La cœlioscopie pendant la grossesse: A propos de seize cas et revue de la littérature

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1 UNIVERSITÉ DE NANTES UFR DE MEDECINE ECOLE DE SAGE-FEMMES Diplôme d état de sage-femmes La cœlioscopie pendant la grossesse: A propos de seize cas et revue de la littérature Claire BLANCHARD Née le 4 avril 1986 Directeur de mémoire: Professeur Patrice LOPES Années universitaires

2 Table des matières INTRODUCTION. 1 PREMIERE PARTIE: GENERALITES 1- Généralités sur la cœlioscopie Définition Historique Avantages Risques de la cœlioscopie Technique opératoire Installation de la patiente Insufflation et création du pneumopéritoine Installation des trocarts Installation du premier trocart Installation des autres trocarts Chirurgie Fin de chirurgie Open-coelioscopie ou cœlioscopie ouverte Généralités Technique Cœlioscopie et grossesse Généralités Motifs de cœlioscopie pendant la grossesse La sécurité maternelle Les modifications cardio-vasculaires Les modifications respiratoires Les modifications gastro-intestinales Les modifications hématologiques Modification de la sensibilité aux agents anesthésiques La sécurité fœtale La tératogénicité L hypoxie fœtale La prématurité Recommandations.. 15 DEUXIEME PARTIE: ETUDE A) Objectif de l étude B) Méthodologie C) Méthode d analyse et recueil des données.. 18 D) Résultats Identification et caractéristique de la population... 19

3 1.1- Age maternel Parité Rang de la grossesse Procréation médicalement assistée Intervention chirurgicale Terme de l intervention Les différents types de pathologies Appendicite aiguë Torsion d annexe Kystes ovariens fonctionnels et organiques Adéquation entre le motif de cœlioscopie et le résultat final Délai d intervention Durée opératoire Technique opératoire Technique générale Lieu d insertion de l aiguille d insufflation Pression d insufflation Anesthésie Période post-opératoire Lieu du séjour post-opératoire Durée d hospitalisation Complications post-opératoires Tocolyse Prévention du risque thrombo-embolique Contrôle de la vitalité fœtale post-opératoire Déroulement de la grossesse Complications durant la grossesse Suivi de la grossesse Accouchement Terme Mode d accouchement Poids de naissance Etat de l enfant Score d Apgar Evolution à la naissance Evolution ultérieure Comparaison de différents critères entre deux périodes. 37 TROISIEME PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION 1.- Identification et caractéristique de la population Age maternel Parité Rang de la grossesse Procréation médicalement assistée... 40

4 2.- Intervention chirurgicale Motif de cœlioscopie Cholécystectomie Appendicectomie Masse annexielle Age gestationnel limite pour la réalisation de la cœlioscopie Délai pour intervention Préparation et installation de la patiente Durée opératoire Technique opératoire Pression d insufflation Anesthésie La période post-opératoire Durée du séjour post-opératoire Complications post-opératoires Menace d accouchement prématuré Mortalité fœtale Morbidité et mortalité maternelle Risque et prévention thrombo-embolique Contrôle de la vitalité fœtale per et post-opératoire Déroulement de la grossesse Complications obstétricales et maternelles Suivi de la grossesse Accouchement Terme de l accouchement Mode d accouchement Poids de naissance Etat de l enfant Score d Apgar Malformations Evolution de l enfant Rôle de la sage-femme CONCLUSION.. 57 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

5 INTRODUCTION La grossesse intra-utérine a longtemps été considérée comme une contreindication à la réalisation de cœlioscopie, notamment en raison du risque de perforation utérine au moment de l introduction des trocarts ainsi qu en raison des modifications hémodynamiques et respiratoires induites par l insufflation intrapéritonéale de CO2. Mais depuis une vingtaine d années, cette pratique s est peu à peu développée après que l on ait observé que des grossesses se déroulaient d une façon normale suite à une cœlioscopie réalisée pour suspicion de grossesse extra-utérine et que cette technique présentait des avantages par rapport à la laparotomie. L objectif de ce mémoire est de connaître les conséquences d une cœlioscopie sur le déroulement de la grossesse. Les risques maternels et fœtaux d une cœlioscopie sont-ils les mêmes selon l âge gestationnel auquel elle est réalisée et existe-t il une limite supérieure d âge gestationnel pour réaliser une cœlioscopie? Après un rappel concernant la cœlioscopie et ses particularités pendant la grossesse, nous procéderons à l étude analytique et descriptive des dossiers concernant la cœlioscopie pendant la grossesse intra-utérine sur une période de onze ans au CHU de Nantes. Puis nous confronterons les résultats de cette étude avec les résultats de la littérature afin de répondre à notre question initiale. Nous préciserons enfin le rôle particulier de la sage-femme dans la prise en charge des patientes ayant bénéficié d une cœlioscopie au cours de leur grossesse.

6 Première partie: Généralités 1- Généralités sur la cœlioscopie 1.1- Définition La cœlioscopie est l exploration endoscopique du contenu de la cavité péritonéale, notamment du pelvis, préalablement distendu par l injection de CO2 dans la cavité péritonéale, c est-à-dire le pneumopéritoine. Elle peut être réalisée dans un but diagnostic ou thérapeutique. La cœlioscopie est réalisée dans un but diagnostic par exemple dans les bilans d infécondité ou en cas de suspicion d endométriose. Les cœlioscopies à visée thérapeutique sont surtout pratiquées en chirurgie viscérale (appendicectomie, cholécystectomie, cures de hernies inguinales ou crurales, cures de reflux gastro-œsophagien, traitement des occlusions intestinales entre autres), en gynécologie (traitement de l endométriose, myomectomie, traitement de la grossesse extra-utérine, traitement des salpingites et des péritonites pelviennes, traitement des kystes bénins de l ovaire ) et en urologie pour des prostatectomies. Récemment, des techniques coeliochirurgicales ont été mises en place en chirurgie cardio-vasculaire et thoracique Historique Tout commence en 1806 avec Philippe Bozzini, médecin italien qui réalise la première endoscopie vaginale avec un spéculum de son invention. L idée lui est venue afin d explorer des cavités comme l utérus ou le rectum sans avoir à pratiquer des longues cicatrices abdominales. Cette nouvelle technique va révolutionner la chirurgie. C est, au début surtout, une technique d exploration plus qu une technique thérapeutique. On améliore cette toute première cœlioscopie en ajoutant un système de miroirs et de lentilles avec comme source lumineuse une bougie de cire. Au début du XXème siècle, on introduit des endoscopes par des petites incisions dans l abdomen ou le thorax. Dans les années 1940, on commence à insuffler du gaz carbonique pour la première fois. Le mot cœlioscopie apparaît alors. En 1955, un gynécologue parisien, Raoul Palmer, réalise la première tentative de cœlioscopie à visée diagnostique, en réalisant une biopsie ovarienne. En 1987, Philippe Mouret réalise la première ablation de la vésicule biliaire. Dès lors, la cœlioscopie devient une alternative à la chirurgie ouverte. [1] Après des publications descriptives concernant les premières indications de la coeliochirurgie dans les années 1980, ces techniques chirurgicales ont été appliquées à de nombreux types d intervention et ont été diffusées dans la plupart des établissements de soins depuis le début des années C est la technique la plus utilisée en chirurgie

7 gynécologique. En effet près de 90% des grossesses extra-utérines et des kystes ovariens bénins sont traitées par cœlioscopie. [2,7] Au début du XXIème siècle, toutes les indications chirurgicales en gynécologie peuvent être réalisées par cœlioscopie, des plus validées comme la grossesse extra-utérine ou les masses annexielles bénignes aux plus avancées comme les cancers de l ovaire ou prolapsus. [2] 1.3- Avantages Elle a comme avantage de réduire les traumatismes pariétaux et péritonéaux, puisqu on ne réalise pas de grandes cicatrices sur la paroi abdominale. Elle respecte la paroi abdominale. Il en résulte une diminution prouvée de la douleur post-opératoire, puisque les muscles abdominaux ont été moins exposés que lors d une chirurgie abdominale classique. La diminution de la douleur post-opératoire permet de retrouver une activité normale plus précocement. La consommation d analgésiques est ainsi diminuée. Le lever peut se faire plus rapidement, ce qui diminue le risque thrombo-embolique dû à l alitement. Le séjour postopératoire est plus court d une façon générale. La durée pour la reprise du transit, ainsi que la convalescence sont plus courts. Elle limite également les séquelles adhérentielles, inconvénient majeur de la laparotomie et diminue ainsi les infécondités ultérieurement. De même, il y a moins de risque de complications pariétales (abcès de paroi ou éventration). Le risque infectieux semble diminué, puisqu on n expose pas directement la cavité abdominale. Enfin, la cœlioscopie présente un avantage esthétique certain, du fait des mini-cicatrices. Le champ opératoire est visualisé sur un écran. L effet loupe de l endoscope qui agrandit l image jusqu à dix fois sa taille réelle, favorise la reconnaissance des éléments du pelvis et permet des gestes plus précis. Quoique visualisée derrière un écran, l image du champ opératoire est meilleure que par voie laparotomique. [2] 1.4- Risques de la cœlioscopie La cœlioscopie impose au chirurgien de réaliser ses actes opératoires sans la vision en trois dimensions, puisque le champ opératoire n apparaît que sur un écran. Il n a pas la possibilité non plus de manipuler les organes avec ses mains. Il doit opérer avec une mobilité des ses instruments, moins importante que par voie laparotomique. Des études ont retrouvé un taux de complications majeures suite à une chirurgie allant de 0,32 à 0,46%. [11,12] Le risque existe quel que soit le type d intervention coeliochirurgicale. Il est corrélé à l importance du geste chirurgical. Les complications ne sont cependant pas plus fréquentes qu en cas de laparotomie. [11] La majeure partie des complications graves survient lors de l introduction des trocarts. Dans la littérature, on retrouve un taux de complications lors de l introduction des trocarts de 10 à 30%. [13] Certaines complications par les trocarts sont imprévisibles et inévitables, mais il existe des facteurs de risques connus, comme l obésité ou les antécédents chirurgicaux abdominaux. 80% des plaies vasculaires sont occasionnées lors de l introduction

8 des trocarts. Elles peuvent être mortelles. Le risque de perforation des gros vaisseaux est lié de manière inversement proportionnelle à la pression intra-abdominale. La position de Trendelenbourg, dont l objectif est de diminuer les plaies digestives, est plus à risque de lésions vasculaires, car elle rapproche l orifice d introduction du trocart des gros vaisseaux. On retrouve comme facteurs de risques de plaies vasculaires les antécédents chirurgicaux, avec séquelles adhérentielles. Les plaies vasculaires peuvent être prévenues par l introduction du premier trocart dans l hypochondre gauche ou par l open-coelioscopie. Ces techniques ne sont cependant pas infaillibles. Les plaies digestives (estomac ou côlon transverse) sont les deuxièmes complications en terme de fréquence des cœlioscopies. Le retard du diagnostic des plaies digestives augmente la morbidité, puisque le risque de péritonite augmente avec le délai de diagnostic. On estime que 50% des plaies digestives ne sont pas diagnostiquées lors de la cœlioscopie. Enfin, le risque de plaies vésicales lors de la création du pneumopéritoine existe, quoique plus rare. On retrouve comme facteurs de risques les antécédents de chirurgie abdominale, et notamment les incisions de Pfannenstiel. Le retard de diagnostic des plaies vésicales augmente lui aussi le risque de péritonite. La cœlioscopie comporte également des risques liés au pneumopéritoine. La complication la plus redoutée est le passage de CO2 dans la circulation sanguine, c est-à-dire, l embolie gazeuse. Le début de l intervention est la période la plus à risque, lorsqu on ne sait pas que l aiguille d insufflation a perforé un vaisseau. [7] Le risque est également connu lors de l exsufflation. Il existe des incidents moins graves mais plus fréquents liés au pneumopéritoine, comme l hyperpression, l hypothermie, car le CO2 est un gaz froid et sec. Ce risque survient particulièrement lors des interventions de longue durée. Lorsque la coeliochirurgie est réalisée en urgence chez des patients en hypovolémie, l insufflation intra-péritonéale peut être responsable d une réduction de 50% du débit cardiaque. La cœlioscopie ne doit donc pas être réalisée lorsque la volémie est insuffisante. [7] Le pneumopéritoine expose également au risque d épanchement gazeux (pneumothorax mécanique ou par diffusion, emphysème) qui doit imposer l arrêt immédiat du pneumopéritoine, la mise en position de Trendelenbourg et décubitus latéral gauche. 2- Technique opératoire de la cœlioscopie en gynécologie 2.1- Installation de la patiente Toute intervention coeliochirurgicale doit être réalisée dans un bloc opératoire, sous anesthésie générale avec intubation. La patiente est positionnée en décubitus dorsal, les jambes semi-fléchies en abduction. Le rebord fessier dépasse légèrement de la table pour permettre la mobilisation aisée de l utérus. Les deux bras sont laissés le long du corps pour éviter une lésion du plexus brachial. La position de Trendelenbourg est formellement interdite avant l insufflation et l introduction du premier trocart. Les membres inférieurs sont en extension et en légère abduction. Une sonde urinaire est mise en place. [6]

9 2.2- Insufflation et création du pneumopéritoine Le lieu d insufflation est choisi dans la majorité des cas au niveau ombilical, car plus esthétique et plus facile de par son anatomie. L insufflation permet de gonfler la cavité abdominale créant ainsi un espace libre entre la paroi et les organes intra-abdominaux. La ponction se fait par introduction de l aiguille de Palmer, lentement, selon un angle de 90 avec la paroi abdominale. Aiguille de Palmer Au niveau de l ombilic, l opérateur doit percevoir deux plans correspondant aux plans fascial et péritonéal, pour être sûr que l extrémité de l aiguille soit dans la grande cavité péritonéale. Une fois l aiguille introduite, elle ne doit plus être mobilisée pour ne pas aggraver une éventuelle plaie digestive ou vasculaire. L aiguille de Palmer est introduite sous contrôle de la pression, du débit et du volume insufflé. La ponction en fosse iliaque gauche expose au risque d embrochage des artères épigastriques. La ponction par le cul-de-sac de Douglas est parfois utilisée chez les obèses. Si la patiente a un antécédent de laparotomie avec des risques d adhérences abdomino-pelviennes, la ponction dans l hypochondre gauche doit être systématique. On contrôle ensuite la position de l aiguille de Palmer par un test de sécurité en trois temps: l aspiration ne ramène rien, témoin de la pression intra-abdominale négative. l injection de 15ml d air doit être facile sans résistance correspondant à la diffusion du gaz dans la cavité. une deuxième aspiration ne ramenant rien. Si ce test de sécurité est satisfaisant, l insufflation est possible. Elle doit se faire par un insufflateur automatique. On objective alors une ampliation progressive et symétrique de la cavité abdominale.

10 2.3- Installation des trocarts: Installation du premier trocart Le premier trocart, encore appelé trocart du coelioscope ou trocart optique s introduit après la création du pneumopéritoine. Il faut alors absolument atteindre une pression intraabdominale d au moins 15mm Hg. Si la pression est insuffisante, on risque d entraîner des plaies des gros vaisseaux. Technique: Le trocart utilisé est généralement un trocart de 10mm, à pointe pyramidale. On réalise au bord latéral gauche de l ombilic une ouverture cutanée suffisante. Après avoir retiré l aiguille d insufflation, le trocart est introduit dans un axe strictement sagittal, en visant le cul-de-sac de Douglas, avec un angle de 45 par rapport à l horizontal. L introduction se fait par des mouvements de pression-rotation. Dès qu il est en place le gaz, s échappe par le robinet ouvert du trocart. On le ferme et on vérifie d emblée avec l optique préalablement installée la localisation intra-abdominale du trocart. Ensuite, on peut de nouveau insuffler en réglant l insufflateur automatique au débit maximal. On peut également introduire le trocart optique sans avoir créer le pneumopéritoine. Cette technique est réservée aux patientes non obèses, sans antécédents de laparotomie, et en l absence de grossesse ou de volumineuse masse pelvienne. La patiente doit également avoir un abdomen complètement relâché Installation des autres trocarts Le choix de la taille des autres trocarts est fonction de la chirurgie à réaliser et de l habitude de l opérateur. L introduction de ces trocarts doit toujours être faite sous contrôle de la vue, en dehors des vaisseaux épigastriques qu il faut repérer au préalable. Elle se fait à travers de petites incisions cutanées de 5mm, placés dans la partie la plus basse possible de l abdomen et en fonction de l acte opératoire à réaliser Chirurgie Les instruments chirurgicaux sont assez nombreux. On dispose essentiellement de ciseaux et de pinces. Afin de permettre une bonne chirurgie, on doit correctement exposer le pelvis. Ainsi, la position en Trendelenbourg est recommandée. En effet, elle permet de refouler les anses digestives vers le haut. On procède ensuite à l exploration de la cavité abdomino-pelvienne, puis à l extraction éventuelle des pièces opératoires.

11 2.5- Fin de chirurgie Lorsque l intervention chirurgicale est terminée, il convient de réaliser une toilette péritonéale au sérum physiologique chaud. On procède ensuite à l exsufflation soigneuse du péritoine, à l ablation des trocarts. Enfin, on ferme la paroi cutanée et si les orifices des trocarts font plus de 12mm, on doit réaliser une fermeture aponévrotique. 3-L open-coelioscopie ou cœlioscopie ouverte 3.1- Généralités L open-coelioscopie est une autre méthode de réalisation du pneumopéritoine. Elle a été introduite par Hasson, d où son nom de «Hasson technique». Elle a pour but de supprimer les accidents initiaux d installation (accidents vasculaires majeurs par plaies vasculaires) et les complications digestives, lors de l introduction du premier trocart, qui se fait en aveugle avec la cœlioscopie traditionnelle. Elle diminue les échecs, supprime les hernies incisionnelles. Elle autorise les cœlioscopies chez les obèses. Elle est indiquée chez les patientes avec antécédents de laparotomie ou présentant une volumineuse masse pelvienne. [6] Elle est donc particulièrement intéressante pendant la grossesse surtout pour des termes avancés. Elle est la technique d approche la plus commune pendant la grossesse. [12] Toutefois, certaines équipes y ont très peu recours, puisqu elle n a pas fait la preuve de son innocuité absolue. [14] 3.2- Technique Tout d abord, on pratique une incision cutanée intra-ombilicale, puis on introduit des ciseaux de Mayo. Ensuite, on élève un mini cône aponévrotique pour éviter la plaie des gros vaisseaux. On pratique ensuite une incision aponévrotique qui se fait en un ou deux temps. Deux pinces Kocher exercent une traction verticale exposant le cône aponévrotique et éloignant les tissus sous-jacents. La manœuvre est répétée pour ouvrir le deuxième feuillet de la gaine des muscles grands droits. Puis on procède à l ouverture péritonéale, sous contrôle de la vue, par introduction des ciseaux de Mayo qui passent dans le péritoine. Enfin on introduit le trocart optique, sous contrôle visuel. Le mandrin est retiré dès le franchissement pariétal. Le coelioscope est ensuite introduit en péritoine libre. A la fin de l intervention, le coelioscope est retiré, doucement pour éviter d aspirer l épiploon dans l orifice pariétal, par réintroduction du mandrin dans le trocart. La fermeture anatomique, notamment celle de l aponévrose doit être étanche pour prévenir les hernies incisionnelles. Pendant la grossesse avancée, il est préférable que le pneumopéritoine se fasse par un abord sus-ombilical médian, pour éviter l embrochage utérin.

12 4- Cœlioscopie et grossesse 4.1- Généralités Les urgences chirurgicales non obstétricales se retrouvent dans environ 0,15 à 0,2% des grossesses. [32] Elles sont responsables de la plupart des cœlioscopies. Ce chiffre doit être largement sous-estimé en raison des grossesses précoces méconnues. En effet, plus de 40% des interventions surviennent au premier trimestre. [16] Auparavant, ces urgences se traitaient par laparotomie puisque la cœlioscopie était contre-indiquée en raison du risque de perforation de l utérus lors de l introduction des trocarts. Les contraintes anesthésiques de la coeliochirurgie participaient également à cette contre-indication, puisque la création du pneumopéritoine semblait incompatible avec la grossesse du fait des modifications hémodynamiques et respiratoires entraînées par celle-ci. Depuis plusieurs années, cette technique s est peu à peu développée pendant la grossesse, notamment après que l on ait observé que des cœlioscopies réalisées pour suspicion de grossesse extra-utérine n avaient pas de conséquences fœtales et maternelles. [17] La cœlioscopie présente les mêmes bénéfices en dehors de la grossesse que pendant celle-ci: réduction des traumatismes péritonéaux, du risque infectieux, de la morbidité et de la douleur post-opératoire, reprise plus rapide du transit. Il était donc important d expérimenter et de développer cette technique pendant la grossesse. C est ainsi qu actuellement, la cœlioscopie est devenue la technique chirurgicale la plus utilisée pour la prise en charge de masses annexielles, notamment jusqu à 16-17SA. [5]. On reste prudent quant à son utilisation au troisième trimestre, en raison du volume utérin qui expose au risque majeur de perforation utérine. Cependant, certaines publications mettent en évidence des cas de cœlioscopies réalisées au troisième trimestre (maximum à 33SA) sans conséquences maternelles ou fœtales. [18] Motifs de cœlioscopie pendant la grossesse La première indication de cœlioscopie pendant la grossesse est l appendicite aiguë. Selon les obstétriciens, on retrouve une appendicite pour 1000 à 2000 grossesses. Selon les chirurgiens, 1% des appendicites concernent une femme enceinte. La seconde indication de la cœlioscopie durant la grossesse est la cholécystectomie. Sa fréquence varie selon les études entre 0,05 et 0,15%. [19] La cholécystectomie est l ablation de la vésicule biliaire, suite le plus souvent à une cholécystite. La cholécystite correspond à l infection du liquide vésiculaire, suite bien souvent à l obstruction du canal cystique par un calcul biliaire. La grossesse semblerait augmenter le risque de développer des calculs biliaires et ainsi favoriserait les cholécystites, en raison de l augmentation de la saturation en cholestérol de la bile. Viennent ensuite les kystectomies ovariennes qui dominent la pathologie gynécologique. Actuellement, on a de plus en plus recours à des kystectomies programmées en cours de grossesse. En effet, le dépistage des masses annexielles est de plus en plus fréquent grâce à la

13 pratique quasi systématique de l échographie au premier trimestre. La pratique des kystectomies est motivée essentiellement par le risque de complications de ces kystes durant la grossesse (torsion, rupture, hémorragie) et par le risque de malignité. Le diagnostic différentiel entre torsion d annexe, si le kyste est pédiculé, rupture hémorragique et grossesse extra-utérine est quelquefois difficile. Pendant la grossesse, la cœlioscopie doit s adapter, tant sur le plan chirurgical qu anesthésique, aux modifications physiologiques et anatomiques induites par la grossesse, afin de garantir une sécurité maternelle et fœtale satisfaisante. Pour garantir la sécurité maternelle, la cœlioscopie doit tenir compte des modifications physiologiques maternelles induites par la grossesse. Les principaux risques fœtaux de la cœlioscopie sont la survenue d une souffrance fœtale aiguë, en raison de la mauvaise tolérance du pneumopéritoine par exemple, et le risque de malformations qui peuvent se rencontrer suite à l utilisation de produits anesthésiques tératogènes, Enfin, il convient de prévenir l accouchement prématuré, puisque la cœlioscopie peut être responsable de contractions utérines en post-opératoire La sécurité maternelle La sécurité maternelle repose sur l adaptation des techniques anesthésiques aux modifications induites par la grossesse, notamment des effets mécaniques de l augmentation du volume utérin, des modifications cardio-vasculaires, respiratoires, gastro-intestinales et autres Les modifications cardio-vasculaires Au cours de la grossesse, la musculature des artères spiralées du myomètre est progressivement détruite par l'invasion trophoblastique. Elles sont alors complètement dilatées et ne possèdent plus aucune possibilité d'autorégulation. La circulation utérine est donc directement proportionnelle à la pression de perfusion moyenne et inversement proportionnelle aux résistances vasculaires utérines, corrélées au tonus du muscle utérin. Le débit utéro-placentaire (DUP) peut s'exprimer par la formule suivante: DUP= Pression artérielle utérine moyenne Pression veineuse utérine Résistances vasculaires utérines Tout facteur modifiant l'un de ces trois paramètres fait varier le DUP. La pression artérielle doit donc être maintenue à un niveau suffisant, les hypotensions artérielles étant responsables d'une diminution de la pression utérine.

14 Nous savons que la plupart des agents d'induction diminuent la pression artérielle sans modifier les contractions utérines, ce qui aboutit à une diminution de la pression de perfusion utéro-placentaire, sans répercussions fœtales. Les anesthésiques halogénés modifient peu le débit-utéro placentaire malgré une diminution d'environ 20% de la pression artérielle. Des concentrations plus élevées provoquent une nette diminution du débit cardiaque, de la pression artérielle et du flux sanguin utérin (30 à 40%). De plus, les halogénés sont responsables d'une baisse du tonus utérin, ce qui peut être bénéfique pour le fœtus. L'administration de fortes doses de morphiniques peut entraîner une hypoventilation maternelle et conduire à une hypercapnie favorisant la libération de catécholamines et entraînant une augmentation du tonus utérin avec une diminution du flux sanguin placentaire pouvant retentir sur l'état du fœtus. Le syndrome de compression aorto-cave par l utérus gravide existe dès la fin du premier trimestre pour atteindre son maximum au voisinage du terme. En décubitus dorsal, l obstruction de la veine cave inférieure entraîne une gêne au retour veineux, responsable d une diminution du débit cardiaque maternel et une augmentation de la pression veineuse utérine. Cette diminution de la pression veineuse utérine peut donc directement s'accompagner d une baisse du débit utéro-placentaire dont la prolongation peut être à l origine d une souffrance fœtale. Durant l intervention, la position en décubitus latéral gauche doit donc être préférée. [3] Les modifications respiratoires La respiration abdominale diminue tout au long de la grossesse aux dépens de la respiration thoracique. La principale modification des volumes pulmonaires est la baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle de 15 à de 20% en fin de grossesse, surtout en décubitus dorsal. La ventilation alvéolaire augmente dès le début de la grossesse, pour atteindre 50% à terme; elle est essentiellement due à l augmentation du volume courant sans grande modification de la fréquence respiratoire. Cette hyperventilation explique la diminution de la capnie. En revanche, la pression partielle en oxygène est augmentée, ce qui permet une meilleure perfusion foeto-placentaire. L augmentation du travail respiratoire et du métabolisme de base entraîne un accroissement de 20% de la consommation d oxygène, dont l association à la baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle conduit à une diminution des réserves en oxygène, ce qui entraîne une baisse rapide de la saturation en oxygène après une courte période d apnée. Les modifications anatomiques des voies aériennes supérieures (œdème des muqueuses laryngo-pharyngées) rendent l intubation endo-trachéale et la ventilation au masque plus difficile. Outre ces adaptations relatives à la grossesse, les anesthésistes doivent être attentifs aux contraintes propres à la cœlioscopie. En effet, l insufflation de CO2 pour créer le

15 pneumopéritoine induit d importants changements dans le système respiratoire. On sait qu elle diminue la compliance thoracique et pulmonaire d environ 40%. Elle élève le diaphragme, ce qui diminue la capacité résiduelle fonctionnelle des poumons. Elle augmente la pression dans les voies aériennes supérieures et augmente le PaCO2 de 15 à 20% environ. Selon l étude de Curet et coll., cette insufflation péritonéale de CO2 a des conséquences inquiétantes sur l équilibre acido-basique fœtal: un pneumopéritoine au CO2 à 15mmHg pendant 30 minutes entraînerait non seulement une diminution du débit sanguin utérin de 40% par rapport aux valeurs de base mais également une acidose fœtale. Cependant, ces perturbations per-coelioscopiques ont tendance à disparaître après l exsufflation et ne semblent pas avoir de conséquences fœtales ou maternelles à long terme. Afin de supprimer complètement le retentissement du pneumopéritoine au CO2, certains auteurs ont proposé de réaliser des cœlioscopies «sans gaz», grâce à un système de bras permettant de suspendre la paroi abdominale. [20,21] Les deux principales limites à la diffusion de cette technique sont représentées par l encombrement du champ opératoire et surtout par son coût. Cette technique paraît cependant intéressante au cours de la grossesse Les modifications gastro-intestinales Pendant la grossesse, la vidange gastrique est ralentie, le tonus du sphincter inférieur de l œsophage diminue, le ph gastrique est inférieur à la normale, ce qui conduit à un risque accru de régurgitation et d inhalation pulmonaire, cela à partir de la quinzième semaine. La prémédication par un antiacide, suivie d une séquence d induction rapide avec protection des voies aériennes supérieures permet de limiter ce risque Les modifications hématologiques La grossesse est associée à un état d hypercoagulabilité liée à l augmentation de certains facteurs de coagulation et du fibrinogène ainsi qu à la diminution de l activité fibrinolytique plasmatique. Ces modifications associées à celles du système veineux (baisse de la compliance et augmentation de la pression veineuse, diminution de la vitesse de circulation du sang dans les veines des membres inférieurs) aboutissent à une augmentation du risque thromboembolique en post-opératoire. Ce risque est estimé être cinq fois plus important en post-opératoire. La cœlioscopie modifie ce risque. En effet, le pneumopéritoine est un facteur supplémentaire de thrombose veineuse profonde car il entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale et crée une stase veineuse. Cependant, le délai plus rapide pour le premier lever est un facteur protecteur contre le risque thromboembolique. Toutefois, il convient quand même de réaliser une injection prophylactique d héparines de bas poids moléculaire. Elles doivent être injectées après l'intervention, et pendant une durée qui n'est pas précisée. Le port de bas de contention pendant l'opération est aussi recommandé par certains auteurs. [22]

16 Modification de la sensibilité aux agents anesthésiques Pendant la grossesse, la sensibilité aux agents anesthésiques est augmentée dès la huitième semaine de grossesse, sans doute par action centrale de la progestérone. Cette sensibilité accrue expose au risque de surdosage, responsable d une dépression cardiocirculatoire maternelle, qui peut se répercuter chez le fœtus La sécurité fœtale La sécurité fœtale repose sur la tératogénicité des drogues anesthésiques, la prévention de l asphyxie fœtale, et la prévention de l accouchement prématuré La tératogénicité Un médicament est dit tératogène lorsqu il modifie le développement normal de l embryogénèse conduisant à la mort de l embryon ou à des malformations congénitales de gravité variable. Toutes les drogues anesthésiques sont potentiellement tératogènes. La tératogénicité est en lien avec la dose administrée, et surtout avec la période a laquelle le fœtus est exposé. C est durant la période d organogénèse, c est-à-dire les trois premiers mois de grossesse, que le fœtus est le plus vulnérable. Pendant les 13 premiers jours de grossesse, les substances tératogènes provoquent la mort du fœtus mais pas de malformations, c est la loi du «tout ou rien». Après cette période, les malformations sont plus rares. Chaque organe ou appareil a sa propre vulnérabilité aux médicaments selon le moment auxquels ils sont utilisés. Ainsi, l appareil génital masculin et féminin et le système nerveux central restent sensibles bien plus tard que les yeux ou le cœur par exemple. Nous savons actuellement que les anesthésiques locaux, les gaz anesthésiques, les agents inducteurs, les relaxants musculaires et les opioïdes ne sont pas tératogènes quand ils sont utilisés à des concentrations habituelles et quand les constantes maternelles sont maintenues à une valeur normale. La prémédication est à éviter autant que possible. Par exemple, on sait que le diazépam inhibe significativement la croissance des neurones corticaux in vitro. [3] Les Benzodiazépines doivent être évitées pendant la grossesse car elles entraînent une fréquence accrue de fentes labiales et palatines. Les études animales concernant les effets tératogènes des anesthésiques halogénés comme l isoflurane concluent d une façon générale, et malgré quelques discordances, à l absence d effets tératogènes de ces produits utilisés à des concentrations habituelle, même pendant plusieurs heures. Concernant le Thiopenthal, aucune étude spécifique n a été réalisée quant à sa tératogénicité, mais les nombreuses années d utilisation sans problème, en dose unique lors de l induction anesthésique, de ce produit sont un gage de sa sûreté d emploi. L étomidate, le propofol et la kétamine ont fait l objet d études animales qui n ont pas mis en évidence d effets tératogènes. Cependant, en l absence d études humaines, ces drogues ne doivent être utilisées que lorsqu il

17 existe une contre-indication au thiopenthal. L utilisation ponctuelle des analgésiques morphiniques lors des interventions chirurgicales ne semble pas poser de problèmes de tératogénicité. Le fentanyl et le sufentanyl ont fait l objet d études chez le rat dont aucune n a fait la preuve de leur tératogénicité. Les myorelaxants passent peu la barrière placentaire et ne présentent pas d effets tératogènes propres. En cas d administration prolongée, ils peuvent induire une diminution des mouvements spontanés du fœtus à l origine de malformations de membres. Après cette période d embryogénèse, la tératogénèse des drogues anesthésiques est beaucoup plus rare, mais pas inexistante. Elle concernera les organes qui n ont pas terminé leur maturation L hypoxie fœtale Le principal risque fœtal lors d une intervention chirurgicale est l hypoxie intrautérine. Les paramètres dont dépend l oxygénation fœtale sont la pression d'oxygène dans le sang, la PaO2, la capacité maternelle de transport en oxygène (le contenu en oxygène), l affinité de l hémoglobine pour l oxygène et enfin le débit de perfusion utéro-placentaire. Il faut ainsi éviter l hypoxémie, l hypovolémie, et l hypotension artérielle maternelle ainsi que l hypertension utérine qui compromet la circulation utéro-placentaire, durant l intervention. Le monitorage per-opératoire doit permettre le dépistage de l hypoxémie (par la prise de la saturation artérielle), de l hypotension artérielle et des variations éventuelles de la PaCO2 maternelle, reflétée par la pression alvéolaire en CO2 de fin d expiration, c est-à-dire la PetCO2. La prévention de l'hypoxie maternelle repose sur le dépistage du risque d'intubation difficile, la préoxygénation avant l'induction d'une anesthésie générale et le maintien d'une fraction inspirée en oxygène(fio2) adaptée au cours de la chirurgie. La pré-oxygénation avant l'induction d'une anesthésie générale est systématique. Elle permet de maintenir une Pa02 satisfaisante au moment de l'intubation. La FiO2 doit être maintenue à plus de 50% au cours de l'intervention. [3] Une brève période d hypoxie peut être bien tolérée, mais si elle se prolonge, on peut voir apparaître une hypoxie fœtale, une acidose qui se traduit par une souffrance fœtale aiguë, et in-fine, une mort in-utéro. [3] Les vaisseaux utéro-placentaires se contractent en cas d hyperoxie mais de manière insuffisante pour altérer l oxygénation fœtale. L oxygénation maternelle est donc toujours bénéfique pour le fœtus, l hyperoxie n est pas dangereuse, elle n induit pas chez le fœtus de fermeture prématurée du canal artériel. L hypercapnie maternelle induit une acidose respiratoire fœtale, ce qui peut entraîner des troubles cardiaques chez le fœtus. La variabilité du rythme cardiaque fœtal, exprimant la bonne vitalité fœtale, peut être diminuée pendant la période de l anesthésie générale et peut se prolonger dans une durée plus ou moins longue en période post-opératoire. Cependant, des ralentissements spontanés ou en réponse à des contractions utérines ne doivent pas être attribués à l anesthésie générale. Outre ces risques liés à toute anesthésie durant la grossesse, la cœlioscopie peut menacer le fœtus de différentes façons. En effet, la création du pneumopéritoine chez la

18 femme enceinte, en augmentant la pression abdominale peut induire d une part une diminution du retour veineux et du débit cardiaque maternel et d autre part une gêne à la perfusion utérine. Ces deux facteurs étant responsables d une diminution du transport en oxygène placentaire. De plus, le pneumopéritoine diminue la compliance pulmonaire et augmente la pression dans les voies aériennes supérieures, ce qui peut être exacerbé par la position en Trendelenbourg. Hunter et al. ont montré que le pneumopéritoine au CO2 peut induire une légère acidose métabolique avec augmentation de la pression sanguine et de la fréquence cardiaque fœtale. Cependant, cette acidose n était pas cliniquement significative. [23] L hyperventilation qui peut être nécessaire pour maintenir une concentration de CO2 expirée peut diminuer le débit utéro-placentaire et l oxygénation fœtale La prématurité La prématurité est également un risque essentiel qui survient lors de toute chirurgie abdominale. En effet, lors de toute chirurgie abdominale, l utérus peut être exposé mécaniquement à une stimulation de ses fibres musculaires lisses, ce qui peut être à l origine de contractions utérines pendant l intervention et se prolonger durant la période postopératoire. Par ailleurs, l usage de certaines drogues anesthésiques augmente le tonus de base du muscle utérin. C est le cas de la kétamine, lorsqu elle est utilisée à un terme avancé de la grossesse. Elle augmente le tonus de base des contractions utérines sans augmenter ni la fréquence ni l intensité des contractions. L hypoventilation maternelle, qui conduit à une hypercapnie et favorise la libération de catécholamines, semblerait-elle aussi être à l origine d une augmentation du tonus utérin. Cependant, ce mécanisme est vrai uniquement durant l intervention et n agit pas à distance de la cœlioscopie. A l inverse, une administration à des doses suffisamment importantes d anesthésiques halogénés, est responsable d une diminution du tonus utérin lors de son utilisation. [3] L indication de l intervention, la technique chirurgicale, la technique anesthésique et les drogues anesthésiques employées peuvent toutes êtres responsables de contractions utérines, sans qu il soit possible d incriminer l une ou l autre de ces variables plus spécifiquement. Il n est pas possible de recommander telle ou telle technique d anesthésie dans le but de réduire le risque de prématurité. [6] Afin de réduire ce risque d accouchement prématuré, secondaire à l apparition de contractions utérines, plusieurs méthodes doivent être employées. Tout d abord, il convient de dépister les situations à risque d accouchement prématuré, par un monitorage cardiotocographique pour voir s il existe des contractions utérines et pour s assurer de la bonne vitalité fœtale. Cela doit être fait dès l arrivée en salle de surveillance post-interventionnelle, et pour les cœlioscopies réalisées à un terme suffisamment avancé. (au plus tôt à 18SA, pour l interprétation du rythme cardiaque fœtal). Cela a pour objectif de mettre en place un traitement tocolytique le plus rapidement possible. Cette surveillance doit être poursuivie pendant l hospitalisation, voire sur une période ultérieure, à un rythme qui doit être défini en fonction de la situation clinique. Le monitorage tocographique durant l intervention peut être intéressant, mais sa mise en place, trop difficile, justifie d attendre la fin de l intervention.

19 Les médicaments tocolytiques utilisables peuvent appartenir à différentes familles. Les plus fréquemment utilisés sont: les bêta-mimétiques (Salbutamol) qui inhibent la contraction des fibres musculaires lisses du myomètre. Ils restent les agents tocolytiques de choix, même s ils exposent à un risque accru d œdème pulmonaire. [3] les inhibiteurs calciques (Adalate ou Loxen), qui bloquent l entrée du calcium dans les cellules. Ceux-ci sont aussi efficaces que les bêtamimétiques, et sont mieux tolérés. les antagonistes des récepteurs à l ocytocine (Tractocile) qui bloquent les récepteurs à l ocytocine. L utilisation prophylactique et systématique d un traitement tocolytique reste discutable; aucun traitement prophylactique n ayant fait la preuve de son innocuité. Le dépistage des situations à risques, des contractions utérines, est préférable. [22,25,26,27] 4.5- Recommandations The Society of American Gastointestinal Endoscopic Surgeons a fait part d un certain nombre de recommandations relatives à la cœlioscopie pendant la grossesse: déférer la chirurgie au second trimestre de la grossesse aussi souvent que possible, dans un but de réduire les effets tératogènes des diverses molécules utilisées. pratiquer le monitorage maternel (contractions utérines) et fœtal (rythme cardiaque fœtal). Cette surveillance doit être effectuée avant et après l intervention. La surveillance materno-fœtale pendant l intervention, qui semble trop difficile à mettre en place par des électrodes abdominales peut être substitueé par une échographie fœtale par voie transvaginale. [39] L important est qu elle soit réalisée juste avant et juste après l intervention. monitorer la concentration de CO2 expirée et doser les gaz du sang artériel lors de l intervention. utiliser l open-coelioscopie autant que possible. éviter l'hypotension. L'hypotension maternelle doit être prévenue par l'utilisation systématique du décubitus latéral gauche lors du transport en salle d'opération et l'inclinaison de la table vers la gauche de 15 ou la mise en place d'un coussin sous la hanche droite pendant toute l'intervention. Cela a pour but d'éviter les compressions aortocave, qui diminuent le débit cardiaque. La prévention de l'hypotension liée à l'induction anesthésique repose également sur un remplissage vasculaire préalable, afin d'avoir une volémie suffisante. Les cristalloïdes sont les solutés de remplissage de première intention chez la femme enceinte. [3] maintenir une pression intrapéritonéale inférieure à 15mmHg prévoir des consultations obstétricales rapprochées suite à l intervention

20 prévenir les thromboses dues à la stase veineuse. Philippe Dailland anesthésiste-réanimateur à Paris, lors de la journée d anesthésieréanimation chirurgicale d Aquitaine en 2004 propose que la cœlioscopie durant la grossesse soit pratiquée par un opérateur entraîné à la pratique de la cœlioscopie, de préférence au deuxième trimestre. Le geste envisagé doit être relativement simple, l existence d une difficulté per-opératoire doit conduire à une conversion rapide en laparotomie. Enfin, les problèmes particuliers liés à l insufflation péritonéale de CO2 au cours de la grossesse pourraient justifier un recours plus large au contrôle gazométrique artériel et au monitorage écho-cardiographique fœtal peropératoire, notamment quand l intervention risque de se prolonger au-delà de 30 à 60 minutes. [3] L anesthésie générale avec intubation endo-trachéale et pression ventilatoire positive est également très fortement recommandée, voire imposée durant la grossesse, en raison du cumul des contraintes hémodynamiques et surtout respiratoires de la cœlioscopie et de l état gravidique. En effet, la création du pneumopéritoine, le bloc sympathique étendu (T4-S5) et la compression cave par l utérus gravide pourraient avoir pour conséquences une diminution importante du retour veineux et donc du débit cardiaque, avec risque in-fine de souffrance fœtale aiguë. La tolérance respiratoire médiocre de la cœlioscopie sous anesthésie locorégionale risquerait d être encore aggravé par la faible réserve ventilatoire liée à l état gravidique. L anesthésie générale avec intubation endo-trachéale est bénéfique pour plusieurs raisons: elle évite le risque de régurgitation pulmonaire causé par l augmentation de la pression abdominale. elle contrôle la ventilation et prévient ainsi l hypercapnie. L abord chirurgical coelioscopique pendant la grossesse contraint donc à la réalisation d une anesthésie générale dont on connaît cependant les risques chez la femme enceinte. Dans les cas extrêmes où le risque d une anesthésie générale paraît démesuré par rapport au bénéfice escompté de la cœlioscopie, on peut être amené à rediscuter de son indication si le geste chirurgical par laparotomie permet la réalisation d une anesthésie loco-régionale.

21 Deuxième partie: étude A) Objectif de l étude: Le but de cette étude descriptive et analytique est de connaître les répercussions d une cœlioscopie réalisée pendant une grossesse intra-utérine sur le déroulement de celle-ci, en fonction des différentes pathologies et du terme de la grossesse. B) Méthodologie Ce travail repose sur une étude analytique et descriptive, du fait du peu de dossiers concernés, grâce à un recueil de données. Lieu de recueil L étude concerne seize dossiers de patientes opérées dans le service de chirurgie gynécologique du CHU de Nantes. Durée de l étude Elle s étend sur une période de onze ans, à compter du 1er janvier 1997 jusqu au 31 décembre Population sélectionnée Pour réaliser cette étude, nous avons sélectionné les dossiers des patientes ayant bénéficié d une cœlioscopie pendant une grossesse intra-utérine. Elle concerne toutes les cœlioscopies réalisées pendant une grossesse, quel que soit le terme et la pathologie en cause. L étude s intéresse uniquement aux femmes ayant accouché d un enfant viable, c est-à-dire à un terme supérieur à 24SA ou de plus de 500 grammes au CHU de Nantes durant cette même période. Méthode de recrutement des dossiers Les dossiers ont été sélectionnés suite à la consultation des cahiers d accouchement relatifs à cette période. En effet, l accès aux dossiers par voie informatique du PMSI était impossible. Les cotations actes «chirurgical et grossesse» ne sont pas renseignées. Sont donc exclues de cette étude toutes les patientes ayant accouché d un enfant viable dans une autre maternité que le CHU de Nantes, ainsi que les patientes qui ont présenté un avortement spontané ou une fausse-couche consécutifs à la cœlioscopie. Cela constitue donc un biais qu il est nécessaire d indiquer.

22 C) Méthode d analyse et recueil des données Les seize dossiers ont été étudiés grâce à une fiche de recueil de données reprenant pour chaque patiente: Des données générales: âge, parité, rang de la grossesse. Les modalités de l intervention: terme de réalisation de la cœlioscopie, types de pathologies en cause, délai pour réaliser l intervention, durée opératoire, technique de création du pneumopéritoine et taux de laparoconversion, lieu d insertion de l aiguille d insufflation, pression d insufflation, et drogues anesthésiques utilisées. Les types de pathologies, le délai d intervention, la durée opératoire, les méthodes de création du pneumopéritoine, et les drogues anesthésiques ont été étudiées en fonction du terme à laquelle la cœlioscopie a été réalisée et de la pathologie. Nous avons également regardé l adéquation entre le motif de cœlioscopie et le diagnostic final post-opératoire. La période post-opératoire: lieu du séjour post-opératoire, durée d hospitalisation, complications post-opératoires, prévention du risque thromboembolique, moyens de surveillance de la vitalité fœtale, tocolyse utilisée. Déroulement de la grossesse: complications éventuelles et type de suivi obstétrical. Accouchement: terme d accouchement, mode d accouchement, poids de naissance, état de l enfant à la naissance (Apgar, malformations), prise en charge et évolution dans leurs premières années de vie. Pour finir, nous avons établi une comparaison de plusieurs critères (terme au moment de la cœlioscopie, délai pour l intervention, durée opératoire, technique chirurgicale, adéquation motif de coelioscopie-résultat final, durée du séjour post-opératoire, tocolyse utilisée, terme moyen au moment de l accouchement et poids de naissance).