (RCF, PH-lactatémie au scalp) Prématurité et RCIU MATERNELLES: Non obstétricales: pathologies maternelles contre indiquant les efforts expulsifs. Obstétricales: «arrêt de progression de la présentation engagée» (RPC du CNGOF : 30 min. d efforts expulsifs) - de causes fœtales: dystocie de variété et d orientation, macrosomie, - de cause pelvienne: dystocie du détroit moyen - d origine maternelle: épuisement, agitation, efforts expulsifs inefficaces.. - d origine iatrogène: analgésie péridurale et rachi, utérus cicatriciel Bernard BAILLEUX 15/05/2008 3
4 Conditions générales d application des extractions instrumentales: Consentement éclairé de la parturiente Vessie vide Poche des eaux rompue Dilatation complète Tête engagée: TV, diagnostic et niveau d engagement ++ Variété de position connue: TV- coté du dos - écho Degrés de flexion: TV, fontanelles sutures Force de traction limitée aux efforts expulsifs Respect des axes de traction: position parturiente/obstétricien Temps d extraction limité: renoncement Bernard BAILLEUX 15/05/2008 4
5 FORCEPS Bernard BAILLEUX 15/05/2008 5
6 Les types de Forceps A branches croisées: Tarnier, Simpson, Kielland, Pajot A branches parallèles: Démelin 8, Suzor Système de traction associé: - tracteur métallique du Tarnier - lacs du Démelin - absent : Pajot, Kielland.. Bernard BAILLEUX 15/05/2008 6
7 entablure manches tigelles cuillères tracteur Forceps de Tarnier à branches croisées avec tracteur métallique Bernard BAILLEUX 15/05/2008 7
8 Forceps de Suzor à branches parallèles Bernard BAILLEUX 15/05/2008 8
9 Le Forceps est un instrument de: Préhension Traction Rotation Déflexion F sous Péri/rachi, AG, rien? Bernard BAILLEUX 15/05/2008 9
10 Forceps et rotations Les antérieurs: 45 en OP ++ Les postérieurs: 135 en OP ou 45 en OS? - grandes rotations peu recommandées mais - Flexion/rotation au doigt ++ (9/10) - rester en OS mais aggravation de la déflexion - ventouse de flexion/rotation? Les transversales:?? Bernard BAILLEUX 15/05/
11 Cas particuliers Siège et tête dernière Face engagée en mento-pubienne (Césarienne) Bernard BAILLEUX 15/05/
12 L échec de forceps De pose des cuillères De rotation De descente Insister? Jusqu où? Changer d instrument?? Renoncer? disproportion fœto pelvienne? expérience de l opérateur ++ Bernard BAILLEUX 15/05/
13 Forceps: lésions maternelles Complications immédiates: - Plaies vaginales, thrombus, - Plaies vésicales - Plaies cervicales ou utérines - Plaies périnéales, anales et rectales Complications secondaires: - fistules urinaires et digestives - Incontinence - dyspareunie Prévention: Vessie vide Bonne technique de pose Éviter les rotations forcées Dilatation complète Épisiotomie systématique? Examen soigneux et réparation Bernard BAILLEUX 15/05/
14 Forceps complications néo natales Ecchymoses et blessures cutanées Céphalhématome, hématome sous cutané, Paralysie faciale Lésions oculaires Plexus brachial Fracture du crane, embarrure Hémorragies extra ou sous durales, cérébrales Prévention Technique de pose Symétrie des prises Absence de «godillage» et traction constante Respect des axes Limitation des forces Bernard BAILLEUX 15/05/
15 Ventouse obstétricale tricale ou vacuum extractor Bernard BAILLEUX 15/05/
16 Les types de ventouse obstétricale Ventouses métalliques: - à traction et aspiration centrales: ventouse de Malmström à aspiration latérale : Minicup de Drapier, Bird, O Neil Ventouses en plastique: Party Ventouses souples en silicone: Kiwi, Mityvac, etc Système d aspiration: électrique à manomètre ou manuel application sur le scalp fœtal: le «chignon» dépression en 2 temps: 200 mb puis 800 mb maxi Bernard BAILLEUX 15/05/
17 Tuyau central d aspiration et de traction Cupules métalliques Ventouse de Malmström Bernard BAILLEUX 15/05/
18 Ventouse Minicup type Drapier Faure Bernard BAILLEUX 15/05/
19 Ventouses en silicone Mityvac Kiwi Bernard BAILLEUX 15/05/
20 La ventouse est un instrument de: Flexion, amoindrissement ++ Orientation et par conséquence : de rotation sur les RA ++ de descente de dégagement s appuyant sur les connaissances de la mécanique obstétricale. ce n est pas un instrument de traction directe! Bernard BAILLEUX 15/05/
21 Théorie du bras de levier et du plancher pelvien Position de la cupule ++ Le plus près possible de l occiput Axe de traction de départ Axe de flexion Rôle des RA et des efforts expulsifs Bernard BAILLEUX 15/05/
22 Ventouse: parfaite connaissance de la variété de position, respect de la position de la cupule et des axes de traction de départ Bernard BAILLEUX 15/05/
23 Cas particuliers Siége?? Prématurité > 34 SA (Césarienne) Bernard BAILLEUX 15/05/
24 Ventouses contre indications propres Prématurité avant 34 SA. Présentations autre que céphalique fléchie. Bosse sérosanguine importante. Fœtus à risque hémorragique. Parturiente sous AG ++ (60% de la force nécessaire vient des efforts expulsifs) NB: les prélèvements au scalp ne sont pas des CI Bernard BAILLEUX 15/05/
25 L échec de ventouse Mauvaise position: déflexion Lâchages successifs de prise ( >3 ) Après 10 à 15 Absence de coopération de la parturiente Mauvaise indication? Insister? Passer au Forceps?? Renoncer? Bernard BAILLEUX 15/05/
26 Lésions maternelles Spécifiques: plaies cervicales et vaginales pincées dans la ventouse Non spécifiques: périné et sphincters Bernard BAILLEUX 15/05/
27 Lésions fœtales Excoriations du cuir chevelu Bosse sérosanguine: durée de pose Céphalhématome: 23% après plus de 10 de pose Hémorragies rétiniennes Fractures du crane: effet levier (v. de Malmström) Lésions cérébro-méningées: SFA et traumatisme de la ventouse hématome diffus du cuir chevelu: 0,2% - rupture de la veine de Santori - gravité ++ Réa ++ 20% de mortalité Bernard BAILLEUX 15/05/
28 Spatules de Thierry Bernard BAILLEUX 15/05/
29 Spatules de Thierry Bernard BAILLEUX 15/05/
30 Prévention des accidents des extractions instrumentales Bernard BAILLEUX 15/05/
31 Prévention des accidents: repérage des facteurs de risques de dystocie Les disproportions fœto-pelviennes: pelvimétrie? estimation de poids fœtal? «tout accouchement est une confrontation céphalo pelvienne» La pathologie de la grossesse: diabéte et macrosomie, terme dépassé, RCIU, préma Le déroulement du travail:+++ déclenchement, dystocie de dilatation en 2éme partie, difficulté à l engagement, les postérieures mal fléchies, anomalies du RCF, etc Extractions difficiles: en salle de césarienne? en présence de l anesthésiste et du pédiatre. L expérience personnelle Bernard BAILLEUX 15/05/
32 Prévention des accidents: précautions d emploi Se former? difficulté du compagnonnage et transmission d un savoir faire ++ Réflexion, calme et délicatesse dans la gestuelle Forceps ou ventouse? utiliser l instrument avec lequel on est le plus à l aise Vérifier le matériel! Ne pas changer d instrument en cas d échec ++ Respect de la mécanique obstétricale ++ Respect des conditions d application Bernard BAILLEUX 15/05/
33 Conditions générales d application CONNAISSANCE ET RESPECT DE LA MECANIQUE OBSTETRICALE Poche des eaux rompue DILATATION COMPLETE ++ TETE ENGAGEE +++ VARIETE DE POSITION CONNUE et degrés de flexion FORCE DE TRACTION LIMITEE aux efforts expulsifs RESPECT DES AXES DE TRACTION TEMPS D EXTRACTION LIMITE ventouse 15 Bernard BAILLEUX 15/05/
34 IL N Y N Y A PAS DE HONTE A SAVOIR HUMBLEMENT RENONCER Bernard BAILLEUX 15/05/
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