DOSSIER D INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS ROTTERDAM

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1 Centre Culturel & Social Rotterdam 42, rue d Ypres Strasbourg Photo d identité Vacances o Mercredis o Forfait 5jours o Soirs Lundio Mardio Jeudio Vendredio Matins Lundio Mardio Jeudio Vendredio Régime alimentaire : ovégétarien Sans porco NOM DE L ENFANT :.. PRENOM DE L ENFANT :. Classe : Salle :... Enseignant : Ecole : Langues étrangères parlées : o Allemand oanglais oautres : DOSSIER D INSCRIPTION AU CENTRE DE LOISIRS ROTTERDAM DOSSIER VALABLE DU 1ER SEPTEMBRE 2014 AU 31 AOÛT 2015 Pièces à fournir obligatoirement : r Photo d identité r La fiche sanitaire complétée et signée, ainsi que la photocopie carnet de vaccination r Les photocopies des justificatifs de revenus de l année 2013 (Avis d imposition ET fiches de salaires des deux parents de décembre 2013) r L attestation d assurance scolaire de l enfant r Le formulaire de prélèvements automatiques (uniquement pour les règlements mensuels) L INSCRIPTION DE VOTRE ENFANT SERA ENREGISTREE SEULEMENT APRES RECEPTION DU DOSSIER COMPLET. Accueil de loisir Conseil des XV ( clshrotterdam@free.fr

2 FICHE DE RENSEIGNEMENT (Merci de remplir le formulaire EN LETTRES MAJUSCULES) Nom de l enfant : Prénom :... Sexe : M F Date de Naissance : /. /. Nationalité :. Adresse de l enfant :... Code Postal :. Nom Prénom Père Ville :.. Mère Adresse N Tel Privé / / / / / / / / N Tel Portable / / / / / / / / N Tel Travail / / / / / / / / Profession Employeur Régime Allocataire : Régime Général Numéro d Allocataire C.A.F. : _ Fonction Publique Nombre d enfant(s) à charge : M.S.A. Autres Régimes Conseil de l Europe AUTORISATIONS : Je (nous) soussigné (s), Autorise/autorisons N autorise/n autorisons pas le Centre Rotterdam à diffuser librement l image (sous forme de photo ou de vidéo) Fait à Strasbourg le :

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

4 AUTORISATION DE SORTIE Nom de l enfant :. Prénom :. Classe :.. Enseignant : Les enfants inscrits au Centre Rotterdam (périscolaire, extrascolaire, ou centre de loisirs) sont remis directement aux familles ou aux personnes nommément désignées par écrit ci-dessous, par les parents. Une pièce d identité peut être demandée à ces personnes. Je soussigné(e),.., autorise les personnes mentionnées ci-dessous à venir chercher mon enfant : Nom Prénom Lien de Parenté N de téléphone J autorise à partir de h Je n autorise pas mon enfant à rentrer seul à la maison. Fait à. Le

5 Formulaire de demande et d'autorisation de prélèvement ou de changement de coordonnées bancaires Complètez et signez les deux parties de ce formulaire, n'oubliez pas de joindre votre RIB Montant Prélevé: / mois DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. Autorisation CENTRE CULTUREL de prélèvement ET SOCIAL : exemplaire ROTTERDAM réservé au CENTRE CULTUREL ET SOCIAL ROTTERDAM STRASBOURG NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR (l'abonné) DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU (nom de la banque de l'abonné) Nom : Prénom : Nom de la banque : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Code postal : Ville : Etablissement Code guichet N de compte Clé Date : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion conformément à la loi informatique et libertés du 06/01/1978 et à la délibération n 80 du 01/04/1980 de la commission informatique et libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant et vous pouvez exercer votre droit individuel d'accès auprès du Centre Culturel et Social Rotterdam. Autorisation de prélèvement : exemplaire réservé à la banque NUMERO NATIONAL D'EMETTEUR NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR (l'abonné) Nom : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Prénom : Code postal : Ville : Etablissement Code guichet N de compte Clé DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU banque : Code postal : Ville : Date : Prière de joindre les deux parties de cet imprimé à votre dossier d'inscription sans les séparer et en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.).