4 ème EDITION DU 24 JUIN AU 1 er JUILLET 2017

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1 4 ème EDITION DU 24 JUIN AU 1 er JUILLET 2017

2 Dossier d inscription Enfant 2

3 DOSSIER D INSCRIPTION RDB Administratif : Nom : sexe : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Etablissement scolaire dans lequel l enfant était scolarisé en 2016/2017 : Père ou tuteur Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone domicile : Téléphone fixe : Profession : Situation de famille : Mère ou tutrice Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone domicile : Téléphone fixe : Profession : Situation de famille : N de sécurité sociale couvrant l enfant : Êtes-vous bénéficiaire de la CMU (Couverture Médicale Universelle)? Oui Non o Si oui, merci de joindre une photocopie de l attestation CMU et l attestation de la carte de Sécurité sociale Mutuelle : Oui Non Si oui, coordonnées : 3

4 N d adhérent de mutuelle : Durant le séjour, qui est la personne à prévenir si besoin : De quelle pathologie souffre l enfant? L enfant suit-il des traitements médicaux? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente. Les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leurs emballages d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) doivent être impérativement remis le jour du départ et seront restitués au retour de l enfant. ALLERGIE : Asthme? Alimentaire? Médicamenteuse? Pollen? Autre? Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir : Indiquer ici les éventuels autres problèmes de santé (maladie, accident, crises convulsives, opération chirurgicale ) en précisant les dates et les précautions à prendre : Recommandations Utiles des parents (votre enfant porte t il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires Précisez) 4

5 L enfant mouille-t-il son lit? oui non S il s agit d une fille, est-elle réglée? oui non L enfant mange-t-il du porc? Oui non NOM et TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT et/ou du MEDECIN SPECIALISTE DE L ENFANT : Merci de vos renseignements et de la confiance que vous accordez à notre association. L équipe médicale sera à tout moment joignable par téléphone (les numéros vous serons communiqués ultérieurement) ou par mail (sur l adresse de l association). Je/nous soussigné(es) Monsieur et/ou Madame.. responsable(s) de l enfant.. 1. autorise(nt)le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant 2. autorise(ons) mon enfant à partir avec l association les Routes du Bonheur et accepte(ons) qu il participe à toutes les activités qui y sont pratiquées 3. certifie(ons) l exactitude des renseignements donnés. Fait le : Signature(s) : 5

6 AUTORISATION DE PRISE DE VUE ET DE DIFFUSION (pour mineurs) Dans le cadre de la semaine organisée par Les Routes du Bonheur 2016 (du 24 Juin au 1 er Juillet 2017), votre enfant pourra être, sous réserve de cette autorisation, pris en photo et/ou filmé et son image publiée dans le cadre décrit ci-dessous. Je, soussigné(e), M. Mme. parent(s) ou responsable légal du mineur demeurant au... autorise la prise de vue, la reproduction et la diffusion de l image du mineur prise dans le contexte précédemment exposé. Je déclare que la reproduction, la diffusion et l exploitation de son image et de sa voix ne portent en aucun cas atteinte à sa vie privée et ne lui cause aucun préjudice. J autorise cette diffusion à titre gracieux par l'association «Les Routes du bonheur» à la télévision (par voie hertzienne, câble et/ou satellite) ; par tout autre réseau et système numérique de transmission et/ou de télécommunication (vidéo en ligne et VOD, radio, Internet), pour une diffusion vidéographique ou DVD ou à des fins de communication (édition, brochure, salon ) ; ces supports pouvant être utilisés ensemble ou séparément, sous forme combinée ou isolée d images fixes, d images animées, ou de sons. Je garantis le producteur contre tout recours ou action émanant de toute personne qui aurait des droits à faire valoir sur la présente autorisation de diffusion pendant la durée d exploitation du film. La mère Le père Le responsable légal Nom, prénom : Nom, prénom : Nom, prénom : date et signature : date et signature : date et signature : Je, soussigné(e),..., autorise la diffusion d images me représentant dans le cadre du projet décrit ci-dessus. Date et signature de l'enfant mineur : 6