Insuffisances mitrales à éclipse: une nouvelle cause mystérieuse d OAP

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1 Insuffisances mitrales à éclipse: une nouvelle cause mystérieuse d OAP Olivier MILLERON CNR Syndromes de Marfan et apparentés Hôpital Bichat Claude Bernard, AP- HP Université Paris VII Denis Diderot Paris, France

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3 Mme D, 65 ans 1ere Cs en cardiologie le 28/05/2014 adressée par les nephrologues pour «discussion du traitement par AVK et anti arythmique». ATCD: Transplantation rénale en 2008 pour polykystose Dialyse péritonéale entre 2003 et 2008 HTA

4 Mme D, 65 ans Le 31/01/2014, Hospitalisation en réanimation pour détresse respiratoire aigue ayant nécessité une ventilation mécanique. Diagnostic peu clair: traitement anti-infectieux pour pneumopathie et pour IVG. Evolution favorable mais insuffisance rénale aigue nécessitant dialyse ACFA réduite par amiodarone en réanimation. Transfert en néphrologie: évolution favorable. Plus de nécessité de dialyse. Sortie à domicile le 25/02/2014

5 Mme D, 65 ans Consultation de cardiologie le 28/05/2014: Dyspnée d effort et orthopnée PA= 123/62 FC=75/mn Souffle d IM 3/6 Pas de signes cliniques d IC ECG: RS, BIG

6 Mme D Insuffisance ventriculaire gauche symptomatique, invalidante, fluctuante. En reprenant les CR d ETT précédentes: Grosse OG IM fluctuante FEVG normale HTAP Hospitalisation pour bilan: IM importante? HTAP? IC à FE préservée?

7 Mme D Rayon=0.7cm SOR=0.18cm² PAPs=54 mmhg ETO: confirme IM modérée

8 Mme D, 65 ans

9 Mme D, 65 ans 15 juillet 2014: Consultation aux urgences pour hémoptysie peu abondante dans un contexte de dyspnée stade III NYHA et toux Expectorations mousseuses dans les jours précédent l hospitalisation. Dyspnée paroxystique. Orthopnée. Souffle d IM 2/6 Crépitants bilatéraux ECG: rythme sinusal. QRS fins

10 12h52

11 12h55

12 Ischémie Myocardique?

13 En pratique: 65 ans Transplantée rénale 1 épisode de détresse respiratoire intubée-ventilée en réanimation Insuffisance cardiaque gauche NYHA III et épisodes paroxystiques IM aigue sévère intermittente par restriction des mouvements valvulaires mitraux sans dilatation ni dysfonction VG BBG fréquence dépendant

14 Traitement? Traitement médical: lequel? Pourquoi ne pas proposer une resynchronisation? Parce que Mme B! Remplacement valvulaire mitral?

15 Parce que Mme B!

16 Parce que Mme B! Décision implantation CRT car: BBG large Aspect net de retard de contraction de la paroi latérale VG IM fluctuante Mauvaises expériences antérieures de traitement chirurgical Implantation d un PM triple chambre le 18/03/2013

17 Après implantation

18 Evolution OAP, quinze jours après la sortie, nécessitant une hospitalisation en réanimation et un traitement par VNI. Intervention le 30 avril 2013: Bioprothèse mitrale mosaic n 31 et annuloplastie tricuspide Actuellement à 2 ans de l intervention: Va bien. NYHA II. FEVG à 40% avec VG non dilaté

19 Et la première patiente, Mme D? Traitement médical: lequel? Pourquoi ne pas proposer une resynchronisation? Parce que Mme B! Remplacement valvulaire mitral? Mauvaises expériences précédentes RVM avec succès le 06/08/2014: elle va bien FEVG à 45%. PAPs à 42mmHg

20 Patient 1 Patient 2 Patient 3 patient 4 Patient 5 Patient 6 Sexe F F F F F F Age ATCD Asthme Lymphome Radiothérapie Irathérapie pour goitre Thyroidectomie pour goitre Transplantation rénale pour poly-kystose Dialyse FDR HTA Dyslipidemie Diabete Non Non HTA Dyslipidemie HTA Dyslipidemie Diabete HTA ACFA Parox permanente Non permanente Parox Parox BBG Oui : 134ms Non: 97ms Oui: 140ms Stimulation Ventriculaire Oui: 160ms Intermittent: 85/240ms Clairance créatinine Hb g/dl

21 Patient 1 Patient 2 Patient 3 patient 4 Patient 5 Patient 6 HVG Non Apicolaterale Non Septoapicale Non Non Valves mitrales normales modérément épaissies modérément épaissies modérément épaissies modérément épaissies épaissies OG S=24cm² S=38cm² V=29ml/m² Dilaté++ V=70ml/m² V=65ml/m² Grade minimal IM Variation DTDVG modérée modérée modérée modérée modérée modérée ND 51 à 59 mm +15% ND ND 49 à 54mm +10% 42 à 52mm +10% Variation Anneau mitral 35 à 39mm +11% 37 à 42mm +13% 33 à 38mm +15% ND 39 à 43mm +10% 40 à 44mm +10% Variation PAPs 39 à 55 mmhg 45 à 90 mmhg ND 45 à 69mmHg 44 à 97mmHg En per-op: Valves normales et anneau mitral dilaté

22 Que trouve t-on dans la littérature? 3 articles: 5 cas Tous décrits par des équipes françaises

23 2 femmes et 1 homme: 76, 73 et 71 ans Tous hypertendus Une est diabétique OAP flash à l hôpital IM aigue massive par restriction. VG non dilaté, modérément hypertrophié. Valves mitrales modérément épaissies. Amélioration en quelques minutes après TNT sublinguale Réseau coronaire angiographiquement normal Réapparition de l IM après Methergin Première description et utilisation du terme IM à éclipse AVIERINOS JF et al Cardiology 2008;110:29 34

24 Un autre cas décrit par l équipe de Strasbourg Femme de 81 ans HTA PM pour MRA Hospitalisation pour OAP flash Constatation échographique: IM aigue paroxystique par restriction des mouvements valvulaires avec variation significative de la PAPs (27 à 79mmHg) Fuite mitrale devenant modérée à moyenne quelques minutes après traitement par diuretiques et VNI Coronarographie normale Test au methergin négatif Messas N et al. Int J Cardiol 2014 Aug 20;175(3):e40-2

25 Quel(s) autre(s) mécanisme(s) proposer? Nous avons constaté lors de la majoration de l IM: Dilatation du VG et de l anneau mitral Circularisation de l anneau mitral

26 Quel(s) autre(s) mécanisme(s) proposer? L anneau mitral devient circulaire Labbe et al. Eur J Echocardiogr Apr;11(3):E3

27 Restriction aigue et réversible des mouvements des feuillets valvulaires mitraux: forcement secondaire à une modification de la forme du VG On sait que: IM aigue associée à une faible dilatation VG Ischémie aigue associée à une dilatation VG BBG et asynchronisme favorise IM Œuf? Poule? Omelette?

28 Quel(s) autre(s) mécanisme(s) proposer? Anémie? Dilatation VG BBG? Spasme? Restriction Valvulaire mitrale IM aigue sévère Chronic Kydney disease Hypoxie

29 Terrain: En résumé :IM à éclipse Chez la femme Plutôt âgée et hypertendue Présentation: OAP flash et dyspnée paroxystique Souffle mitral d intensité variable d un jour ou d une heure à l autre+++ ECG: BBG, TSV Echocardiographie: Valves mitrales un peu épaissies et restrictives Grosse OG VG non dilaté, parfois hypertrophié. FEVG conservée. Importante variation de la PAPs Coronaires angiographiquement normales

30 En résumé :IM à éclipse Evolution: Sur plusieurs années Par «poussées» Traitements: Inhibiteurs calciques? Chirurgie valvulaire Epidemiologie? Mécanisme?