Suivi du traitement par Hypolipémiants ou Normolipémiants. Dr Jacqueline Azay-Milhau Laboratoire de Pharmacologie

Transcription

1 Suivi du traitement par Hypolipémiants ou Normolipémiants Dr Jacqueline Azay-Milhau Laboratoire de Pharmacologie

2 PLAN Pourquoi accompagner les patients sous hypolipémiants? Rappels: L athérosclérose Les dyslipidémies Les hypolipémiants ou normolipémiants ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE Informations générales concernant le patient Notions générales sur le traitement par hypolipémiants Surveillance biologique du traitement Surveillance de l apparition des signes évocateurs d une dose trop élevée Les autres médicaments Vie quotidienne et alimentation Les professionnels de santé Conclusion

3 Pourquoi accompagner les patients sous hypolipémiants? Il faut donner aux patients les explications sur l ensemble du traitement hypolipémiant, dans la continuité de la prise en charge médicale BUT: Meilleure appropriation du traitement et DONC MEILLEURE OBSERVANCE Objectif thérapeutique

4 Pourquoi accompagner les patients sous hypolipémiants? LES HYPOLIPEMIANTS SONT DES MEDICAMENTS EFFICACES DONT L EFFICACITE EST CONDITIONNEE PAR UN REGIME ALIMENTAIRE STRICT. ILS SONT UTILISES EN CHRONIQUE: - RISQUE D EFFETS INDÉSIRABLES - RISQUE DE LASSITUDE ET MOINDRE OBSERVANCE TRAITEMENT DES DYSLIPIDEMIES RISQUE CARDIOVASCULAIRE

5 Comment accompagner les patients sous hypolipémiants? Ajuster le niveau des informations données en fonction: - des connaissances du patient sur l athérosclérose et ses traitements - de la compréhension du patient

6 Les maladies cardiovasculaires: première cause de mortalité dans le monde 30 % de la mortalité mondiale totale chaque année en France: infarctus du myocarde accidents vasculaires cérébraux

7 Quel est l objectif à atteindre? RISQUE CARDIOVASCULAIRE En effet les complications des hyperlipidémies ou hyperlipoprotéinémies sont : Athérosclérose (Risque CV) Pancréatite aiguë

8 L ATHEROSCLEROSE

9 L athérosclérose Définition: L athérosclérose se caractérise par le dépôt d une plaque essentiellement composée de lipides (athérome) sur la paroi des artères. A terme, ces plaques peuvent entrainer: - lésion de la paroi artérielle (sclérose) - l obstruction du vaisseau - La rupture de plaque

10 Physiopathologie de l athérosclérose Maladie très longtemps asymptomatique

11 Physiopathologie de l athérosclérose

12 Physiopathologie de l athérosclérose

13 Physiopathologie de l athérosclérose Facteurs de risques Athérosclérose Facteurs contrôlables Facteurs incontrôlables

14 Physiopathologie de l athérosclérose Facteurs de risque contrôlables HTA Intérêt du traitement hypolipémiant Hypercholestérolémie Diabète Obésité Consommation excessive d alcool Sédentarité Tabagisme Stress

15 Physiopathologie de l athérosclérose Facteurs de risque permanents incontrôlables Age Moindre risque pour Femme d âge<50 ans Sexe ATC familiaux Origine ethnique AVC ou AIT antérieurs

16 Les dyslipidémies Dépistage par au moins 2 dosages biologiques. Dosages sont obligatoirement réalisés après 12h de jeûne.

17 Les dyslipidémies VALEURS NORMALES, en absence de facteurs de risque cardiovasculaire: Le cholestérol total (CT) < 2 g/ L Le HDL Cholestérol > 0.40 g/l Le LDL Cholestérol < 1.60 g/ L Les triglycérides < 1.50 g/ L En fonction du nombre de facteurs de risque CV associés, ces valeurs sont revues à la baisse.

18 Les dyslipidémies Le rapport CT (cholestérol total)/hdl doit être inférieur à 5 chez l homme et 4.5 chez la femme. Le rapport CT/HDL doit se situer en dessous de 4.5. Au-delà de ce chiffre, le risque athérogène est augmenté.

19 Les dyslipidémies Les lipides plasmatiques sont transportés dans le sang sous forme de lipoprotéines. Les taux de lipoprotéines sont anormalement élevés. Le classement des dyslipidémies est fonction des lipoprotéines augmentées au niveau plasmatique.

20 Les lipoprotéines Les lipoprotéines sont composées : - d une couche externe hydrophile - d un noyau central hydrophobe Les lipoprotéines sont classées en fonction de leur taille et de leur densité. Les apoprotéines sont présentes à la surface des lipoprotéines et constituent la partie active permettant leur fixation aux récepteurs.

21 Les lipoprotéines 4 classes principales de lipoprotéines: Chylomicrons, VLDL, LDL-c, HDL-c

22 Les lipoprotéines Chylomicrons: transportent les TG et Cholestérol alimentaires jusqu au foie. VLDL: sont sécrétées par le foie et transportent les TG dans les tissus périphériques. Les VLDL sont hydrolysés par la Lipoprotéine Lipase (LPL) libérant des acides gras libres, des lipoprotéines LDL et IDL. LDL: Elles déposent le cholestérol sur les parois des artères formant la plaque d athérome. C est le «mauvais cholestérol». Elles sont catabolisées au niveau hépatique via un récepteur permettant leur endocytose. IDL: lipoprotéines de densité intermédiaire sont produites lors de la dégradation des VLDL. HDL: Elles transportent le cholestérol des artères vers le foie où il est éliminé. C est un système «d épuration du cholestérol» donc protecteur vis-à-vis de l athérosclérose. C est le «bon cholestérol». Corrélation évidente entre la concentration de LDL-c et le développement de l athérosclérose

23 Les dyslipidémies Classification de Fredrickson Types I IIa IIb III IV V Lipoprotéines élevées Chylomicrons LDL LDL + VLDL IDL VLDL VLDL + Chylomicrons Athérogénicité Fréquence Types <1% 10% 40% <1% 45% 5% Hyper TG HyperCho Dyslipidémies mixtes HyperTG HyperTG

24 Les dyslipidémies Facteurs de risques associés aux hyperlipidémies: Pathologies: Obésité, DNID, HTA, hypothyroïdies, IR Médicaments: corticoïdes, les progestatifs, diurétiques, bétabloquants. Nutrition: «Mal Bouffe» Tabac, Sédentarité, alcool.

25 Traitements En 1 ère intention: REGIME HYGIENO-DIETETIQUE OBLIGATOIRE pendant 3 MOIS En 2 ème intention: REGIME HYGIENO-DIETETIQUE + 1 médicament hypolipémiant En 3 ème intention: REGIME HYGIENO-DIETETIQUE + 2 médicaments hypolipémiants

26 Les médicaments hypolipémiants 1- Les statines, les hypolipémiants les plus utilisés 2- Les fibrates 3- Les résines séquestrantes d acides biliaires 4- Inhibiteur de l absorption intestinale du cholestérol 5- Thérapeutiques adjuvantes

27 1- Les statines Les médicaments hypolipémiants l

28 Les statines Utilisation : Seul En Association Fixe avec Médicament non Hypocholestérolémiant : Atorvastatine + Amlodipine (CADUET ) HTA + FDR CV

29 Mécanisme d action des statines Inhibiteurs de la HMG-CoA réductase Ils agissent par inhibition compétitive, au niveau hépatique, de l enzyme responsable de la transformation de la HMG-CoA en mévalonate, précurseur du cholestérol

30 Principales caractéristiques des statines Propriété Simvastatine Pravastatine Fluvastatine Atorvastatine Rosuvastatine Lipophilie Oui Non Oui Oui Non ½ vie d élimination (h) % liaison p pl > 95 ~50 >98 >98 90 Métabolites actifs Métabolisme par CYP450 3A4 Elimination majoritaire Oui Non Non Oui Non Oui Non Non Oui Non Fécès Fécès Fécès Fécès Fécès Le traitement est débuté à faibles doses puis augmenté progressivement jusqu à normalisation des valeurs biologiques.

31 Les médicaments hypolipémiants 2- Les fibrates DCI Nom commercial Posologies Bézafibrate Befizal 200mg/cp Befizal LP 400 mg/cp 3cp/j 1 cp/j Ciprofibrate Lipanor 100mg/gel 1 gel/j Fénofibrate Lipanthyl 145 mg/cp Lipanthyl 160 mg/cp Lipanthyl 200 mg/gel Lipanthyl 67 mg/gel 1 cp/j 1 cp/j 1 gel/j 3 gel/j Gemfibrozil Lipur 450 mg/cp 900 à 1200 mg/j

32 Mécanisme d action des fibrates Agonistes des Récepteurs Nucléaires PPAR a Activateurs de la lipoprotéine lipase (LPL)

33 Les fibrates sont des activateurs du récepteur nucléaire PPARα Ils stimulent la lipolyse par activation de la lipoprotéine lipase (LPL), diminuent la production de triglycérides et de VLDL, augmentent la clairance de particules LDL, stimulent la synthèse de HDL et activent le transport de cholestérol vers le foie.

34 Principales caractéristiques des fibrates Propriété Bézafibrate Fénofibrate Ciprofibrate Gemfibrozil Biodisponibilité (%) ½ vie (h) % liaison p pl 95 > Métabolites conjugués urinaires % d élimination urinaire sous forme inchangée Oui Oui Oui Oui

35 Autres hypolipémiants 3- Résines séquestrantes d acides biliaires Colestyramine Questran 4g/sachet Mécanisme d action: Posologie: 1 sachet 3 fois/j avant les repas La colestyramine est une résine basique synthétique échangeuse d'ions, possédant une forte affinité pour les acides biliaires. Elle fixe les acides biliaires sous forme d'un complexe insoluble, inhibant ainsi leur cycle entéro-hépatique et augmentant leur élimination fécale.

36 4-Inhibiteur de l absorption intestinale du cholestérol Ezétimibe Ezétrol cp dosés à 10 mg Posologie: 1 cp/j Mécanisme d action: Ezétrol appartient à une nouvelle classe d'agents hypolipidémiants qui inhibent de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols apparentés. Ezétrol est utilisé par voie orale. La cible moléculaire de l'ézétimibe est le transporteur de stérols, Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), qui est responsable de l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. Ezétimibe + Simvastatine Inegy cp Posologie: 10/20 mg/j à 10/40 mg/j

37 5-Thérapeutiques adjuvantes : Compléments alimentaires Acides gras polyinsaturés: Omacor Ysomega Ubiquinone: Le coenzyme Q10 Important dans le traitement avec statines pour protéger les muscles et le cœur. Dose usuelle 100 mg/j en 1 prise. La levure de riz rouge: contient une statine naturelle diminuant le taux de cholestérol. Même EI statines.

38

39 Utilisation des hypolipémiants Les statines: en 1 ère intention dans les hypercholestérolémies isolées (IIa) ou associées à une hypertriglycéridémie (IIb et III). Les fibrates: pas en 1 ère intention dans les hypercholestérolémies primaires en 2 ème intention si intolérance aux statines utilisés dans les hypertriglycéridémies pures réfractaires à la diététique si taux sérique de TG>4g/L La colestyramine: en 2 ème intention dans hypercholestérolémies isolées si intolérance aux statines. Elle peut être associée aux fibrates ou aux statines.

40 Utilisation des hypolipémiants L ézétimibe: utilisé comme traitement adjuvant au régime dans l hypercholestérolémie primaire Association à une statine ou Monothérapie. En 2 ème intention après échec d une statine seule ou en cas d intolérance. Les oméga-3 polyinsaturés: indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à risque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime.

41 Utilisation des hypolipémiants Dans hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes Premier choix: les statines Second choix (intolérance aux statines): - Ezétimibe (Ezétrol ) et/ou colestyramine (Questran ) et/ou fibrates Dans les hypertriglycéridémies pures Si 1.5 g/l< TG<4g/L Traitement diététique seul Si TG>4G/L Tt diététique + fibrate +/- AGPI n-3

42 Suivi pharmaceutique sur les Hypolipémiants

43 Informations générales concernant le patient Nom : Prénom : Date de naissance : N d Immatriculation : Régime d affiliation : Adresse : Date entretien 1 et nom du pharmacien : Date entretien 2 et nom du pharmacien : Date entretien 3 et nom du pharmacien :

44 Informations générales concernant le patient Poids Nom de l hypolipémiant prescrit Nom du prescripteur Autres médicaments prescrits Autres médicaments/produits consommés par le patient Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement hypolipémiant Historique de la prescription des hypolipémiants Difficultés motrices/cognitives/sensorielles Laboratoire qui réalise l exploration d anomalies lipidiques Demander au patient comment il vit globalement son traitement

45 Notions générales sur le traitement hypolipémiant L appréciation de l appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux: Acquis (A) La notion est parfaitement intégrée par le patient Partiellement Acquis (PA) Le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises Non Acquis (NA) Le patient ne sait rien sur le sujet

46 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Rôle de l hypolipémiant Indications du traitement hypolipémiant par les statines: Hypercholestérolémie isolée ou associée à une hyper- -triglycéridémie Prévention des maladies cardio-vasculaires Indications du traitement hypolipémiant par les fibrates Hypercholestérolémie isolée (type IIa) Hypertriglycéridémies endogènes de l adulte isolée (type IV) ou associée (type IIb ou III)

47 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Rôle de l hypolipémiant Indications du traitement hypolipémiant par la colestyramine: Hypercholestérolémie essentielle (classification type II de Fredrickson) y compris xanthomatose (dépôts lipidiques au niveau cutané) Indications du traitement hypolipémiant par l ézétimibe: Hypercholestérolémie primaire Ezétrol et association avec une statine Indications du complément alimentaire avec acides oméga-3 polyinsaturés: Adjuvant de régime et/ou traitement

48 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Pour votre patient: Le traitement a pour rôle de ramener à la normale les lipides sanguins trop élevés. D où le terme de NORMOLIPEMIANTS DIMINUER LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

49 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Pourquoi le médicament a-t-il été prescrit? BUT: faire baisser les taux de cholestérol total et du LDL cholestérol, ce qui permet de réduire de façon proportionnelle le risque d évènements coronariens Il est prescrit en prévention I et II d athérosclérose Il est prescrit en prévention de pancréatite aiguë

50 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Le médicament comporte-t-il des risques? Traitement long et chronique - Risque d une moindre observance d autant que le traitement n entraîne pas d amélioration immédiatement perceptible - Risque d apparition d effets indésirables 50% des accidents évitables!!

51 Effets indésirables Statines: Sévères et peu fréquents (<1%) TRES GRAVE avec IR sévère Rhabdomyolyse PRONOSTIC?? Biologie: transaminases (ASAT, ALAT) de la CPK ARRET IMMEDIAT DU TRAITEMENT

52 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Posologie prescrite? Pour les hypolipémiants: Toujours débuter le traitement par des doses faibles Puis augmentation progressive de la posologie avec suivi biologique.

53 Notions générales sur le traitement hypolipémiant A quelle heure prendre le médicament? Pour les statines: Tous les jours préférentiellement le soir en une prise unique (Activité max de l HMG CoA Réductase la nuit)

54 Notions générales sur le traitement hypolipémiant Que faire en cas d oubli de son hypolipémiant? Rien de particulier

55 Notions générales sur le traitement hypolipémiant En cas de déplacement ou voyage: Prendre une ordonnance Prendre une quantité suffisante du traitement

56 Surveillance biologique Pour les statines et les fibrates Suivi hépatique: test fonctionnel hépatique (dosages ASAT, ALAT) avant le début du traitement puis ensuite si indiqué cliniquement. Si augmentation de posologie, pratiquer des tests avant l ajustement posologique, 3 mois après, puis périodiquement ensuite (ex 2 fois/an). Arrêt si taux d enzymes hépatiques > 3N. Suivi musculaire: Dosage de la CPK avant un traitement par statine si: IR Hypothyroïdie ATCD de maladie musculaire

57 Surveillance biologique La CPK doit être dosée devant tout symptôme musculaire inexpliqué. Ce dosage doit être effectué 2 jours après un effort musculaire intense. Puis si élévation notable de la CPK, un contrôle sera fait 5 à 7 jours après. Arrêt si CPK > 5N.

58 Surveillance biologique Le patient connaît-il les valeurs normales des lipides plasmatiques à atteindre? Pour le patient: Valeur NORMALES, en absence de facteurs de risque cardiovasculaire: Le cholestérol total (CT) < 2 g/ L Le HDL Cholestérol > 0.40 g/l Le LDL Cholestérol < 1.60 g/ L Les triglycérides < 1.50 g/ L

59 Surveillance biologique Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang le matin à jeûn? Pour doser les lipides issus de la synthèse endogène Pour observer l aspect du plasma qui suivant les dyslipidémies peut être : - lactescent - clair - opalescent - trouble Pour éviter les interférences lors du dosage

60 Surveillance biologique Le patient sait-il à quelle fréquence il doit réaliser les bilans biochimiques? Le patient doit aller au laboratoire faire les prélèvements pour dosages biochimiques demandés par son médecin La régularité des contrôles biologiques effectués par le patient conditionne: l efficacité optimale du traitement La prévention de l apparition d effets indésirables hépatiques ou musculaires

61 Surveillance de l apparition des signes évocateurs d une dose trop élevée Le patient connaît-il les signes évocateurs d un surdosage et la conduite à tenir? Aucun signe de surdosage avec les hypolipémiants

62 Les autres médicaments Le patient prend-il d autres médicaments? Connaît-il les médicaments contre-indiqués avec son traitement? Prend-il d autres médicaments sans avis médical? Les médicaments susceptibles d interagir avec les hypolipémiants sont nombreux

63 Les autres médicaments: Interactions Les Contre Indications absolues avec la simvastatine Inhibiteurs puissants du CYP 3A4 itraconazole, kétoconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, érythromycine, clarythromycine, télithromycine, Néfazodone Fibrates, amiodarone, vérapamil, diltiazem, amlodipine Majoration du risque d atteintes musculaires et de rhabdomyolyse Majoration du risque d atteintes musculaires et de rhabdomyolyse

64 Les autres médicaments: Interactions Associations déconseillées entraînant une diminution de posologie de la simvastatine Gemfibrosil Ciclosporine, Danazol, autres fibrates (excepté le fénofibrate) Amiodarone, Vérapamil Diltiazem, amlodipine Acide fusidique Jus de pamplemousse Max 10 mg/j Max 10 mg/j Max 20 mg/j Max 40 mg/j Interruption du trt A éviter

65 Les autres médicaments: Interactions Les Contre Indications absolues avec les fibrates AVK Répaglinide Statines Augmentation de l effet de l AVK, Risque hémorragique Risque d hypoglycémie sévère avec Gemfibrozil Majoration du risque d atteintes musculaires et de rhabdomyolyse

66 Les autres médicaments: Interactions Précautions d emploi avec les résines séquestrantes d acides biliaires AVK Contraceptifs oraux Hormones thyroïdiennes Digitaliques Diminution de leur absorption intestinale (respecter un intervalle de 2h) Associations déconseillées avec l Ezétimibe Fibrates Ciclosporine Risque de lithiase biliaire Majore le risque de Rhabdomyolyse

67 Alimentation et produits naturels Le patient connaît-il les règles en matières d alimentation?

68 Alimentation et produits naturels Prise en charge diététique de l hypercholestérolémie

69 Alimentation et produits naturels Prise en charge diététique de l hypertriglycéridémie Régime hypocalorique Régime sans sucre rapide et normocholestérolémiant Régime sans alcool

70 Les professionnels de santé Grossesse: Contraception conseillée chez l adolescente sous hypolipémiants. Les hypolipémiants sont contre-indiqués pendant la grossesse (principe de précaution car manque de données). Tout traitement par hypolipémiant doit être interrompu avant la grossesse. L allaitement est contre-indiqué durant un traitement par hypolipémiant.

71 Conclusion Le patient a-t-il des questions?

72 Conclusion Le premier entretien est le plus long.prioriser les informations Le deuxième permet de : Donner plus de précisions Faire aussi des rappels Un troisième entretien peut être utile Ne jamais négliger la traçabilité de l entretien et la tenue du dossier patient