«Traité, un séropositif n est plus contagieux» Fin de DO

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1 Lien VIH-IST IST 2 Syphilis et VIH «La grande vérole» «La flèche empoisonnée de Cupidon» La transmission du VIH est avant tout sexuelle et pas forcément seule Période : la peur du SIDA Modification des comportements Diminution importante de l incidence des IST Mais depuis, le VIH ne fait plus peur Recrudescence des IST («relapse») Notamment chez les homosexuels Lésion génitale transmission accrue du VIH Syphilis : risque x 2 à x 8 Épidémiologie (ΣΦ( précoce) 3 Sans parler du «scoop 2008» 4 «Traité, un séropositif n est plus contagieux» Fin de DO Quasi disparue 1997 La Commission Fédérale Suisse propose l abandon du préservatif pour les sujets indétectables depuis au moins 6 mois et «indemnes de toute IST» Vernazza, Bulletin des médecins suisses 2008 Caractéristiques ristiques des cas (ΣΦ( précoce) 5 Épidémiologie : lien syphilis - VIH 6 Vous aviez dit «indemne d IST?» ΣΦ Femmes 6% VIH 95% hommes H. hétéro 16% VIH 85% homo-bisexuels ATCD ΣΦ? Partenaire contaminant inconnu 43% Partenaire anonyme 26% 25% ATCD ΣΦ 50% VIH Non Oui 43% VIH 73% VIH! BEH 5-6 / 5 février 2008 BEH 5-6 / 5 février

2 La syphilis en 2 mots 7 Syphilis primaire 8 Chancre d inoculation Treponema pallidum Contamination muqueuse ou cutanée Incubation 3 semaines [10-90 jours] Cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines, persiste induration et ADP Maladie chronique, évoluant par périodes subaigues Syphilis primaire, secondaire, tertiaire Syphilis neurologique Entrecoupées de phases de latence «Toute topographie» selon contamination Organes génitaux, anus Buccale Cutanée Syphilis précoce : < 1 an, contagieuse Syphilis tardive : > 1 an, non contagieuse Adénopathie satellite : «le préfet de l aine» 4 à 8 j après le chancre Ferme, mobile, indolore Non inflammatoire ΣΦ I Chancre d inoculationd Chancre d inoculation exulcération unique superficielle indolore arrondie ou ovalaire 5 à 20 mm de diamètre circonscrite à surface lisse, propre, rosée reposant sur une base indurée sérosité claire pas d inflammation périlésionnelle 9 ΣΦ I - Chancre! Lésion ulcérée = contagieux! Fellations = Mode de contamination le plus fréquent Porte d entrée buccale inaperçue Diagnostic en phase secondaire Nombreuses formes atypiques! Syphilis secondaire Phase de dissémination systémique 6 semaines à 6 mois après le début du chancre Mais peut se chevaucher : «ΣΦ primo-secondaire» Manifestations inconstantes et variables Cutanées Muqueuses Viscérales Durée de 6 mois à 2 ans 11 ΣΦ II Manifestations cutanées précoces «Première floraison» «Roséole syphilitique» Macules rosées, 3 à 10 mm de diamètre à bord réguliers avec intervalles de peau saine Non prurigineuses, non squameuses Tronc, racines Pas le visage Souvent peu intense (inaperçue) Transitoire (1-2 mois) 3 e - 4 e mois après s le chancre 12 Collier de Vénus 2

3 ΣΦ II Manifestations cutanées tardives 4 e - 12 e mois après s le chancre 13 ΣΦ II Manifestations cutanées tardives 4 e - 12 e mois après s le chancre 14 «Deuxième floraison» «Syphilides» Formes atypiques Érosives, ulcéreuses Polymorphes ++, évolution par poussées Papules infiltrées à base indurée rouge cuivrées de 3 à 10 mm de diamètre Non prurigineuses Collerette squameuse périphérique Durée 6 mois, récidives Guérison après traitement Nécrosées Acnéiformes Éruption disséminée très évocatrice : Paumes, plantes Visage OGE Les syphilides érosives génitales et périnéales sont les plus contagieuses ΣΦ II Manifestations muqueuses 15 ΣΦ II Autres manifestations 16 «Plaques muqueuses» Érosions superficielles des muqueuses, parfois végétante Buccale, génitale Évolution par poussées Contagieux ++ Phanères Alopécie en clairière (roséole du cuir chevelu) Dépilation des sourcils Signes généraux Fièvre Céphalées Arthralgies Poly-adénopathies (épitrochléennes, chaînes trapéziennes) Hépatosplénomégalie Arthrite, ostéite Hépatite Glomérulonéphrite Uvéite Méningite (avec atteinte des paires crâniennes) Pilly 2008 Syphilis tertiaire 2 à 30 ans après l infection initiale Lésions granulomateuses (destruction et sclérose) Réactions d hypersensibilité retardée, non contagieuses Manifestations cutanéo-muqueuses Gommes syphilitiques Complications Manifestations viscérales Osseuses Hépatiques Cardiovasculaires Neurologiques 17 ΣΦ III Manifestations cutanées Gommes syphilitiques cutanées et muqueuses, os, viscères, SNC lésions infiltrées 2 à 3 cm de diamètre initialement fermes puis se ramollissent et s ulcèrent Complications : Destruction de la cloison nasale, des OPN, du voile du palais Hémorragie Névralgie et paralysie 2-30 ans après s le chancre 18 3

4 ΣΦ III Manifestations viscérales Liées aux gommes et/ou à une vascularite 2-30 ans après s le chancre 19 Neurosyphilis A tout stade (sauf ΣΦ I) 5-10% en 1 à 30 ans Asymptomatique ++ LCR 20 Osseuses Symptomatique Cardiovasculaires Anévrysme aortique Aortite syphilitique 20% des sujets non traités Précoce Tardive Méningite syphilitique Syphilis vasculaire cérébrale Formes ophtalmiques Neurosyphilis parenchymateuse Paralysie générale Tabès Gommes cérébrales Troubles du comportement Troubles de mémoire Désorientation Syphilis et VIH 21 Neuro-syphilis et VIH 22 Épidémiologie : cf. Chancres multiples et extensifs Les formes neurologiques sont plus fréquentes À toutes les phases de la maladie 35% des ΣΦ II ont une atteinte asymptomatique (LCR) Chancre : augmente le risque de transmission du VIH Évolution plus rapide vers la neurosyphilis Fréquence des formes oculaires Formes cliniques Méningite lymphocytaire ++ Avec uvéite, atteinte des nerfs crâniens et AVC ischémiques Atteinte oculaire Autres formes idem Signes d Argyll Robertson (aréflexie pupillaire à la lumière, conservation accommodation, myosis) Diagnostic de syphilis 23 Diagnostic sérologique s de syphilis 24 Diagnostic direct Chaque fois que lésion érosive Prélèvement des sérosités (chancre, plaques muqueuses, syphilides, ponction ganglionnaire, ) Examen au microscope à fond noir Examen normal : n élimine pas le diagnostic NB : Pas de culture Bouche : tréponèmes saprophytes Test non tréponémique VDRL Positif (>4) à J10-J15 Peu spécifique : Faux positifs hépatites virales, grossesse, cirrhoses, anticoagulants circulants, dysglobulinémie, lèpre, infection virale ou à mycoplasme, présence de FR, d une cryoglobulinémie Sensible Qualitatif et quantitatif Surveillance de l efficacité du traitement TPHA Tests tréponémiques Spécifique des tréponématoses Positif à J8-J10 Quantitatif Semi Quantitatif : de 0 à +++ FTA (IgG et IgM) Se positive à J5 (IgM puis IgG) Se négative après traitement 4

5 25 26 Interprétation tation des sérologiess Sérologies : interprétation tation Syphilis primaire FTA IgM positif au 5e jour TPHA à J8-10 VDRL à J10-15 VDRL - TPHA - Pas de syphilis Contamination < 10 j VIH FTA abs VDRL - TPHA + Syphilis débutante Syphilis tertiaire Cicatrice sérologique Syphilis secondaire Tous tests positifs =VDRL Exceptionnel faux-positif Syphilis tertiaire Faiblement positifs voire négatifs (20%) VDRL + TPHA - Faux positif VDRL + TPHA + Syphilis Taux VDRL pour apprécier l ancienneté Pian, Béjel Sérologie syphilitique et VIH Circonstances de diagnostic Bilan initial Les tests sérologiques peuvent rester totalement négatifs, même dans les cas les plus typiques La sérologie ΣΦ fait partie du bilan initial d infection VIH et la sérologie VIH du bilan de toute ΣΦ Les faux positifs pour VDRL sont plus fréquents Manifestations cliniques Ulcération trainante, pharyngite, syndrome pseudo-viral, éruption La progression de l infection peut s accompagner d une négativation de tous les tests Paralysie nerf crânien, uvéite, Céphalées trainantes Dépistage systématique régulier Chez tout sujet sexuellement actif +FdR Traitement Réaction de Jarisch-Herxheimer Extencilline 2,4 MUI IM en 2 sites Reconstitué avec xylocaïne 1% Lyse des tréponèmes libération des composants bactériens réaction d hypersensibilité Précoce (idem VIH) : 1 seule injection Ou doxy 100mg X 2 14j Tardive (idem VIH) : 3 injections à 1 semaine d intervalle Ou Doxy 100mg X2 28j Tableau Dans les heures qui suivent la 1 ère injection Fièvre, malaise, chûte de TA, majoration de l éruption, nécessité de surveillance clinique Peut être prévenue paracétamol Sauf neurosyphilis (cf plus loin) voire prednisone 0.5 mg/kg/j pendant 3 jours avant injection 5

6 Syphilis : ponction lombaire? 31 Diagnostic de neurosyphilis? 32 La ponction lombaire est recommandée (CDC) Devant des signes neurologiques et ophtalmologiques Devant des signes de syphilis tardive (aortite) En cas de syphilis latente tardive (?), surveillance au moins ophtalmo Et pour certains auteurs, si VDRL > 32 et CD4 < 350/mm 3 Pour rechercher une neurosyphilis Cytologie et chimie du LCR >20c/mm3, hyperprotéinorachie, TPHA+ et VDRL et/ou FTA-Abs + Examen direct TPHA et VDRL (et sur sérum en parallèle) Difficile car formes asymptomatiques ++ Dans le sang TPHA +, FTA +, VDRL souvent + FTA abs - ou TPHA - exclut la syphilis Dans le LCR TPHA ou FTA négatif élimine neurosyphilis VDRL positif affirme neurosyphilis (spé) mais peu sensible TPHA + et VDRL ou FTA + Cytochimie et protéinorachie reflètent l activité de la maladie Diagnostic de neurosyphilis? 33 Neurosyphilis : traitement 34 Imagerie cérébrale Anomalies de substance blanche Prises de contraste méningées Infarctus et/ou artérite des noyaux gris centraux, du territoire sylvien Gommes corticales Toute manifestation oculaire compatible avec une syphilis (ex: uvéite) avec sérologie positive justifie un traitement de principe comme une neurosyphilis, qu elle soit symptomatique ou non Pénicilline G IV (ou rocéphine) 24 MU/j (en injection/6h ou en continu) 15 jours minimum Ceftriaxone 2g /j en alternative CID 2007 Surveillance clinique et sérologique, 2 e cure au moindre doute Traitement : les bonus 35 Surveillance après s traitement 36 Traitement des partenaires +++ En remettre une couche sur les mesures de prévention (fellations ++) Décroissance du VDRL quantitatif à 1, 3, 6, 12 et 24 mois Diminution par 16 du VDRL à M6 Négativation (théorique) à M12 si primaire Négativation (théorique) à M24 si secondaire Toute réascension significative traduit une recontamination TPHA Négativation après traitement seulement si traitement dans la première année qui suit le chancre Sinon, «cicatrice sérologique» 6

7 Conclusion 37 Recrudescence : vous en verrez Surtout si vous les dépistez Lymphogranulomatose vénériennev Tableau polymorphe Savoir y penser surtout devant toute atteinte cutanée ou oculaire Fréquence des formes neuro / oculaires Traitement spécifique Surveillance après traitement 38 Epidémiologie 39 Epidémiologie 40 Epidémiologie Ecoulement anorectal purulent/sang 59% Ulcération 60% Rectorragies 52% Diarrhées 22% 41 Clinique Incubation 3-30j Stade primaire Rectite aiguë mucopurulente Ténesmes, diarrhées glaireuses, écoulement mucopurulent, rectorragies Anuscopie = muqueuse inflammatoire, ulcérations Lésions anales douloureuses, génitales : lésion érosive indolore Stade secondaire = ganglionnaire 2 à 6 sem après Adénopathie inguinale / crurale inflammatoire indolore, secondairement fixé Parois signes généraux: fièvre, frissons, anorexie Stade tertiaire Fistulisation chronique, sclérose tissulaire Erythème noueux, méningoencéphalite 42 Maladie de Nicolas Favre 7

8 Diagnostic 43 Traitement 44 Chlamydia trachomatis Sérovar L Génotype L2 > L1, L3 Prélèvement écoulement anal, pus ganglionnaire Cellules à inclusions (Giemsa, IF ) Isolement culture cellulaire (Mac Coy) : transport rapide++ PCR (coût) Doxycycline 21j Sérologie Chlamydia trachomatis