Module 7 - Edition Item 99 page 1 Copyright CMIT ITEM N 99 : PALUDISME OBJECTIFS TERMINAUX INTRODUCTION
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- Marie-Christine Perras
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1 Module 7 - Edition Item 99 page 1 ITEM N 99 : PALUDISME OBJECTIFS TERMINAUX I. Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptée. II. Diagnostiquer un paludisme. III. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. INTRODUCTION - Urgence thérapeutique - Protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium. - Quatre espèces plasmodiales : P. falciparum, P. vivax, P.ovale, P. malariae - Chimiorésistance : concerne essentiellement P. falciparum - Réservoir strictement humain - Vecteur : anophèle femelle - Répartition géographique : zones intertropicales chaudes (> C) et humides - Sujets réceptifs : - jeunes enfants en zone de transmission permanente - à tout âge en cas de transmission intermittente : autochtones, migrants retournant en vacance, touristes et expatriés ++ - Incubation : minimale : 7 jours pour les 4 espèces maximale : 2 mois pour P. falciparum (exceptionnel au delà); 3 ans pour P. vivax et P. ovale ; > 10 ans pour P. malariae - Les complications du paludisme sont dues à la séquestration des hématies parasitées dans les capillaires de certains viscères : cerveau++, reins, poumons, par un mécanisme associant cytoadhérence et production de certaines cytokines (TNF ) I. METTRE EN ŒUVRE LES MESURES DE PROPHYLAXIE ADAPTEE La prophylaxie individuelle concerne les voyageurs, touristes ou immigrés en visite dans leur pays d origine, et les expatriés. 1. PROTECTION CONTRE LES PIQÛRES D ANOPHELE - Mesures essentielles : o en raison des inconvénients et limites de la prophylaxie médicamenteuse, o a fortiori en cas de séjour prolongé pendant plusieurs mois. - Doivent être appliquées strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit 1.1 INSECTICIDES 1.2 MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES D INSECTICIDES 1.3 REPULSIFS 2. PROTECTION MEDICAMENTEUSE : Chimioprophylaxie: (Cf. E. PILLY 2006, Chap. 103 page 540) 2.1 ANTIPALUDIQUES A VISEE PROPHYLACTIQUE : - chloroquine (NIVAQUINE ) - association proguanil + chloroquine (SAVARINE ) - association proguanil + atovaquone (MALARONE ) - méfloquine (LARIAM ) - doxycycline (DOXYPALU ) 2.2 INDICATIONS - le choix du médicament doit tenir compte :
2 Module 7 - Edition Item 99 page 2 o de la sensibilité des souches dans le pays de destination, o de l âge du voyageur : enfant ou adulte, o d une éventuelle grossesse, o de contre-indications liées à : des prises médicamenteuses notamment à visée cardio-vasculaire des antécédents neuropsychiatriques : convulsions, dépression - le choix de la molécule est prioritairement guidé par le pays de destination : o zone sans chloroquinorésistance (groupe 1) : chloroquine o zone à chloroquinorésistance rare ou modérée (groupe 2) : proguanil + chloroquine ou proguanil + atovaquone o zone à chloroquinorésistance élevée ou multi-chimiorésistance (groupe 3) méfloquine ou proguanil + atovaquone - cas particulier des séjours dans des zones frontalières asiatiques (entre Thaïlande, Myanmar et Cambodge) : doxycycline. 3. QU EST-CE QU UN TRAITEMENT DE RÉSERVE? - Un traitement de réserve doit rester l exception pendant le séjour : en l absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures. Le voyageur doit être informé de la nécessité de consulter de toute façon un médecin dès que possible. Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable. - Médicaments à proposer par voie orale : Quinine orale, LARIAM, MALARONE II. SAVOIR DIAGNOSTIQUER UN PALUDISME NON COMPLIQUE Toute fièvre survenant dans les 2 mois suivant un séjour en pays d endémie palustre doit faire rechercher un paludisme. 1. PRIMO-INVASION - signes cliniques : o Fièvre o Céphalées, douleurs diffuses fréquentes o parfois associée à des troubles digestifs o Inconstamment : splénomégalie, subictère, pâleur. - signes biologiques : o thrombopénie possible, tendance leucopénique (absence d éosinophilie), anémie tardive o syndrome inflammatoire o cytolyse hépatique : fréquente, modérée (< 10 N) - confirmation du diagnostic par la mise en évidence de l hématozoaire +++ o sur frottis sanguin (peu sensible, permet l identification d espèce) et goutte épaisse (plus sensible, ne permet pas l identification d espèce) - indispensable collaboration étroite avec le biologiste : o le médecin doit avertir le biologiste du diagnostic suspecté o le biologiste doit rendre le résultat dans un délai < 2 heures 2. ACCES PALUSTRES - deux mécanismes : o soit reviviscence d hypnozoïtes de P. vivax ou P. ovale o soit recrudescence d activité des trophozoïtes érythrocytaires au dessus du seuil de latence clinique - fièvres intermittentes : o tierce (J1-J3) pour P. falciparum, P. vivax, P. ovale ou quarte (J1-J4) pour P. malariae o accès fébriles stéréotypés évoluant en 3 phases : grands frissons puis fièvre 40 C puis sueurs profuses, spontanées. o entre chaque accès, le patient se sent ± asthénique, avec une température normale
3 Module 7 - Edition Item 99 page 3 o signes d hémolyse : très inconstants - signes biologiques : idem primo-invasion - confirmation par la mise en évidence des hématozoaires, mais parasitémie souvent faible, d où nécessité de répéter les examens 3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Fièvre + retour < 2 mois d un pays d endémie + thrombopénie = paludisme jusqu à preuve du contraire - Troubles digestifs : gastro-entérite, appendicite... - Cytolyse hépatique : hépatite virale - Attention aux affections éventuellement associées : cosmopolites : infections pulmonaires ou urinaires radio. thoracique, ECBU exotiques : typhoïde hémocultures ++ - Certaines infections virales peuvent mimer un paludisme hépatites virales (A, B, E) arboviroses (dengue ) - L amibiase hépatique est une cause plus rare de fièvre au retour des tropiques. SAVOIR RECONNAITRE UN PALUDISME GRAVE 1. POINTS ESSENTIELS: (Cf. T103-1 E. PILLY 2006, Chap. 103) - Apanage de P. falciparum. - Toute forme clinique de paludisme peut évoluer vers un paludisme grave. - A redouter particulièrement chez jeune enfant et femme enceinte. - Facteurs aggravants : splénectomie - Toujours dû à un RETARD DE DIAGNOSTIC, lié à une succession d erreurs thérapeutiques (chimioprophylaxie incorrecte ++) ou diagnostiques (méconnaissance du paludisme par le patient, le médecin ou le biologiste) - Complication rare du paludisme mais TOUJOURS EVITABLE! 2. SIGNES DE GRAVITE: (Cf. T103-1 E. PILLY 2006, Chap. 103) - tout signe neurologique : neuropaludisme - insuffisance rénale aiguë - anémie sévère ± hémoglobinurie - œdème pulmonaire : souvent aggravé par une surcharge volémique - hypoglycémie : parfois aggravée par la quinine - collapsus (tachypnée, tachycardie, hypotension), acidose métabolique, CIVD. III. ARGUMENTER L ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 1. IDENTIFIER LES SITUATIONS DEVANT CONDUIRE A UNE HOSPITALISATION - les critères d hospitalisation en urgence sont les suivants : o tout signe de gravité, o hyperpyrexie, o vomissements, o facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement, o terrain à risque : jeune enfant, grand âge, grossesse, splénectomie, pathologie sous-jacente (surtout cardiaque), o personnes vivant seules, o éloignement d un centre hospitalier, o absence de médicaments immédiatement disponibles en pharmacie o impossibilité pour le médecin généraliste d exercer une surveillance régulière du patient, o paludisme contracté dans une zone de polychimiorésistance (pays du groupe 3)
4 Module 7 - Edition Item 99 page 4 2. CONNAITRE LES ANTI-PALUDIQUES (Cf. T7-4, Chap. 7, E. PILLY 2006, page 137) 2.1 QUININE 2.2 CHLOROQUINE 2.3 MEFLOQUINE (LARIAM ) 2.4 HALOFANTRINE (HALFAN ) 2.5 ATOVAQUONE + PROGUANIL (MALARONE ) 2.6 ARTEMETHER ET ASSOCIATIONS (PALUTHER ) 3. TRAITEMENT A DOMICILE - ne se conçoit que pour un paludisme o non compliqué, o confirmé par le laboratoire, o et sans intolérance digestive. - traitement par voie orale. - selon l espèce plasmodiale : o P. falciparum : quinine ou méfloquine ou atovaquone/proguanil o autres espèces plasmodiales : chloroquine - suivi H 48 et J8 o clinique : température o parasitologique : frottis sanguin - pas de chimioprophylaxie après un traitement curatif 4. TRAITEMENT EN MILIEU HOSPITALIER 4.1 SI SIGNES DE GRAVITE transfert en unité de réanimation. 4.2 QUININE - Voie IV. Relais oral avec quinine ou méfloquine après amélioration. - Si provenance d Asie du Sud -Est : associer de la doxycycline 4.3 TRAITEMENTS ASSOCIES - antibiotique à large spectre (ex : ceftriaxone 1 g x 1 / 24 h) dans les formes graves dans l'hypothèse d'une autre pathologie infectieuse associée. - réanimation : o Oxygénothérapie, éventuellement assistance respiratoire, o Hydratation prudente : risque d OAP, o Transfusion si Hb < 7 g / 100 ml, si possible après 48 heures de traitement, o Traitement de l insuffisance rénale, - corticoïdes et héparine : inutiles voire dangereux 4.4 SUIVI - clinique - parasitologique : H 48 - quininémie au moindre doute.
5 Module 7 - Edition Item 99 page 5 Item 99 DOSSIER CLINIQUE 1 Monsieur X., 24 ans, revient d un périple de 2 mois en Afrique de l Ouest et en Afrique centrale. Il a reçu les vaccins contre la fièvre jaune, le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie avant son départ. Il a pris de la méfloquine (Lariam ) pendant les 3 premières semaines puis l a interrompue en raison de nausées. Pendant son séjour, il aurait présenté 2 crises de paludisme traitées par des injections de quinine en cure de 3 jours ; dernière crise : 15 jours avant son retour. Les premiers résultats sanguins sont les suivants : - Hb : 10,2 g / 100 ml - leucocytes : / mm 3 dont neutrophiles : 69 %, basophiles : 1 %, lymphocytes : 25 %, monocytes : 5 % - plaquettes : / mm 3 - VS : 25 mm 1 ère heure, CRP : 150 mg/l - ASAT : 3 N, ALAT : 9 N - LDH : 2 N 1. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Réunissez les signes cliniques et biologiques en faveur du diagnostic? 2. Comment confirmez-vous le diagnostic? 3. Votre diagnostic est confirmé : quel traitement proposez-vous? 4. La persistance de la fièvre après 5 jours de traitement vous amène à envisager d autres diagnostics : lesquels? Item 99 DOSSIER CLINIQUE 2 Mme V, 28 ans, a séjourné pendant 2 mois au Cameroun. Elle est enceinte de 7 mois et a suivi une chimioprophylaxie par chloroquine + proguanil (SAVARINE ) de façon très régulière, toujours en cours. 72 heures après son arrivée en France, elle présente une fièvre à 39 C avec frissons, céphalées, nausées vomissements, ce qui motive son admission 3 jours plus tard au service des urgences, où vous la recevez. Examen clinique : FC : 110 /min, FR : 24 / min, Température : 39.8 C, TA : 100 / 70 mmhg. Les premiers résultats biologiques sont les suivants : - Hb : 9.5 g / 100 ml - Leucocytes : /mm 3, formule normale - Plaquettes : /mm 3 - CRP : 120 mg / l. Vous pensez à un paludisme. Le frottis sanguin ne met pas en évidence d hématozoaires 1. Pouvez-vous éliminer le paludisme? Expliquez vous Le lendemain, fièvre, céphalées et vomissements persistent. De plus, la patiente tient des propos incohérents et confus. A l examen : nuque souple, pas de déficit moteur ni sensitif, réflexes présents, vifs, symétriques, réflexe cutané plantaire en flexion. Température : 40.2 C, FC : 120 /min, FR : 30 / min, TA : 95 / 70 mmhg, oligurie, pas de signes hémorragiques. Un deuxième contrôle biologique vous donne les résultats suivants : Hb : 8.5 g/100 ml, leucocytes : /mm 3, neutrophiles : 50 %, lymphocytes : 40 %, monocytes : 10 %, plaquettes : /mm 3, CRP : 250 mg/l, créatininémie : 180 µmol/l, glycémie : 3,5 mmol/l.
6 Module 7 - Edition Item 99 page 6 2. Relevez les signes de gravité de ce tableau. Comment expliquer une telle évolution? 3. Quel est le premier diagnostic auquel vous pensez? Comment le confirmez-vous? 4. Quelle prise en charge préconisez-vous? Item 99 DOSSIER CLINIQUE 3 Yolaine, 55 ans, ancienne missionnaire en Inde est en France depuis 18 mois. Depuis 1 semaine, elle présente des accès de fièvre débutant par des frissons très intenses, durant près d une heure, atteignant 40 C pendant quelques heures puis suivie par des sueurs profuses. Les accès de fièvre se répètent 1 jour sur 2. L examen clinique est strictement normal. 1. Quel est le type de fièvre de cette patiente? 2. Quel est votre diagnostic? Comment le confirmer? 3. La patiente se rappelle avoir eu une crise semblable à son retour d Inde qu elle avait traitée avec de la chloroquine (500 mg / j, pendant 5 jours). Comment expliquer cette récidive? 4. Quel traitement lui proposez-vous pour cet accès de fièvre? 5. Y a-t-il un traitement qui permette de prévenir une récidive? POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY, 2006 Chapitre 103 p Chapitre 120 p Chapitre 7 p
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