La coordination des soins des patients souffrant de douleurs chroniques en ville

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Bénédicte Lebel
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1 La coordination des soins des patients souffrant de douleurs chroniques en ville Gaëlle SAVIGNEAU Infirmière coordinatrice douleur Réseau de santé LCD Association Ville Hôpital LCD

2 SOMMAIRE I- LA DOULEUR CHRONIQUE II- LES RÉSEAUX DE SANTÉ III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD IV- LE RÉSEAU LCD : LA CONSULTATION DOULEUR INFIRMIÈRE LES POINTS CLÉS 3

3 I- LA DOULEUR CHRONIQUE Spécificités de la maladie chronique : Pas de guérison possible (étapes de deuil) Nomadisme médicale, errance de diagnostic Adaptations nécessaires dans la vie quotidienne Incertitude qu elle provoque chez le patient et son entourage 4

4 I- LA DOULEUR CHRONIQUE La douleur comme maladie chronique : Sans rapport avec la lésion initiale Multidimensionnelle : dépend du contexte social, professionnel, familial Associée à un tableau de troubles fonctionnels et dépressifs 5

5 I- LA DOULEUR CHRONIQUE La prise en charge de la douleur chronique : Evaluation multidimensionnelle (qui prend donc du temps) Une prise en charge globale et pluridisciplinaire Associant traitements médicamenteux et non médicamenteux. 6

6 II- LES RESEAUX DE SANTE Pourquoi les réseaux ont été créés? Médecin traitant au centre de la prise en charge Coordination des soins / Pluridisciplinarité Patients en situation complexe Maladies chroniques 7

7 II- LES RESEAUX DE SANTE Quelle définition? «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations». Loi de santé du 4 mars

8 II- LES RESEAUX DE SANTE Quel intérêt? Le patient et professionnel Les tutelles Faire bénéficier au patient de : Rationaliser les dépenses de santé en : «la bonne réponse, au bon endroit, au bon moment» organisant le parcours de santé des patients pour éviter le nomadisme médical 9

9 II- LES RESEAUX DE SANTE Quel intérêt? Organiser, planifier le parcours de santé, orienter les patients Ne pas se substituer aux professionnels de santé qui effectuent les soins Apporter un appui aux différents intervenants Favoriser le décloisonnement Ville-hôpital

10 II- LES RESEAUX DE SANTE Quel rôle pour l infirmière? Interface entre les patients et les professionnels de santé, entre la ville et l hôpital. Favorise le décloisonnement des actions des différents acteurs afin que le patient bénéficie d une prise en charge globale.

11 II- LES RESEAUX DE SANTE Quel rôle pour l infirmière? Etablir les liens permettant l optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale en accord avec l établissement de santé référent et du patient Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l équipe hospitalière le retour à domicile du patient dans les conditions les plus adéquates possibles.

12 II- LES RESEAUX DE SANTE

13 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD Créé en 1995 par Dr François Boureau : volonté de regrouper médecins hospitaliers et libéraux. Porté juridiquement par l Association loi 1901 VilleHôpital Lutter Contre la Douleur (AVH-LCD) reconnue d intérêt général. Financé par l ARS, fondations et mécénats.

14 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD 4 salariés : Un médecin coordinateur, une infirmière coordinatrice, un chargé de projet, une secrétaire Siège administratif à Gare de Lyon, consultation CETD St Antoine Critères d inclusion : patient ambulatoire, douleur chronique, habitant ou travaillant en l Ile De France.

15 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD Amélioration de la qualité de prise en charge des patients douloureux Prise en charge précoce et pluridisciplinai re des patients douloureux 16 Eviter le nomadisme médical et l évolution vers une chronicité irréversible

16 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD Une autre mission du réseau LCD : L amélioration de la qualité des soins La formation à la prise en charge de la douleur des professionnels libéraux : les infirmières libérales, kinésithérapeutes et médecins 17

17 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD Les partenaires du réseau LCD Les CETD franciliens Les autres réseaux Les libéraux Certains services hospitaliers (Drépano, rhumato ) Les associations de patients

18 III- UN EXEMPLE DE RÉSEAU DE SANTÉ : LE RÉSEAU LCD Les courriers de PEC Le poster SFETD Le téléphone Les courriels Le livret patient Le flyer Le site internet Les brochures patients La newsletter

23 Circuit du patient dans le réseau LCD Votre médecin traitant Suivi Diagnostic Douleur 1- Inclusion Consultation d orientation par le réseau LCD Informe Diagnostic Educatif d Orientation kiukukuku 2- Orientation Réunion de concertation pluridisciplinaire Adhésion au réseau LCD Ateliers* éducatifs (ETP) Autre orientation : avis spécialiste, etc. Informe Informe Informe Evaluation Ateliers* classiques Avis pour traitement Evaluation 3- Information * Les ateliers sont individuels ou en groupe. 24

24 IV- LE RÉSEAU LCD : LA CONSULTATION DOULEUR INFIRMIÈRE Comment se déroule une consultation IDE? Entretien semi-structuré et motivationnel Posture éducative Orientations vers techniques psychocorporelles 25

25 IV- LE RÉSEAU LCD : LA CONSULTATION DOULEUR INFIRMIÈRE Qu est-ce que la posture éducative? Diagnostic Educatif Qu avez-vous? Que faites-vous? Que savez-vous? Qui êtes-vous? Que voulez-vous? 26

26 Ateliers ETP du patient douloureux chronique dans le réseau LCD MÉDECIN RÉFÉRENT Consultation médicale Si formé ETP Diagnostic Douleur Demande d Inclusion (dossier disponible : COORDINATION MÉDICALE Consultation d orientation Informations Diagnostic Educatif d Orientation Adhésion programme ETP ANIMATEURS DES ATELIERS Evaluation en début d atelier Relax Ind. ou gr. MBSR gr. Reprogrammation fonctionnelle Ind. ou gr. Gr. «Mobilisation en plein air» Gr. «Osez bouger» Gr. «RelaxÉau» Evaluation en fin d atelier Gestion des médicaments Mécanismes de la douleur Gr. «KinéPsy» Informations Avril 2015

27 Mme M. 46 ans, pacsée, Directrice à temps partiel d une association culturelle Orientée par son médecin généraliste, suivie par psychiatre. AVP le 5 juin 2009 : écrasement du pied droit par automobiliste. Douleurs séquellaires importantes et syndrome post traumatique. Développement progressif de douleurs lombaires, dorsales puis diffuses. Anxiété importante, sept 2014 début psychothérapie et rééducation au long cours Enfance difficile, va beaucoup en Hongrie en vacances pour les bains thermaux

28 Sept 2015: consultation binôme Atelier groupe ETP relaxation (6 séances) : elle ne peut rester ni assise ni debout. La première séance était difficile puis elle s'est aperçue qu'elle pouvait se relaxer, elle a aimé les exercices de méditation assise et debout avec aucune douleur. Elle est très créative et aimait les exercices d'imagerie d'idées. Elle a bcpde mal à être autonome, il faudrait l encourager à aller plus loins Janvier 2016: consultation téléphonique : Groupe ETP MBSR puis Mécanisme Douleur Cela l'a aidé, elle ne surcharge plus son emploi du temps et dit plus souvent non. Elle demande à être reçue pour faire un bilan. Mai 2016 :consultation IDE Abeaucoup avancé dans la gestion de ses douleurs, la pleine conscience lui a permis d'aller plus en profondeur et de modifier un peu son quotidien. s'est achetée une petite maison en Hongrie et y va aux vacances scolaires pour les bains thermaux. Elle a trouvé le groupe mécanisme des douleurs très important dans l'assimilation des techniques de relaxation et pleine conscience, aurait aimé l'avoir avant les groupes. Coordonnées de Kiné libérale données pour continuer sur des cours de gym douce

29 POINTS CLÉS Coordination d appui Prise en charge (Organiser, globale et planifier, orienter) pluridisciplinaire Formation, Information des professionnels de Favoriser le Apprentissage de santé décloisonnement techniques non Ville-hôpital médicamenteuses 30

30 Sources Documents - «Guide méthodologique Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé?» Ministère de la Santé, octobre «Comment organiser les fonctions d appui aux professionnels de soins primaires?», Recommandations HAS, septembre «Les réseaux de santé», Fiche d amélioration et d évaluation des pratiques, HAS, Juin «Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l évaluer et orienter le patient», Recommandations HAS, décembre Loi du 4 mars «Education Thérapeutique du Patient douloureux chronique : Circuit du patient et outils éducatifs du réseau Ville Hôpital Lutter Contre la Douleur» (LCD), Soyeux E., Payet M., Blanchet V. Edition Maloine (2015) - «Pratiques en éducation thérapeutique du patient en rhumatologie», Collection Education du patient - Edition Maloine (2015) - «Douleurs et travail : aider le patient à garder un emploi» J-B. Fassier, A.Petit C.Yven, P.Sappey,F.Bernierie,E. Soyeux,Y. Roquelaure;revue Douleurs (Paris 2014) - «Réseau Ville hôpital : expérience du réseau Lutter Contre la Douleur (Paris).», E Soyeux. Le livre de l interne, médecine de la douleur et médecine palliative. Edition Flammarion 2009 Ouvrages - Chauffour-Ader C., Daydé M., «Comprendre et soulager la douleur», Editions Lamarre - Balcou-Debussche M., «L éducation des malades chroniques : une approche ethnosociologique», Editions des archives contemporaines Site internet 31

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