FICHE FAMILIALE. A remettre IMPERATIVEMENT en Mairie VACANCES. COMPOSITION DU FOYER : Nom et Prénom Père Mère Garde alternée.

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1 FICHE FAMILIALE A remettre IMPERATIVEMENT en Mairie VACANCES COMPOSITION DU FOYER : Nom et Prénom Père Mère Garde alternée M Mme Adresse (complète) : Code postal Ville.. Téléphone fixe Téléphone portable Mail (en majuscule)..@... Profession de la mère : Profession du père : Adresse et téléphone de l employeur :.. Téléphone : Adresse et téléphone de l employeur :.. Téléphone :

2 En cas d urgence ou d indisponibilité des représentants légaux, veuillez indiquer les personnes à prévenir* : (Attention ces personnes doivent être majeures et à proximité) Nom Prénom Téléphone 1 Téléphone 2 Lien de parenté *Une pièce d identité devra obligatoirement être présentée aux animateurs Régime : Cocher la case correspondant à votre régime (OBLIGATOIRE)*: CAF MSA Autre régime Préciser votre numéro : *La commune bénéficiant d une aide de la CAF et de la MSA pour l équipement, merci de nous communiquer IMPERATIVEMENT le numéro Bénéficiez-vous de la carte loisirs de la CAF OUI (fournir la photocopie) NON Veuillez indiquer le numéro de sécurité sociale dont votre (vos) enfant(s) dépend(ent) (OBLIGATOIRE) : du médecin traitant (OBLIGATOIRE) : Téléphone :. Assurance : (OBLIGATOIRE) Nom de la compagnie d assurance en responsabilité civile de l enfant :.. Numéro du contrat :

3 Enfant n 1 : PHOTO.. Préciser si votre enfant a des allergies :.. Médicaments. Asthmes et autres Cocher la ou les cases correspondantes : chaussures orthopédiques ou autres). Pour toutes informations complémentaires à caractère CONFIDENTIEL

4 Enfant n 2 :.. Préciser si votre enfant a des allergies alimentaires, médicamenteuses, asthme ou autres :.. Médicaments Asthmes et autres Cocher la ou les cases correspondantes : chaussures orthopédiques ou autres) Pour toutes informations complémentaires à caractère CONFIDENTIEL

5 Enfant n 3 :.. Préciser si votre enfant a des allergies alimentaires, médicamenteuses, asthme ou autres : Médicaments :... Asthmes et autres : Cocher la ou les case(s) correspondantes : chaussures orthopédiques ou autres) Pour toutes informations complémentaires à caractère CONFIDENTIEL

6 Enfant n 4 : Préciser si votre enfant a des allergies alimentaires, médicamenteuses, asthme ou autres : Médicaments :... Asthmes et autres : Cocher la ou les case(s) correspondantes : chaussures orthopédiques ou autres) Pour toutes informations complémentaires à caractère CONFIDENTIEL

7 AUTORISATIONS J autorise mon (mes) enfant(s) à participer aux diverses activités et sorties organisées par l accueil de loisirs. OUI NON J accepte que les photos et les vidéos dans lesquelles figurent mon (mes) enfant(s), prises dans le cadre des activités périscolaires, soient diffusées dans les supports de communication (papier, numérique ) de la commune. OUI NON J autorise seulement les personnes habilitées à récupérer mon enfant, munies de leur carte d identité (référencées cidessus). OUI NON J autorise le responsable de l accueil de loisirs à prendre toute mesure concernant l appel de secours, rendu nécessaire au regard de l état de santé de votre (vos) enfant(s). OUI NON ATTENTION J autorise mon (mes) enfant(s) à monter dans les véhicules communaux et autre moyen de transport lors de déplacements Si votre enfant de déjeune l Accueils à la de cantine Loisirs, dès ou le autre. début de l année scolaire mais que vous n avez pas déterminé d agenda, vous serez facturé sur la base de 5 repas par semaine, jusqu à la régularisation auprès de la Mairie. OUI NON Il est IMPERATIF de prévenir la Mairie soit par téléphone ( ) soit par mail (mairie@pontdemetz.fr). Je déclare avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement des Accueils de Loisirs et Périscolaire et reconnais En cas de modification ou d annulation de l agenda toujours prévenir au plus tard la VEILLE avant 10 heures auprès de accepter l ensemble des dispositions. la Mairie. Je soussigné(e). avoir le plein exercice de l autorité parentale, j atteste l exactitude des renseignements ci-dessus et je m engage à signaler toute modification des renseignements fournis. Le quotient communal est calculé sur la base de vos revenus pour le tarif d un repas de cantine et les tarifs des accueils de loisirs. Fait à., le.. Signature du responsable légal Précédé de la mention «Lu et approuvé»