1 RENSEIGNEMENTS SUR L ÉTUDIANT

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1 Programmes de la sécurité du revenu DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE POUR ÉTUDIANTS TEMPS PLEIN VOUS DEVEZ PRÉSENTER UNE DEMANDE CHAQUE ANNÉE AVANT VOTRE DATE D'ÉCHÉANCE Votre année scolaire commence : La date d échéance de votre demande est le : entre le 16 août et le 30 septembre en janvier 15 juillet 15 novembre Tous les autres mois Le mois civil précédent 1 RENSEIGNEMENTS SUR L ÉTUDIANT de famille Second(s) prénom(s) Adresse postale Adresse municipale Collectivité Téléphone Féminin Masculin de famille Relation avec vous Adresse postale Adresse municipale Collectivité Citoyenneté Citoyen canadien Autre (précisez) : Courriel Prénom (s) de famille précédent(s) Territoire/Province Résident permanent Plus proche parent (ni votre conjoint ni vos enfants) Lieu de naissance Prénom Territoire/Province Situation de famille présente Célibataire Code postal Conjoint de fait (Vivant ensemble depuis 12 mois consécutifs) Avez-vous déjà déclaré faillite? Oui Non Si vous avez répondu «Oui», indiquez la date de votre libération absolue - AA/MM/JJ : Détenez-vous actuellement un prêt d études canadien, provincial ou territorial non remboursé dans une autre province ou un autre territoire? Oui Non Si vous avez répondu «oui», d où provient-il? Montant non réglé? Avez-vous reçu des prestations d assurance-emploi au cours des cinq dernières années? Oui Non Code postal Téléphone Courriel Aide financière aux étudiants Numéros : Téléphone : ou Fax : ou Retourner la demande à : Aide financière aux étudiants C. P. 1320, Yellowknife NT X1A 2L9 Adresse municipale : 4501, 50 e Avenue, à Yellowknife PAGE 1 DE 7

2 2 CATÉGORIE D'ÉTUDIANT ET TYPE DE DEMANDE D AIDE Indiquez votre catégorie d étudiant en cochant le cercle devant la catégorie appropriée Résident autochtone originaire du Nord Veuillez indiquer : Numéro de carte de traité au registre Cochez le type d aide que vous demandez : Subvention de base Subvention supplémentaire ou Prêt potentiellement remboursable Prêt remboursable Subvention d études pour les étudiants handicapés des TNO Le Formulaire rempli d evaluation pour les étudiants handicapés doit être versé au dossier Résident du Nord Scolarisé aux TNO Indiquez le nombre d années de scolarité primaire et secondaire De AA/MM AA/MM Numéro de bénéficiaire d un accord sur les revendications territoriales et le FORMULAIRE F, s il n est pas déjà à votre dossier Numéro de votre association locale des Métis et le FORMULAIRE F, s il n est pas déjà à votre dossier Années d études complétées Cochez le type d aide que vous demandez : Collectivité et territoire/province Si vous habitiez à l extérieur des TNO mais aviez qualité habituelle de résident, expliquez : Subvention de base Prêt potentiellement remboursable Prêt remboursable Subvention d études pour les étudiants handicapés des TNO Le Formulaire rempli d evaluation pour les étudiants handicapés doit être versé au dossier Résident du Nord Non scolarisé aux TNO Cochez le type d aide que vous demandez : Prêt remboursable Subvention d études pour les étudiants handicapés des TNO Le Formulaire rempli d evaluation pour les étudiants handicapés doit être versé au dossier PAGE 2 DE 7

3 3 RENSEIGNEMENTS SUR LE CONJOINT ET LES PERSONNES CHARGE Veuillez indiquer les renseignements suivants concernant votre conjoint(e) ou vos enfants s'ils habiteront avec vous pendant vos etudes 4 RENSEIGNEMENTS SUR LA RÉSIDENCE Indiquez les renseignements sur votre résidence depuis le 1 er janvier 1999 Du AA/MM/JJ Au AA/MM/JJ Collectivité et territoire/province 5 ÉTABLISSEMENT(S) ET PROGRAMME(S) Si vous habitiez à l extérieur des TNO mais aviez qualité habituelle de résident, expliquez : Énumérez, par ordre de préférence, les programmes et les établissements que vous fréquenterez le plus probablement durant la présente année scolaire Établissement Date de début AA/MM/JJ Établissement Date de la fin AA/MM/JJ Programme Collectivité/Territoire/Province/Pays Éducation à distance? Premier cycle Maîtrise Doctorat Combien de semestres? Brevet Certificat Diplôme Oui Non Programme Collectivité/Territoire/Province/Pays Date de début AA/MM/JJ Établissement Date de la fin AA/MM/JJ Éducation à distance? Premier cycle Maîtrise Doctorat Combien de semestres? Brevet Certificat Diplôme Oui Non Programme Collectivité/Territoire/Province/Pays Date de début AA/MM/JJ Date de la fin AA/MM/JJ Éducation à distance? Premier cycle Maîtrise Doctorat Combien de semestres? Brevet Certificat Diplôme Oui Non PAGE 3 DE 7

4 6 REVENUS DE L ÉTUDIANT ET DU CONJOINT Énumérez tous les types de revenus que vous et votre conjoint avez gagnés au cours des quatre mois avant l école et les types de revenus que vous gagnerez pendant que vous serez aux études. Vous devez indiquer le montant net de tous les revenus énumérés. Le montant net est le total obtenu après toutes les déductions. Si vous ne connaissez pas les montants exacts au moment où vous remplissez la présente demande, indiquez des montantsestimatifs et mettez votre dossier à jour en fournissant les montants exacts avant de commencer vos études à temps plein. N énumérez pas les prestations auxquelles vous pourriez avoir droit en vertu du programme d AFETNO. Total Quatre mois avant Vous Votre conjoint Revenu mensuel pendant les études (durant l année scolaire) Vous Votre conjoint 1. Revenu d emploi à temps plein 2. Aide au revenu 3. Prestations d assurance-emploi, parentales ou de maternité 4. Versements de pensions d invalidité ou d accident du travail 5. Pension alimentaire ou pension alimentaire pour enfants Allocations de formation et d études Stratégie de formation pour les compétences et l emploi destinée aux Autochtones (SFCEA) Indemnité de congé d études de l employeur 9. Prestation fiscale canadienne pour enfants Programme de renforcement des compétences 10. essentielles (Partie II, EDMT) 11. Prestations de survivant ou d enfant 12. Pensions de retraite et Rentes 13. Indemnité de départ ou de mise à pied 14. Profits from Investments / Rentals Prestations pour droits de scolarité (Ne provenant pas de l AFETNO) Prestations pour voyages (Ne provenant pas de l AFETNO) 17. Bourses d études (Non comprises dans les évaluations) 18. Bourses et bourses de recherche 19. Autre (Expliquez): 20. Autre (Expliquez): PAGE 4 DE 7

5 7 DÉPENSES DE L ÉTUDIANT ET DU CONJOINT Indiquez le total de vos dépenses et de celles des personnes à votre charge pendant la période où vous serez aux études. Si vous ne connaissez pas les montants exacts au moment où vous remplissez la présente demande, indiquez des montants estimatifs et mettez votre dossier à jour en fournissant les montants exacts avant de commencer vos études à temps plein. Biffez les cases qui ne s appliquent pas à vous. Amount 1. Frais et droits de scolarité (Total pour votre année scolaire) 2. Livres et fournitures nécessaires (Total pour votre année scolaire) 3. Transport ( destination et en provenance de votre résidence permanente aux TNO et de l établissement scolaire) 4. Nourriture et soins personnels 5. Loyer / Hypothèque (Déduisez les paiements du conjoint, colocataire ou pensionnaire.) (Déduisez les paiements du conjoint, colocataire ou pensionnaire.) (Déduisez les paiements du conjoint, colocataire ou pensionnaire.) (Expliquez les montants réclamés dépassant 35 $ par mois par personne. Utilisez une feuille séparée au besoin.) (Pour réclamer ce montant, vous devez présenter un document officiel expliquant ces paiements.) (Présentez la documentation médicale nécessaire et les originaux des reçus ou des devis.) 10. Frais de services de garde 11. Paiements de services publics Électricité, eau, égout, combustible de chauffage, etc. Frais médicaux et dentaires non couverts par une assurance ou le gouvernement Pension alimentaire et pension alimentaire pour enfants (Que vous versez à un ancien conjoint) Subvention d études pour les étudiants handicapés des TNO (Votre portion seulement) Frais scolaires pour personnes à charge (Pour réclamer ce montant, vous devez présenter une explication. Utilisez une feuille séparée au besoin.) 12. Autre 13. Autre 14. Autre 15. Autre 8 COMMENTAIRES ET NOTES /par voyage PAGE 5 DE 7

6 9 CONSENTEMENT DU DEMANDEUR LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (Facultatif) Avec votre consentement, l Aide financière aux étudiants (AFE) peut communiquer certains renseignements personnels à d éventuels employeurs des Territoires du Nord-Ouest, y compris les ministères du GTNO, en cas de possibilités d emploi ou pour un programme de soutien financier. De plus, l AFE peut divulguer des renseignements personnels pour faciliter la vérification de l admissibilité à des avantages auprès de ministères du GTNO, d organismes autochtones et d établissements d enseignement. Je consens à la divulgation des renseignements personnels suivants aux employeurs des Territoires du Nord-Ouest pour leur permettre de communiquer avec moi en cas de possibilités d emploi ou pour un programme de soutien financier : mon prénom et mon nom de famille; mon adresse électronique; mon adresse postale; mon numéro de téléphone; mon programme d études; le nom de l établissement que je fréquente; mon année d études. Les employeurs, y compris les ministères du GTNO, qui recevront mes renseignements personnels seront liés par l engagement d utiliser l information leur étant fournie dans le seul but d identifier des étudiants susceptibles de profiter de possibilités d emploi ou d un programme de soutien financier, et de communiquer avec eux. Les employeurs seront tenus de traiter mes renseignements personnels comme de l information confidentielle, qu ils ne pourront échanger avec aucune autre partie. Je consens également à la divulgation de certains renseignements personnels, selon les définitions fournies à l article 2 de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP) et au chapitre 29 du manuel des politiques et procédures de l AFE, aux ministères et organismes suivants : a. le ministère des Ressources humaines du GTNO, en vue de vérifier mon admissibilité à un emploi; b. le ministère de la Santé et des Services sociaux du GTNO, en vue de vérifier mon admissibilité aux prestations de soins de santé des TNO; c. les responsables des programmes de logement du GTNO, en vue de déterminer mon admissibilité à des prestations relatives au logement; d. des organismes autochtones, en vue de vérifier mon admissibilité à des prestations d éducation; e. des établissements d enseignement, en vue de vérifier mon admissibilité à des programmes de financement des études. Je comprends que mon refus d accorder un tel consentement n entraînera aucune décision négative quant aux droits, aux avantages ou aux services que me fournit l AFE. Toutefois, il se peut que ma candidature ne soit pas considérée pour des possibilités d emploi ou certains programmes de soutien financier. Mon consentement est valide pendant la durée de la présente demande. X Signature du requérant Date - AA/MM/JJ PAGE 6 DE 7

7 10 DÉCLARATION ET CONSENTEMENT DU REQUÉRANT (Obligatoire) Ces renseignements sont colligés en vertu des dispositions des alinéas (a) et (c)(i) de l article 40 de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP) ainsi que de la Loi sur l aide financière aux étudiants et des règlements afférents. Les renseignements seront utilisés pour déterminer mon admissibilité initiale et continue à l aide financière aux étudiants (AFE) et pour l administration et la mise en application générales de ce programme. Les dispositions de la LAIPVP relatives à la confidentialité protègent mes renseignements. Les renseignements personnels sont définis à l article 2 de la LAIPVP. Tous les requérants ont le droit d examiner leur dossier et de demander qu on y apportedes corrections, ainsi que de demander au Gestionnaire de I AFE. Si vous avez des questions sur lacollecte des renseignements, veuillez les adresser au Gestionnaire de l AFE, Ministère de l Éducation, de la Culture et de la Formation, Aide financière auxétudiants, C. P. 1320, Yellowknife NT X1A 2L9, ou composez le ou le Partie A Requérant 1. Je déclare ce qui suit : a. Les renseignements fournis dans la présente demande d aide financière aux étudiants (AFÉ) et les documents justificatifs sont véridiques. b. Si mes renseignements personnels ou ceux de mon conjoint et des personnes à ma charge changent, j en aviserai immédiatement le programme d AFE par écrit. c. Je comprends que, pendant la période durant laquelle je reçois de l AFÉ des Territoires du Nord-Ouest (TNO), je ne peux ni présenter de demande d aide financière aux étudiants à d autres provinces, territoires ou pays, ni être admissible à en recevoir. 2. J accepte ce qui suit : a. Je respecterai les modalités et les conditions de tous les documents de prêt que j ai signés. b. J utiliserai toutes les prestations accordées par l AFE pour assumer les coûts de mes études et retournerai les prestations ou remboursements auxquels je n ai pas droit. c. Je fournirai les renseignements ou les documents permettant de vérifier mon admissibilité initiale et continue aux prestations de l AFE dans les 20 jours suivant une telle requête. 3. Je comprends ce qui suit : a. Je dois immédiatement signaler au programme d AFE les revenus que je reçois d autres sources, y compris, sans que cela soit limitatif, des prestations de congés d études et des Stratégie de formation pour les compétences et l emploi destinée aux Autochtones. Je comprends que ces revenus peuvent avoir une incidence sur les prestations de l AFE auxquelles je suis admissible. b. Je pourrais devoir retourner immédiatement des prestations d AFE reçues lors d années précédentes, de l année en cours et d années ultérieures s il y a des changements passés ou actuels à mes renseignements personnels. c. Si je produis une déclaration fausse ou trompeuse, je pourrais devoir rembourser immédiatement toutes mes prestations d AFE et me voir refuser des prestations ultérieurement. Je pourrais également me faire poursuivre au criminel. d. Si j ai une dette en souffrance envers le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (GTNO), on pourrait me refuser des prestations d AFE ou, encore, cette dette pourrait être déduite, en tout ou en partie, de mes prestations d AFE. e. Si je ne peux satisfaire aux exigences de capacité financière du GTNO telles que définies à l article 907 du manuel d administration financière, en vertu de la Loi sur la gestion des finances publiques, on pourrait me refuser des prestations d AFE. f. Mes renseignements personnels, à l exception de ceux qui sont colligés par l Agence du revenu du Canada, peuvent être communiqués à des tierces parties conformément à l article 48 de la LAIPVP aux fins suivantes : vérifier l admissibilité à recevoir une prestation ou un service du GTNO, percevoir une créance du GTNO, communiquer avec l administration chargée de l exécution des ordonnances alimentaires pour l exécution d une ordonnance alimentaire. g. L AFE communiquera avec d autres organismes pour vérifier les renseignements que j ai fournis afin de déterminer mon admissibilité initiale et continue aux prestations d AFE et pour détecter la fraude. Ces organismes peuvent comprendre, mais sans que cela soit limitatif, d autres ministères du GTNO, le gouvernement fédéral, d autres gouvernements provinciaux ou territoriaux, des administrations municipales, y compris des bureaux de l immatriculation et des permis de conduire, Emploi et Développement Social Canada des compétences Canada, notamment en ce qui concerne les relevés d emploi et l assurance-emploi, des programmes de prestations parentales ou de maternité, l Agence du revenu du Canada, Citoyenneté et Immigration Canada, des organismes autochtones, des organismes de gestion des logements, des institutions financières, des compagnies aériennes et des agences de voyage, des propriétaires, des établissements scolaires, des employeurs et des fournisseurs de services de garde. 4. Je consens à la transmission de mes renseignements personnels fournis au programme de l AFE par les organismes énumérés au point 3.g. ci-dessus aux fins de vérification de ces renseignements afin de déterminer mon admissibilité initiale et continue à l AFE. Je comprends que, si je donne mon consentement pour qu on transmette mes renseignements personnels à des tierces parties, ce consentement est valide jusqu à ce que j informe le Gestionnaire de l AFE par écrit que je retire ce consentement. 5. Je consens à la transmission, de l Agence du revenu du Canada à un fonctionnaire du programme d AFE, des renseignements figurant sur mes déclarations de revenus et, s il y a lieu, d autres renseignements confidentiels à mon égard (à titre de contribuable), qu ils soient transmis par moi ou une tierce partie. Ces renseignements ne seront pertinents et utilisés qu aux fins de déterminer et de vérifier mon/notre admissibilité et mon droit à l AFE, ainsi que pour l administration et la mise en application générales du programme d AFE en vertu de la Loi sur l aide financière aux étudiants, de ses règlements afférents, et de la LAIPVP. Ils ne seront pas transmis à une autre personne ou organisation sans mon approbation. Cette autorisation est valide pour le programme d AFE pendant les trois années d imposition précédant l année de la signature, ainsi que pour les renseignements fiscaux les plus récents qui soient disponibles, l année d imposition actuelle et chaque année d imposition ultérieure consécutive, pendant lesquelles je demande de l aide ou qu on le fait en mon nom. Je comprends de plus que, si je souhaite retirer ce consentement, je peux le faire en tout temps en écrivant au Gestionnaire de l AFE. X Signature du requérant (Obligatoire) Date - AA/MM/JJ Partie B Conjoint 6. titre de conjoint du requérant, : je consens à ce que les organismes énumérés au point 3.g. ci-dessus transmettent mes renseignements personnels au programme de l AFE, aux fins de déterminer l admissibilité initiale et continue du requérant aux prestations d AFE. Je comprends que je peux retirer mon consentement tel qu indiqué ci-dessus. X Signature du conjoint (Obligatoire) Date - AA/MM/JJ PAGE 7 DE 7

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