Comment prendre en charge une AJI polyarticulaire

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1 Comment prendre en charge une AJI polyarticulaire Valérie DEVAUCHELLE-PENSEC Rhumatologie CHU de Brest

2 Prise en charge de la forme polyarticulaire 1. AINS et antalgiques 2. Corticoïde intra-articulaire 3. Rééducation et gestion de la douleur 4. Traitements de fonds Classiques Biothérapies 5. Adaptation du milieu scolaire et soutien psychologique

3 Physiothérapie et rééducation Orthèses et économie articulaire Attelles de posture Ergothérapie Physiothérapie et rééducation Prudente en période inflammatoire Travail proprioceptif, lutte contre l amyotrophie Encadrer et préparer les gestes chirurgicaux Information du malade et soutien psychologique Dédramatiser Gestion dynamique Le sport n est pas interdit

4 Douleur : Efficacité Thérapeutique Soulagement de la douleur : Premier signe recherché Gain de mobilité articulaire étroitement lié au contrôle de la douleur La traiter spécifiquement Facilite l adhésion aux thérapeutiques lourdes

5 Prise en charge globale Douche chaude le matin Ecole Pas de cartable lourd Aménagements: Ascenseur, double jeu de livres Taxi pour aller à l école Pas de dispense de sport ++ projet individuel PAI : Projet d Accueil Individualisé Soutien psychologique et centres de rééducation

6 Traitement de fond de première intention : Méthotrexate Indication AJI de forme poly-articulaire en échec des AINS Forme oligo articulaire extensive ERA Information aux parents Effets indésirables Idem adulte Intolérance digestive Vaccins Bilan pré thérapeutique Infections NFs, BH, creatinine, albumine Rose et al J Ped Giannini et al NEJM

7 Traitement de fond de première intention : Méthotrexate Surveillance Rythme : 15 j le premier mois puis tous les mois pendant 3 mois puis tous les deux mois NFs, plaquettes, créatinine, transaminases et γ GT Posologie 0,3 mg/kg par semaine (10 mg/m²) 0,5 mg/kg/semaine Répondeurs ACR30 Non-répondeurs ACR30 Perdus de vue MTX 15 mg/sem (n=40) 25 (62%) 9 (23%) 6 (15%) MTX 30 mg/sem (n=40) 23 (57%) 6 (15%) 11 (27%) Pas de majoration des effets indésirables

8 Traitement de fond de première intention : La sulfasalazyne Peu utilisée Arthrite avec enthèsite AJI polyarticulaire Posologie Traitement d'attaque : 100 à 150 mg/kg/j Traitement d'entretien : 50 à 75 mg/kg/j Effets indésirables Affections hématologiques : Macrocytose (folates), anémie hémolytique, aplasie Hypersensibilité médicamenteuse (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms [DRESS] syndrome) SAM rapporté chez l enfant Atteintes neurologiques, pulmonaires, rénales Troubles réversibles de la spermatogénése

9 Principaux traitements biologiques Nom générique Nom commercial AMM Voie et dose Adalimumab Humira Oui, ans AJI polyarticulaire réfractaire Etanercept Enbrel Oui, 2 17 ans AJI polyarticulaire réfractaire SC, 40mg 24 mg/m2/15j SC,0.4 mg/kg 2X/sem Infliximab Remicade Crohn IV 3 mg/kg à SO, S2, S6 puis toutes les 8 sem Abatacept Orencia Oui, > 6 ans AJI en échec DMARD et anti-tnf 10mg/kg IV J1, J15, tous les 28j Tocilizumab RoActemra Non IV, 2 8 mg/kg à S0 puis tous les mois

10 L étanercept - Enbrel (AMM chez l enfant depuis 2000) Posologie : 0,4 mg/kg 2x par semaine en SC (flacon à 25mg) 0,8 mg/kg/sem si poids > 45 kg (ou à partir de 8 ans) Indication : AJI polyarticulaire «Traitement de l AJI polyarticulaire active de l'enfant âgé de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance au méthotrexate» Bilan pré Ttt : Contage tuberculeux, RP, Monotest à discuter SEP, cancer de moins de 5 ans Infection non contrôlée Insuffisance cardiaque Biol : NFs, BH,créatinine

11 L étanercept - Enbrel Événements indésirables Risques infectieux, varicelle, chirurgie Long terme? Risque néoplasique Réactivation de tuberculose Allergie et douleur au point de ponction, anaphylaxie à l alcool benzylque Hépatites CI des vaccins vivants Pancytopénie Tolérance du méthotrexate et de l étanercept dans l AJI MTX ETN ETN+MTX N EI (%) 4,1 5,1 8,3 EI sérieux (%) 2,2 5,1 6,8 Infections sévères (%) 1,1 1,7 4,2 Giannini EH et al, Clin Exp Rheumatol, 2004

12 L adalimumab-humira ADA/15 j avec MTX (n = 84) ADA/15 j sans MTX (n = 86) DE038 Placebo/15 j avec MTX ADA/15 j avec MTX Idem sans MTX ADA 24 mg/m²/ 15 jours (maximum : 40 mg/15 j) Étude ouverte 16 semaines Étude en aveugle 32 semaines ou poussée Étude ouverte Jusqu à 3 ans Posologie en fonction du poids 30 kg : 40 mg/15 jours < 30 kg : 20 mg/15 jours Critère d évaluation ACR Ped 30 % de patients avec poussée p = 0,015 p = 0, MTX Sans MTX Placebo Adalimumab Lovell, 2006

13 Anti-TNF et croissance dans l AJI 594 AJI : 2-18 ans ETN = 197 MTX =103 MTX+ETN = 294 Mean % change from baseline (BMI) ETN ETN + MTX MTX Year 1 ETN ETN + MTX MTX Year 2 Year 3 n = 69 n = 48 n = 44 n = 217 n = 151 n = 121 n = 121 n = 91 n = 62 Amélioration significative de la taille du poids et du BMI sous ETN et ETN + MTX Grannini EH, PRCSG - Arthritis Rheum, 2010

14 Anti-TNF et cancers dans l AJI Infliximab (31 cas) 5 AJI Rôle confondant de la maladie de Crohn et/ou tt immunosuppresseurs Cancer 4 fois plus / témoins Lymphome 18 fois plus / témoins Etanercept (15 cas) 50% des cancers sont des lymphomes 88% ont eu un tt immunosuppresseur Cancer idem / témoins Lymphome 5 fois plus / témoins Problème de la population de référence non AJI Diak P et al.arthritis Rheum,2010

15 Anti-TNF et cancers dans l AJI Tous Cancers Stand Ratio Lymphomes LL Stand Ratio AJI 58,6 25,1 AJI sans MTX sans anti TNF 93,5 21,7 AJI avec MTX 49,3 49,3 AJI avec anti TNF 0 cancer 0 cas Asthme 26,8 9,3 Hyperactifs 22,8 9,4 Le risque de cancer est 2 à 3 fois plus grand dans les AJI comparé à l asthme ou à l hyper activité

16 Anti-TNF et cancers dans l AJI Cohorte suédoise AJI naïves biothérapie témoins de même âge et même région / cas AJI Incidence AJI 1,6 % Incidence des cancers :Augmentation depuis les années 1990 AJI : 0,46 /1 000 pts année Témoins : 0,40 /1 000 pts année 3 centres canadiens : 1834 AJI durée 12,2 ans pts/année Registres de cancers même époque, même région Cancers : SIR 0,12 IC 0,0-0,70 Sd lymphoprolifératifs : SIR 0,76 IC 0,02-4,21 Actuellement les données sont modestes mais plutôt rassurantes concernant le risque de cancer solide. Par contre, le risque de néoplasies hématologiques semble augmenté Arthritis Rheum,2010 and J Rheumatol 2011

17 L abatacept dans les formes oligo- et polyarticulaires de l AJI Répondeurs ACR 30 randomisés Évaluation mensuelle si poussée passe en C Abatacept (10 mg/kg) Jours Abatacept Placebo Période C : ouverte Période A : ouverte de 4 mois (n = 190), 6-17 ans Période B : double aveugle de 6 mois (n = 122) Ruperto N, Lancet 2008

18 L abatacept dans les formes oligo- et polyarticulaires de l AJI 122 enfants âge moyen : 12,3 ans (+ 3) durée de la maladie : 3,9 ans (+ 3,6) 77 % traités par méthotrexate 1 0,8 0,6 Proportion de patients sans poussée Critère de jugement principal absence de poussée aggravation > 30 % de 3 des 6 critères de l ACR 30 à partir de S16 un seul critère avec une amélioration > 30 % 0,4 0,2 0 p = 0,0002* Mois Abatacept Placebo * Log Rank Test ACR 2006 D après Giannini (L2)

19 Imagerie dans l AJI Problématique de l enfant Croissance Ossification du cartilage Vascularisation épiphysaire Rapidité d évolution inconnue Séquence de l atteinte Pincement Ankylose (mains pieds rachis cervical) Érosions Devauchelle V, Rev Rhum, 2010

20 Radiologie standard Breton S, Seminars, 2011, in press

21 Localisation des anomalies radiologiques Répartition des lésions radiologiques Rx n=471 Lésions % Lésions Rx asymptomatiques Genoux % Chevilles % Pieds % Mains % Coudes % Épaules Hanches Rachis cervical % Mandibule % et 39% des atteintes des mains et des pieds sont asymptomatiques Van Rossum MA, Arthritis Rheum, 2003

22 Modalités de surveillance de l AJI Suivi radiographique non codifié AJI polyarticulaire ou oligoarthrite extensive 6 à 12 mois si maladie très active ou changement de traitement Puis tous les deux à 3 ans Sites particuliers: ATM, rachis cervical Oligoarthrite A 1 an Aucune recommandation sur des sites spécifiques ATM IRM Arthritis Rheum,2010 and J Rheumatol 2011

23 Échographie dans l AJI Mode B et Doppler Synovites Ténosynovites Erosions Indolore Synovites infra-clinique Avant infiltration Expérience

24 Exemple Breton S et al, Seminar, AJI, 558 articulations / 41 témoins, 738 articulations Synovite échographique: Hypertrophie synoviale avec ou sans épanchement ET un signal doppler Synovites US69/558 (12,5%) : surtout aux MTP, surtout la 1 39% aux mains, surtout la 2 et 3 Anomalies cliniques : 15% 7% d articulations asymptomatiques étaient pathologiques en USPD

25 Peut-on trouver des anomalies échographiques chez l enfant sain? Épanchement synovial : Oui, plutôt doigts, 2 MCP et IPP Vascularisation synoviale : NON Vascularisation cartilagineuse : OUI (4,2%), de grade 1 Tubach Ann Rheum Dis 2008;67:52-8 Collado, 2007; Spannow, J Rheumatol, 2010 Jousse-Joulin S, 2011