Prise en charge du Syndrome Coronarien Aigu
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- Sylvie Damours
- il y a 7 ans
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1 Prise en charge du Syndrome Coronarien Aigu
2 Syndrome Coronarien Aigu Fissuration de la plaque athéromateuse, sur le réseau coronaire Thrombus (Occlusif, transitoire, sub occlusif Ischémie myocardique Douleur Thoracique Nécrose myocardique Marqueurs enzymatiques Complications: décès, TDR, IC Séquelles: diminution fraction éjection
3 Time is muscle Cross-sections of left ventricle after experimental coronary artery occlusion Duration of occlusion 40 min 3 h 24 h Necrosis XXXX Ischemic but viable Nonischemic Area supplied by occluded artery (Reimer KA, et al. Circulation. 1977;56: ).
4 Classification des Syndromes Coronariens Aigus: Consensus E.S.C. et A.C.C. Anciennes Définitions Angor Angor Infarctus Infarctus Stable Instable sans onde Q avec onde Q Classification à la phase aigue Angor Stable SCA non ST+ SCA ST+ ECG ST+ CPK MB Troponine
5 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA La douleur thoracique Maître symptôme de l insuffisance coronarienne Forme typique: Mediothoracique, constrictive, à type d oppression Irradiation bras mâchoires Souvent accompagnée de troubles digestifs Souvent atypique ++ Sujet âgé Diabétique Parfois absente
6 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA La douleur thoracique Horaire de début est déterminant pour la décision thérapeutique ultérieure Prendre en compte également l heure de recrudescence ou Le passage à une douleur continue après des phases d intermittence MEDICALISATION PRECOCE Prise en charge d une complication Poser l indication d un ttt de reperfusion
7 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA Les Facteurs de risque Antécédents coronariens personnels Tabagisme Hypercholestérolémie HTA Diabète Hormonothérapie substitutive Antécédents coronariens familiaux
8 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA L examen clinique Evaluer le retentissement d une pathologie coronarienne - Signes d insuffisance cardiaque gauche - Auscultation cardiaque à la recherche - d un souffle cardiaque récent - recherche un frottement péricardique - Recherche des pouls périphériques
9 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA L ECG Toute douleur thoracique évoquant un SCA doit bénéficier d un ECG dans les meilleurs délais - Idéalement par une équipe médicale pré-hospitalière (SMUR) - Dés l arrivée dans un service d Urgence (notion de filière courte) ECG Qualifiant ECG 18 dérivations (12D + V3R, V4R, VE, V7, V8, V9) Renouvelé Comparé avec un ECG de référence
10 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA L ECG / Position des électrodes V4r V3r V1 V2 V3 V4 V5 V6 V6 V7 V8 V9 VE
11 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA L ECG / Position des électrodes Tout décaler de + ou -1 EIC : Norme : V1 et V2 4ème espace intercostal, V4 5ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire V1 V V3 V4 V5 V6
12 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA Diagnostic L ECG ECG des SCA SCA avec sus décalage persistant du ST (SCA ST+) sus décalage de ST dans au moins 2 dérivations: > 0,2mV dérivations précordiales ou > 0,1 mv dérivations périphériques SCA sans sus décalage persistant du ST (SCA non ST+) sus - décalage transitoire ST ou sous - décalage du segment ST ou anomalie isolée de l onde T + BBG récent + critères de Sgarbossa
13 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA Les marqueurs biologiques TROPONINE = dosage biologique de référence Dosage possible dés la phase pré-hospitalière Aucun intérêt pour la prise de décision du SCA ST+ Elèvation sensible à partir de la 3 ème heure Dosage a renouveler dans du SCA non ST + : 2 dosages recommandés dans les 4 à 6 heures suivant un premier dosage négatif
14 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA Les marqueurs biologiques Spécificite + ++
15 Les ELEMENTS DIAGNOSTICS DU SCA Stratification du risque Utilisation de scores «triage précoce» des patients Intérêt pour identifier les patients devant bénéficier d une stratégie de reperfusion et d une orientation en USIC
16 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE Conditionnement sur les lieux de PEC - Pose de voie veineuse périphérique - Prélèvement biologique - Surveillance électroscopique - Monitorage SA02 et PNI - Evaluation de la douleur Proximité Immédiate d un défibrillateur Test à la TNT (hémodynamique normale)
17 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST SCA ST+
18 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Analyse de l ECG - Recherche du sus décalage segment ST - Miroir non systématique - ECG à renouveler A comparer avec ECG de référence
19 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Analyse de l ECG Ischémie Lésion Nécrose Image en miroir dérivations regardant la paroi opposée à la paroi lésée Retrouvé pour 70 % des IdM inférieurs 30 % des IdM antérieurs Brady WJ. Am J Emerg Med 2002;20:35-8 Morris F. BMJ 2002;324:
20 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Analyse de l ECG - Analyse des ECG «difficiles» - BBG - Porteur de pace maker - HVG et ischémie - Diagnostics différentiels sus décalage ST
21 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Analyse de l ECG - Territoire ECG - Artère coronaire responsable - Complications prévisibles - Rythmiques - Troubles de conduction - Hémodynmiques Occlusion IVA distale, en aval de la diagonale
22 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Retentissement hémodynamique Utilisation du score de Killip KILLIP 1 Tableau Clinique Pas d IVG décelable Présence de crépitants KILLIP 2 Sub OAP Crépitants perçus sur moins de la ½ des champs pulmonaires KILLIP 3 OAP Crépitants diffus sur plus de la ½ des champs pulmonaires KILLIP 4 Choc cardiogénique Fréquence respiratoire PA Systolique V.C. cutanée 0 < Crépitants diffus sur plus de la moitié des champs pulmonaires > /- > 20 <
23 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Stratification du risque TIMI RISK SCORE Age ans 2 Age 75 ans 3 ATCD sténose coronarienne ou maladie coronarienne 1 PA Systolique < 100 mm Hg 3 Fréquence cardiaque > 100 / mn 2 Killip II IV 2 SCA antérieur ou BBG 1 Délai douleur reperfusion 4 heures 1 TOTAL score de 0 à 14 Sore élevé Risque décés récidive ischémique
24 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Eliminer principaux diagnostics différentiels Cliniques - Péricardite / Myopéricardite - Dissection aortique - Embolie pulmonaire - Affections pleuro pulmonaires - Pathologies digestives ECG Sus décalage ST - Ectasie ventriculaire - Repolarisation précoce - HVG Intérêt de l ECG de référence ²
25 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) 30% De Vreede J am Coll Cardiol Day Mortality (%) % 5-6,5% 0 Pre CCU Era CCU Era Reperfusion Era Bed Rest Defibrillation Hemodynamic monitoring Β-Blockade Aspirin PTCA Lysis
26 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Délais et traitements de reperfusion Angioplastie 80 Nombre de vies sauvées pour 1000 patients traités Survie cumulée (%) p (tendance) = 0,034 < 2 heures 2-4 heures 4-6 heures > 6 heures Délai début douleur / Fibrinolyse E. BOERSMA et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction : reappraisal of golden hour. Lancet. 1996;348: Jours G. DE LUCA, A.W.J. VAN T HOF, M.-J. DE BOER, J.P. OTTERVANGER, J.C.A. HOORNTJE, A.T.M. GOSSELINK, J.-H.E. DAMBRINK, F. ZIJLSTRA, H. SURYAPRANATA. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur Heart J. 2004;25:
27 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Traitements de reperfusion 2 techniques disponibles et validées Fibrinolyse intra veineuse Administration précoce - Pré-hospitalier (SMUR) - Aux Urgences - En absence de CI - 60% de recanalisation flux Timi 3 - Risque de complication hémorragique - TNK aujourd hui recommandé - Bolus IV adapté au poids Angioplastie primaire 90% de recanalisation flux Timi 3 Délai de transport vers centre de Cardiologie interventionnelle Equipe disponible H24 Centre à haut débit
28 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Traitements de reperfusion 2 délais déterminants Délai début douleur / 1 er Contact médical Début de pris en charge Médicale permettant de réaliser l ECG dit qualifiant Délai 1 er Contact médical / Possibilité d angioplastie Doit prendre en compte: - Temps de conditionnement - Temps de brancardage - Délai de trajet - Temps d installation sur table - Réalisation de la coro - Passage du guide
29 P. Godstein, Nice, 2006
30 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Quand réaliser une angioplastie après fibrinolyse? ECHEC DE LA FIBRINOLYSE SUCCES DE LA FIBRINOLYSE l angioplastie de sauvetage fait mieux que le traitement conservateur RESCUE trial (n = 151 patients) Ellis SG et al Circulation 1994;90: MERLIN trial (n = 307 patients) Sutton et al J Am Coll Cardiol 2004;44: REACT trial (n= 427 patients) Gershlick et al NEJM 2005;353: L angioplastie précoce et systématique après fibrinolyse ne peut être recommandée ASSENT-4PCI (n = 1667)ASSENT-4PCI Lancet 2006;367: Intérêt d une angioplastie dans les 24 h après fibrinolyse WEST (n = 304 patients), Armstrong PW Eur Heart J 2006;27: GRACIA-1 (n = 499), Francisco Fernandez- Avilés lancet, 2004; 364 :
31 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Traitements adjuvants Traitements indiscutables - Aspirine: 160 à 320 mg IV ou PO - Antalgiques après évaluation de la douleur (Morphine titrée si EVA > 4) Les traitements recommandés - Clopidogrel: mg associés à la fibrinolyse et âge < 75 ans à 600 mg si angioplastie et age < 75 ans pas de recommandation à ce jour si âge > 75 ans - Anti GPIIb/IIIa - Recommandée dés la phase pré -hospitalière dés lors que l angioplastie primaire est décidée - ABCIXIMAB seul produit recommandé pour le SCA ST+
32 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Traitements adjuvants Les traitements recommandés - HEPARINE - FIBRINOLYSE HBPM (Enoxaparine) si patient âge < 75 ans Bolus IV = 30 mg IVD Puis 1mg / kg/ 12 heures en SC - ANGIOPLASTIE PRIMAIRE HNF ou HBPM selon les demandes des angioplasticiens : Au-delà de 75 ans l HNF reste recommandée
33 Evolution of pharmacologic reperfusion Occluded infarct-related artery (%) SK TIMI TPA NEJM 1985;312:932 APRICOT 90 minutes 3 months 3.5 days 47% p<0.001 Placebo 22% p= ASA Circ 1993;87: ,4 ASA NEJM 2005; 352, % p< ,7 ASA + Clopidogrel
34 PROTOCOLE THERAPEUTIQUE SCA ST+ Fibrinolysé ASPIRINE 160 mg à 320 mg Per os ou IVD HEPARINE 75 ans HBPM Enoxaparine Bolus IV 30 mg IVD Inj SC 1mg / kg / 12 h > 75 ans HNF Bolus IV 60 UI/kg sans dépasser 4000 UI Puis 12 UI /kg /h sans dépasser 1000 U / h TENECTEPLASE Bolus adapté au poids de 30 à 50 mg CLOPIDOGREL 75 ans > 75 ans 300 mg = 4 cps 75 mg = 1 cps
35 PROTOCOLE THERAPEUTIQUE SCA ST+ Angioplastie primaire ASPIRINE 160 mg à 320 mg Per os ou IVD HEPARINE Ou Selon accords locaux 75 ans HBPM Enoxaparine Bolus IV 30 mg IVD Inj SC 1mg / kg / 12 h HNF Idem > 75 ans > 75 ans HNF Bolus IV 60 UI/kg sans dépasser 4000 UI Puis 12 UI /kg /h sans dépasser 1000 U / h CLOPIDOGREL 300 à 600 mg = 4 à 8 cps
36 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Traitements adjuvants Les traitements discutables - OXYGENOTHERAPIE - uniquement si SAO2< 95% - Nitrés? - pas de preuve de l efficacité sur la reperfusion - contre indication si instabilité hémodynamique ou extension VD - Bêta bloquants (atenolol) Indications limitées à: - Tachycardie > 140 en absence d IVG - Exacerbation douloureuse résistante aux antalgiques (menace de complication mécanique) Respect des contre indications
37 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Prise en charge des complications Troubles du rythme ventriculaire Bradycardie Troubles conduction Infarctus du VD IVG OAP Choc cardiogénique Médicalisation précoce Présence d un défibrillateur Amiodarone en 1 ère intention Atropine IVD 0,5 à 1 mg Entraînement E S externe Remplissage prudent Nitrés Ventilation par CPAP Dobutamine Contre Pulsion Intra aortique Assistance circulatoire
38 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA avec sus décalage du segment ST (ST+) Orientation des patients Tout SCA ST+ doit être amis en USIC Au mieux dans une USIC associée à un plateau de cardiologie interventionnelle autorisant une reperfusion instrumentale 24h sur 24 Admission directe en salle de cathétérisme? - Angioplastie primaire de première intention - Après fibrinolyse inefficace constatée par l urgentiste - Absence de régression du sus décalage ST (45 à 60 minutes après fibrinolyse ) - Persistance ou réapparition de la douleur
39 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST SCA ST-
40 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) - Après avoir éliminé un SCA ST+ - Un sous décalage ST sur le 12 D standard peut correspondre à un miroir d un SCA ST+ - Ex: Sous décalage ST en antérieur = miroir d un SC ST+ Basal ou atteinte isolée du VD Intérêt ECG 18 Dérivations - ECG répétés
41 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Signes ECG Grandes ondes T pointues et symétriques: Positives = ischémie sous endocardique Négatives = ischémie sous épicardique Sous décalage du segment ST Courant de lésion sous - endocardique Sus décalage transitoire du segment ST Courant de lésion sous épicardique
42 Gravité des SCA ST- et ECG 10% 8% M ortality T -wave inversion ST-segment depression ST-segment elevation p < % 4% 2% 0% D ays from R andomization Gibson, GUSTO IIb, 2002
43 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Stratification du risque Cibler les patients à haut risque justifiant d une stratégie thérapeutique agressive en milieu hospitalier 2 Outils Score de Timi Recommandations de l ESC
44 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Score de TIMI Age 65 ans 1 Présence d au moins 3 facteurs de risque (ATCD familiaux, diabète, HTA, cholestérol, tabagisme) Maladie coronaire reconnue (sténose > 50%) 1 Prise d aspirine dans les 7 jours 1 Angor sévère dans les 24 dernières heures 1 CPK-MB ou Troponines positives 1 Modification de ST > 0,5 mv 1 TOTAL/ Patient Haut risque = Score de TIMI 5 1
45 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Stratification du risque / Patients à haut risque Ou Score de TIMI 5 Présence de l un des critères suivants: Diabète Récurrence de la douleur post coronarienne Sous décalage du segment ST > 1 mm Sus décalage transitoire du segment ST Elevation Troponine ou CPK MB Instabilité Hémodynamique Arythmie ventriculaire (FV ou TV) Douleur post infarctus précoce Impossibilité d évaluer les modifications du segment ST (ex BBG)
46 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Stratification du risque / Patients à faible risque Ou Score de TIMI < 5 Présence des critères suivants: ECG successifs ne montrant pas de sous dénivellation ni d élévation du segment ST, mais présentant plutôt: des ondes T négatives des ondes T plates ou ECG sans anomalie visible. Absence d élévation des marqueurs biologiques lors du dosage initial et des dosages successifs réalisés dans les 12 heures suivantes
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49 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Recommandations ESC
50 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Recommandations ESC 2003 SCA ST- Dérivés nitrés, béta-bloquants Aspirine, héparine, clopidogrel* Patients à haut risque Patients à bas risque Anti GP IIb/IIIa Troponine élevée Troponine non élevée
51 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise en charge du SCA ST- à haut risque Exemple: Homme 62 ans Angor d effort depuis 1 an, aggravé depuis 3 mois Douleur prolongée depuis 15h. Facteurs de risque: Tabac 90 paquets-année DNID, traité par glucophage Hérédité cardiovasculaire
52 Prise en charge du SCA ST- à haut risque Exemple: Homme 62 ans ECG SMUR
53 Associations d anti-thrombotiques 700 Aspirine + enoxaparine 600 Sites/plaquettes x clopidogrel -70% + eptifibatide -90% Agrégation plaquettaire D après PEACE, JACC, 2004 & Giugliano JACC, 2005
54 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise en charge du SCA ST- à haut risque Prise en charge du SCA ST- à haut risque Traitement adapté = «Stratégie invasive» - Aspirine: - Nitrés - HBPM: - Clopidogrel - +/- anti GP IIb/IIIa Coro recommandée dans les 24 h Orientation vers USIC recommandée
55 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise Prise en en charge charge du du SCA SCA ST- ST- à haut à haut risque risque Aspirine HBPM CI HbPM HNF Age 75 ans Age > 75 ans IRC (30<Crcl<60ml/min) 75 à 325 mg per os 1mg / kg /12h en SC 0,75mg / kg /12h en SC Bolus 60 UI / kg en bolus Sans dépasser 5000 U Puis 12 U / kg / h Sans dépasser 1000 U/h Clopidogrel à 600 mg par jour Soit 4 à 8 cp - Puis 75 mg / jour
56 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise Prise en en charge charge du du SCA SCA ST- ST- à haut à haut risque risque Abciximab Réopro Anti GP IIbIIa Eptifibatide Integrilin Tirofiban Agrastat
57 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Orientation du SCA ST- à haut risque Orientation vers USIC recommandée PRISE EN COMPTE - Disponibilité des places - Activité des équipes SMUR - Heure Prévue de la coro USIC 1 Avec Cath Lab USIC 2 Sans Cath Lab Préparation à la coro Transfert vers USIC 1
58 Coronarographie à l admission Sténose serrée du tronc commun et coronaire droite segment II
59 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise en charge du SCA ST- à faible risque Exemple: Homme 57 ans Douleurs précordiales évoluant depuis le 16/05/2004, la première survenue vers 23H de durée environ 30min, récidivantes dans la nuit du 16 au 17 Deux nouvelles douleurs dans la nuit du 18 au 19, le patient appelle le SAMU dans la matinée du 19/05 Facteurs de risque : tabac 40 pqts/année et hypercholestérolémie
60 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise en charge du SCA ST- à faible risque ECG aux Urgences
61 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise en charge du SCA ST- à faible risque Traitement adapté = «Stratégie conservatrice» - Aspirine - Nitrés - HBPM - +/- Clopidogrel Orientation avec réévaluation du risque
62 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Prise Prise en en charge charge du du SCA SCA ST- ST- à faible à haut risque Aspirine HBPM CI HbPM HNF Age 75 ans Age > 75 ans IRC (30<Crcl<60ml/min) 75 à 325 mg per os 1mg / kg /12h en SC 0,75mg / kg /12h en SC Bolus 60 UI / kg en bolus Sans dépasser 5000 U Puis 12 U / kg / h Sans dépasser 1000 U/h Clopidogrel mg par jour Soit 4 cp - Puis 75 mg / jour
63 PRISE EN CHARGE DU SCA PAR L URGENTISTE SCA sans sus décalage du segment ST (ST-) Orientation du SCA ST- à Faible risque Orientation avec réévaluation du risque à distance recommandée Cardiologie Services d Urgences UHCD CONDITIONS de SURVEILLANCE - Monitorage continu - ECG répétés et interprétés par Médecin senior - Prélèvements répétés pour suivi des marqueurs cardiaques - Avis cardio accessible à tout moment - Possibilité de transmission ECG - Epreuve d effort possible - Services intégrés dans un réseau Unité de Soins Continus
64 Coronarographie le 20/05/2004 Sténose serrée de l IVA II Coronaire droite normale
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66 CONCLUSIONS Principaux objectifs de la prise en charge du SCA en 2007 Diminution des délais de prise en charge Médicalisation précoce de toute suspicion d infarctus Réalisation d un ECG devant toute suspicion de douleur thoracique Permettre aux plus grand nombre de patients de bénéficier précocement des traitements de reperfusion Orientation adaptée du SCA (USIC)
67 CONCLUSIONS Mise en place de filière de Soins pour la prise en charge du SCA Au niveau d un territoire de santé Organisée autour d un plateau de Cardiologie interventionnelle Mise en réseau des Médecins Urgentistes et Cardiologues Elaboration de protocoles communs Médecin Urgentiste en première ligne de la prise en charge
68 Algoritme prise en charge SCA DOULEUR THORACIQUE / SUSPICION DE SCA 1 - ECG Elévation persistante du segment ST = SCA ST+ 2 - Décision de Traitement de reperfusion Délai Douleur PEC médicale < 3 heures Absence de CI fibrinolyse Délai PEC Début angio > 90 min Absence de CI fibrinolyse Délai Douleur PEC médicale > 3 heures Délai PEC Début angio < 90 min Ou CI fibrinolyse Critères ECG d un SCA non ST + = SCA ST- Patient à haut risque Stratégie Invasive Aspirine, Nitrés, HBPM Clopidogrel +/- Gp2b3a 2 Evaluation du risque Patient à faible risque 3 - TRAITEMENT ADAPTE Stratégie conservatrice Aspirine, Nitrés HBPM +/- Clopidogrel Diagnostic indéterminé Aspirine Fibrinolyse en 1 ère intention 3-Orientation vers USIC avec Cath LAB Angioplastie Primaire 3-Orientation vers USIC avec CATh LAB disponible USIC 1 Transfert < 24h après préparation à la coro 4 - ORIENTATION Cardiologie USC, UHCD URGENCES UHCD ECG répétés, Suivi enzymatique Avis cardiologue Heure de la coronarograhie décidée selon efficacité fibrinolyse Admission directe Salle d angioplastie prévenue et organisée USIC 2 avec Cath Lab Risque élevé Risque Faible Epreuve d effort +/- Coro
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71 douleur -> appel? Sensibiliser le public Campagnes relayée par les médias Dépliants et affiches pour médecins, hôpitaux, cliniques, pharmacies, etc... douleur -> examen médical? Utiliser la régulation pour optimiser les intervenants dans la filière de soins (SROS)
72 examen médical -> décision thérapeutique? Améliorer la performance diagnostique par une mise à jour régulière des connaissances (formation, congrès, ). Favoriser l utilisation de protocoles thérapeutiques
73 décision thérapeutique -> traitement? Généraliser la mise à disposition de protocoles de reperfusion, en préhospitalier comme en intra-hospitalier Développer les réseaux, disponibilité des fibrinolytiques et des salles de KT, transports interhospitaliers, registres (SROS )
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75 Organiser un réseau de soins Urgentiste SAMU/SMUR/SU Médecin généraliste Cardiologue libéral Cardiologue USIC niveau 1 (sans KT) Cardiologue USIC niveau 2 (avec KT)
76 Premier intervenant Urgentiste de SAMU/SMUR/SAU proximité en zone rurale Médecin généraliste Rôle primordial dans l éducation des patients : - Prévention primaire (appel précoce) - Prévention secondaire
77 Sont en première ligne pour la prise en charge des SCA Urgentiste SAMU/SMUR/SU Régulation SAMU Protocole de régulation «douleur thoracique» Equipes SMUR SCA ST+ Conférence Relation de Transmission ECG téléphonique confiance Services d Urgences (SAU et UPATOU) Formation (PEC SCA) Protocoles de PEC Décision collégiale Reconnaissance de la compétence Autonomisation des urgentistes Cardiologue Stratégie Thérapeutique et Orientation du patient
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UN PATIENT QUI REVIENT DE LOIN. Abdelmalek AZZOUZ GRCI 29/11/2012 Service de Cardiologie A2 CHU Mustapha. Alger Centre. Algérie
Abdelmalek AZZOUZ GRCI 29/11/2012 Service de Cardiologie A2 CHU Mustapha. Alger Centre. Algérie Mr A.A. âgé de 55ans. Facteurs de risque: Diabétique depuis 5ans. Antécédents: aucun. Fumeur 15paquets/année.
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