Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie

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1 Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Formulaire de demande abrégé pour tous les types de régimes (ouverts, REER, FERR, CELI) janvier 2015 Réservé aux prête-noms et aux tiers établissant des comptes autogérés par l intermédiaire de FundSERV La Série SunWise Essentiel 2 est un contrat de rente individuelle à capital variable émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. géré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie

2 Série SunWise Essentiel 2 Contrat de rente individuelle à capital variable Formulaire de demande abrégé 1 Type de contrat m Prête-nom non enregistré m REER prête-nom (autogéré) m FERR prête-nom (autogéré) m CELI prête-nom (autogéré) Nota : Dans le cas de contrats prête-nom enregistrés, la fiducie détient les droits contractuels du titulaire ou du détenteur de police. Le fiduciaire (ou son représentant autorisé, s il y a lieu) détient le contrat en fiducie pour le compte du titulaire bénéficiaire. Dans le cas de contrats non enregistrés, le titulaire bénéficiaire détient les droits contractuels du titulaire ou du détenteur de police. 2 Renseignements sur le prête-nom Nom du prête-nom ou de l intermédiaire Nom du fiduciaire (s il y a lieu, pour les régimes enregistrés seulement) 3 Renseignements sur le placeur et le représentant Numéro de la commande électronique Nom du placeur Numéro du compte du placeur Nom du représentant - Numéro du placeur Numéro du représentant Numéro de téléphone Adresse électronique Signature du superviseur X 4 Renseignements sur le titulaire bénéficiaire Le titulaire bénéficiaire est le rentier, sauf indication contraire à la section 6 Pour les entités, soit les sociétés, les sociétés de personnes, les fiducies, etc., le formulaire Déclaration de classification d'une entité aux fins de la FATCA CI est OBLIGATOIRE. 5 Renseignements sur le titulaire bénéficiaire conjoint Les contrats de titulaires bénéficiaires conjoints et détenus en fiducie pour ne s appliquent pas aux contrats prête-nom enregistrés. Titulaires subrogés résidents du Québec seulement : Si vous (le titulaire bénéficiaire) et le titulaire bénéficiaire conjoint voulez nommer l autre en tant que titulaire subrogé, veuillez cocher ici m Nom du titulaire bénéficiaire (nom de famille, prénom, second prénom) de naissance Numéro d assurance sociale (NAS) Pays de résidence Obligatoire pour tous les contrats non enregistrés (sauf les contrats dont les titulaires sont des entités) Êtes-vous résident américain aux fins de l'impôt (comprend les citoyens américains)? Oui Non Si oui, veuillez fournir votre numéro d'identification de contribuable américain Nom du titulaire bénéficiaire conjoint (nom de famille, prénom, second prénom) Pays de résidence de naissance Numéro d assurance sociale (NAS) À moins d indication contraire, vous serez réputé avoir choisi une propriété conjointe avec droit de survie (ne s applique pas au Québec). Obligatoire pour tous les contrats non enregistrés (sauf les contrats dont les titulaires sont des entités) Êtes-vous résident américain aux fins de l'impôt (comprend les citoyens américains)? Oui Non Si oui, veuillez fournir votre numéro d'identification de contribuable américain 6 Renseignements sur le rentier À remplir si le rentier n est pas le titulaire bénéficiaire. Dans le cas des contrats prête-nom enregistrés, le rentier doit être le titulaire bénéficiaire. Pour les contrats prête-nom non enregistrés conjoints, si aucun rentier unique n est nommé ci-contre, le contrat sera considéré comme souscrit par des corentiers et la date d échéance du contrat sera déterminée selon l âge du rentier le plus jeune. Nom du rentier (nom de famille, prénom, second prénom) Adresse du rentier (si elle est différente de celle du titulaire) Ville Province Code postal de naissance Pays de résidence Lien avec le titulaire TROIS COPIES DE CE FORMULAIRE DE DEMANDE DOIVENT ÊTRE IMPRIMÉES ET SIGNÉES PAR LE CLIENT PARTIE 1 - COPIE DE CI PARTIE 2 - COPIE DU CONSEILLER PARTIE 3 - COPIE DU CLIENT

3 7 Titulaire bénéficiaire successeur Facultatif Pour les contrats prête-nom non enregistrés uniquement Cette section ne doit être remplie que si le rentier n est pas le titulaire bénéficiaire. 8 Désignation d un bénéficiaire À ne pas remplir pour les contrats prête-nom enregistrés. Nom du titulaire bénéficiaire successeur (nom de famille, prénom, second prénom) Lien avec le titulaire bénéficiaire Nom du ou des premiers Lien* Part Nom du ou des bénéficiaires subsidiaires Lien* bénéficiaires (%) (pour cette même part) Pour les contrats signés au Québec, la désignation d un conjoint (marié ou en union civile) à titre de bénéficiaire est irrévocable sauf si le titulaire coche la case suivante : m révocable * Le lien du bénéficiaire avec le rentier dans toutes les provinces sauf le Québec où le lien est avec le titulaire bénéficiaire. Total 100 % Nom du ou des fiduciaires nommés pour le ou les bénéficiaires mineurs (administrateur nommé du Québec) m J ai joint à la présente une lettre de directives comprenant des instructions au sujet de bénéficiaires supplémentaires/substituts/irrévocables. 9 Vérification de l identité, détermination de tiers et déclaration d étrangers politiquement vulnérables Pour les contrats de société, de partenariat, de succession ou de fiducie, le formulaire supplémentaire de vérification de l identité contre le blanchiment d argent de CI doit être soumis. Cette section est obligatoire pour tous les contrats prête-nom non enregistrés. Renseignements sur le titulaire bénéficiaire Document de vérification Numéro du document Pays/Province de délivrance Profession détaillée Renseignements sur le titulaire conjoint bénéficiaire Document de vérification Numéro du document Pays/Province de délivrance Profession détaillée Fournir la source de paiement pour cette demande/ce contrat (sélectionner toutes les réponses qui s appliquent) m salaire ou revenu gagné m fonds empruntés m prestation de décès ou succession m épargne du proposant/titulaire m revenu de retraite m fonds hérités m revenu d entreprise m compte de placement existant m prestations sociales m dons m vente d un bien m autre ( ) Quel est l'objet du produit demandé et à quoi servira-t-il (comprend les produits de rente dont le contrat pourrait prévoir des paiements périodiques)? épargne réserve liquide éducation fonds de vacances épargne-retraite revenu fonds d'urgence héritage autre ( ) Existe-t-il un tiers en ce qui concerne ce contrat ou est-ce qu un tiers paiera pour le contrat ou aura l usage de la valeur du contrat ou y aura accès? m Oui m Non Si oui, prière de joindre le formulaire Supplément de vérification de l identité contre le blanchiment d argent de CI Au mieux de la connaissance du proposant/titulaire, est-ce que le proposant/titulaire ou un de ses proches parents (en vie ou décédé) est ou a été réputé un étranger politiquement vulnérable (EPV)? m Oui m Non Si oui, prière de joindre le formulaire Supplément de vérification de l identité contre la blanchiment d argent de CI 10 Attestation/ Autorisation du titulaire bénéficiaire Tous les titulaires et rentiers doivent lire et signer la présente section. En signant le présent formulaire, vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire de la notice explicative et contrat y compris tout supplément ainsi que les données financières sommaires relatives aux fonds et à la police avant de signer la demande et : vous attestez que les renseignements que vous avez fournis sont complets et exacts; vous dégagez CI Investments Inc. et la Sun Life du Canada compagnie d assurance-vie de toute responsabilité relativement à l exécution des instructions fournies par le représentant/placeur; vous acceptez que la date d entrée en vigueur du contrat soit la date indiquée sur l avis de confirmation comme étant la date d affectation de la première prime au contrat; vous affirmez avoir demandé que la présente demande et les documents s y rapportant soient rédigés en français. You have asked to receive this and all related documents in French; vous autorisez CI à fournir les confirmations, les relevés et autres documents au placeur et à accepter les instructions que lui fournira le placeur en ce qui a trait à l exécution d opérations de nature financière ou non, notamment les souscriptions, les transferts et les réinitialisations de garanties sur de nouvelles bases, conformément à vos instructions et aux modalités du contrat. TROIS COPIES DE CE FORMULAIRE DE DEMANDE DOIVENT ÊTRE IMPRIMÉES ET SIGNÉES PAR LE CLIENT PARTIE 1 - COPIE DE CI PARTIE 2 - COPIE DU CONSEILLER PARTIE 3 - COPIE DU CLIENT

4 10 Attestation/ Autorisation du titulaire bénéficiaire (suite) Je reconnais (Nous reconnaissons) par les présentes avoir pris connaissance de la «Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada» et de l «Énoncé relatif à la protection des renseignements personnels au Canada de Placements CI» inclus dans la présente demande, et je (nous) les accepte (acceptons) par les présentes et j autorise (nous autorisons) par les présentes Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie et Placements CI à obtenir, utiliser et transmettre à ses agents et fournisseurs de service, des renseignement personnels à mon sujet aux fins de l administration du présent contrat. Veuillez vous assurer que toutes les sections obligatoires ont été remplies. *La signature du parent/gardien est requise seulement pour les contrats en fiducie pour où le titulaire bénéficiaire est âgé de moins de 16 ans (18 ans au Québec). X Signature du titulaire bénéficiaire X Signature du titulaire bénéficiaire conjoint X Signature du parent/gardien* X Signature du rentier (Seulement requise si le rentier n est pas le titulaire bénéficiaire. La signature du parent/gardien est requise si le rentier n est pas le titulaire bénéficiaire et est âgé de moins de 16 ans ou de 18 ans au Québec.) Fait à (ville et province) 11 Attestation du représentant Tous les conseillers doivent lire et signer la présente section. À l'égard de l'achat d'un produit prête-nom non enregistré : étant entendu que la Financière Sun Life se fondera sur les renseignements pour accomplir son devoir de vigilance relatif à la clientèle et répondre aux exigences réglementaires applicables, je, le conseiller, confirme que tous les documents d'identification joints au présent formulaire sont conformes aux copies originales qui m'ont été remises. Que la présente demande ait trait à l achat d un produit prête-nom enregistré ou non enregistré, je confirme, à titre de conseiller, avoir passé en revue avec le proposant/titulaire tous les renseignements indiqués dans le présent formulaire. À moins d'indication contraire, ces renseignements sont, à ma connaissance, complets et véridiques. Je confirme avoir communiqué au proposant/titulaire bénéficiaire a) la société que je représente, b) que je recevrai une rémunération sous forme de commissions ou de salaire pour la vente de ce produit, c) que je pourrais aussi recevoir une rémunération supplémentaire sous forme de primes ou d'avantages non monétaires tels que des primes sous forme de voyages ou des invitations à assister à des conférences, et d) tout conflit d'intérêts que je pourrais avoir concernant la vente de ce produit. X Signature du représentant X Signature du fiduciaire ou de son représentant (s applique aux contrats prête-nom enregistrés seulement) Remplir ce qui suit si le représentant vérifiant l identité n est pas le conseiller (s applique aux régimes non enregistrés uniquement) X Nom du représentant Numéro du placeur représentant TOUT MONTANT AFFECTÉ À UN FONDS DISTINCT EST INVESTI AUX RISQUES DU TITULAIRE DU CONTRAT ET POURRA AUGMENTER OU DIMINUER EN VALEUR. TROIS COPIES DE CE FORMULAIRE DE DEMANDE DOIVENT ÊTRE IMPRIMÉES ET SIGNÉES PAR LE CLIENT PARTIE 1 - COPIE DE CI PARTIE 2 - COPIE DU CONSEILLER PARTIE 3 - COPIE DU CLIENT

5 Ce à quoi vous consentez en signant cette demande. Votre signature à la section «Attestation/Autorisation du titulaire bénéficiaire» de la présente demande confirme que vous comprenez ce qui suit : Le bénéficiaire du contrat, dans le cas d un contrat prête-nom enregistré, est le fiduciaire du régime prête-nom enregistré, à titre de fiduciaire CI, agissant pour le compte de Financière Sun Life, n est aucunement responsable de l exécution des instructions fournies par le distributeur La protection éventuelle contre les créanciers pourrait être invalidée du fait que le contrat est établi au nom d un courtier en valeurs mobilières, d un fiduciaire, d une entité prête-nom, ou de toute personne autre que le titulaire bénéficiaire Désignation du rentier Le rentier doit être le titulaire bénéficiaire pour les contrats enregistrés Pour les contrats prête-nom non enregistrés à titulaires bénéficiaires conjoints, si aucun rentier unique n'est nommé, le contrat sera considéré comme souscrit par des corentiers et la date d'échéance du contrat sera déterminée selon l'âge du rentier le plus jeune Directives de placement Le code de fonds sélectionné détermine la catégorie de la garantie et l'option des frais d acquisition des parts investies Un minimum mensuel de 50 $ par fonds est requis pour les Programmes de prélèvement automatique (PPA) Désignation du bénéficiaire Dans le cas d un régime prête-nom enregistré, la désignation du bénéficiaire doit être effectuée au niveau du compte du prête-nom ou de l intermédiaire, et non dans la présente demande La désignation du bénéficiaire est révocable, à moins que le titulaire bénéficiaire ne désigne le bénéficiaire comme étant irrévocable Pour les contrats signés au Québec, le lien indiqué sur le formulaire de demande doit être le lien entre le bénéficiaire et le titulaire, et la désignation d un conjoint (marié ou en union civile) à titre de bénéficiaire est irrévocable à moins que le titulaire coche la case «révocable» dans la section «Désignation d un bénéficiaire» de la demande La ou les personnes sont désignées comme bénéficiaires du contrat advenant le décès du rentier, ou dans le cas de corentiers, advenant le décès du dernier rentier survivant, à la condition qu'elles soient vivantes au moment du décès Si le ou les bénéficiaires décèdent avant le rentier, ou selon le cas, le dernier rentier survivant, dans le cas de corentiers, le bénéficiaire subsidiaire, s'il est toujours vivant au décès du rentier, recevra cette part de la prestation de décès. Si aucun bénéficiaire subsidiaire de cette part n est nommé ou n est vivant à ce moment, cette part sera payable au titulaire ou si le titulaire était le rentier, à la succession du titulaire décédé Au Québec, la part d'un bénéficiaire qui décède avant le rentier, le cas échéant, le dernier rentier survivant dans le cas d un contrat avec corentiers, sera payée conformément aux directives spécifiques pour cette part indiquées dans la désignation de bénéficiaire applicable. Lorsqu il n y a pas de directive spécifique, la part du bénéficiaire qui décède avant le rentier est transmise aux bénéficiaires survivants du même niveau (premier ou second), mais seulement si vous avez indiqué que les bénéficiaires reçoivent la prestation de décès en parts égales. Lorsque les parts ne sont pas égales, la part du bénéficiaire qui décède avant le rentier est transmise au second niveau de bénéficiaires, le cas échéant. Sinon, la part est transmise au titulaire, ou si le titulaire était le rentier dont le décès a provoqué le versement de la prestation de décès, à la succession du titulaire Dans toutes les provinces sauf le Québec, la désignation d'un enfant mineur en tant que bénéficiaire doit être accompagnée de la désignation d un fiduciaire qui recevra les sommes en son nom Au Québec, si vous souhaitez désigner un enfant mineur en tant que bénéficiaire, tout montant payable au bénéficiaire lorsqu il est un mineur sera versé au parent ou aux parents ou au tuteur légal de l enfant mineur. Un fiduciaire peut aussi être désigné, mais une fiducie doit être établie en bonne et due forme conformément au Code civil du Québec. La consultation avec un avocat ou un notaire est conseillée. Sauf si les modalités d une fiducie sont fournies, la désignation d'un fiduciaire/tuteur est considérée comme la désignation d un administrateur conformément au Code civil du Québec Si vous désignez un bénéficiaire irrévocable, vous limitez certains de vos droits par rapport au contrat, sauf si vous obtenez sa signature au moment de la demande. Un parent ou un tuteur ne peuvent fournir leur consentement au nom d'un mineur qui a été désigné comme bénéficiaire irrévocable Vérification de l'identité, détermination de tiers et déclaration d'étrangers politiquement vulnérables Aux fins de conformité avec la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes et aux fins de gestion du risque, l'identité des titulaires de régimes prête-nom non enregistrés doit être vérifiée et l'existence et la participation de tout tiers doivent être déterminées. Par conséquent, la section «Vérification de l'identité, détermination de tiers et déclaration d'étrangers politiquement vulnérables» doit être remplie. Pour les contrats de société, de partenariat, de succession ou de fiducie, le formulaire supplémentaire de vérification de l'identité contre le blanchiment d'argent de CI doit être soumis avec le formulaire de demande. Les types de tiers comprennent entre autres, sans toutefois s y limiter, les débiteurs, procureurs (procuration) ou mandataires, créanciers gagistes ou créanciers hypothécaires. Qu'est-ce qu un étranger politiquement vulnérable? Un étranger politiquement vulnérable (EPV) s'entend de la personne qui occupe ou a occupé l'une des charges ci-après au sein d'un pays autre que le Canada ou pour son compte : membre du conseil exécutif de gouvernement, président d'une société d'état ou d'une banque d'état, sous-ministre ou titulaire d'une charge de rang équivalent, ambassadeur ou attaché ou conseiller d un ambassadeur, leader ou président d un parti politique représenté au sein d une assemblée législative, chef d État ou de gouvernement, chef d un organisme gouvernemental, juge, officier ayant le rang de général ou un rang supérieur, membre d'une assemblée législative. Remarque : Par proche parent, on entend le conjoint (mariage ou union civile) ou le conjoint de fait, les enfants, les beaux-fils/belles-filles (non le gendre ni la bru), les frères/sœurs, les demi-frères/sœurs, les frères/sœurs par alliance du proposant, les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du proposant, les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du conjoint (mariage ou union civile) ou conjoint de fait du proposant.

6 Énoncé relatif à la protection des renseignements personnels au Canada de Placements CI Sur réception de la présente demande, CI établira un dossier dans lequel se trouveront des renseignements personnels vous concernant en rapport avec la présente demande ou avec tout avenant ou autre document ou renseignement se rapportant à la présente demande, et tout autre document ou renseignement concernant la validation, le traitement et l'administration de la demande. Nous compilons vos renseignements personnels par l'entremise de cette demande, ainsi que tout autre formulaire supplémentaire, et de votre représentant, ainsi que toute organisation ou personne que vous mentionnez pour appuyer votre demande. Ces renseignements seront utilisés aux fins de traitement et d administration de la présente demande, ainsi qu à toute autre fin précisée aux présentes. Vos renseignements pourraient être communiqués à votre représentant désigné aux fins susmentionnées. Votre numéro d assurance sociale sera utilisé pour les déclarations fiscales requises dans le cadre de la gestion de votre compte. Le cas échéant, vos renseignements bancaires seront communiqués aux institutions financières visées par votre programme de prélèvement automatique pré-autorisé. Les employés ou représentants autorisés de CI ou des membres de son groupe chargés des fonctions ayant trait aux fins susmentionnées et les autres personnes autorisées par vous ou par la loi auront accès aux renseignements personnels que contient votre dossier. Veuillez noter que ni votre conseiller financier ni votre courtier ne sont des employés de CI. Sous réserve des exceptions prévues par les lois applicables, vous avez le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans votre dossier et de faire rectifier toute inexactitude en faisant parvenir une demande écrite à cet effet à l attention du Responsable de la protection des renseignements personnels de Placements CI, au 15, rue York, deuxième étage, Toronto (Ontario) M5J 0A3. En remplissant et en signant la présente demande, vous consentez à la collecte, à l utilisation et à la communication de vos renseignements personnels aux fins et de la manière susmentionnées. Les Règles de CI régissant la protection des renseignements personnels sont disponibles sur le site Web de CI au Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous et sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans notre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de notre politique en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse ou, pour obtenir des renseignements sur nos pratiques en matière de protection de renseignements personnels, veuillez faire parvenir une demande écrite par courriel, à l adresse privacyofficer@sunlife.com ou par la poste, au Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life au 225 King St. West, Toronto (Ontario) M5V 3C5.

7 La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, est l émetteur unique du contrat de rente individuelle à capital variable fournissant les placements dans des Fonds distincts de la série SunWise Essentiel 2. Une description des principales caractéristiques du contrat de rente individuelle à capital variable applicable est contenue dans la notice explicative y compris tout supplément. Tout montant affecté à un fonds distinct est investi aux risques du titulaire du contrat et pourra augmenter ou diminuer en valeur. Placements CI et le logo de Placements CI sont des marques déposées de CI Investments Inc. SunWise est une marque déposée de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie 227 King Street South P.O. Box 1601 STN Waterloo Waterloo, Ontario N2J 4C5 Placements CI, 15, rue York, deuxième étage, Toronto (Ontario) M5J 0A3 I Bureau de Montréal Toronto Calgary Vancouver Service à la clientèle Français : Anglais :