Radioanatomie du Rectum. Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J., Brunetti F., Luciani Alain

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1 Radioanatomie du Rectum Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J., Brunetti F., Luciani Alain

2 Apport de l IRM dans le bilan d extension initial locorégional du cancer du rectum Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J., Brunetti F., Luciani Alain

3 Introduction Incidence annuelle de cancers du rectum 1/3 des cancers colorectaux Prise en charge pluridisciplinaire

4 Introduction Les techniques d imagerie (EE et IRM) sont nécessaires au choix du TTT personnalisé du cancer du rectum Pose l indication du TTT néoadjuvant Guide le chirurgien dans le choix de la technique chirurgicale Permettant une diminution du taux de récidive

5 Introduction 2 objectifs Guérir et Eviter la récidive locorégionale Extension tumorale en profondeur Extension tumorale vasculaire Marge de résection circonférentielle Statut ganglionnaire Conserver la fonction sphinctérienne Marge de résection longitudinale

6 Plan Notion d anatomie Notion de chirurgie Notion de cancérologie Quel protocole d IRM?

7 Comprendre la problématique L important n est pas de connaître les réponses mais comprendre les questions

8 Plan Notion d anatomie Notion de chirurgie Notion de cancérologie Quel protocole d IRM?

9 Un peu d anatomie dire n importe quoi

10 Localiser la tumeur en hauteur = marge de résection longitudinale

11

12 Haut Rectum Moyen Rectum Bas Rectum Canal anal

13 15 cm Haut Rectum cm de l anus 10 cm 5 cm 0 2 cm 3 cm Moyen Rectum 5-10 cm de l anus Bas Rectum 3-5 cm de l anus Canal anal 0-3 cm de l anus

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16

17 Haut Rectum cm de l anus Moyen Rectum 5-10 cm de l anus Bas Rectum 3-5 cm de l anus Canal anal 0-3 cm de l anus

18 Haut Rectum Moyen Rectum Bas Rectum Canal anal

19 Haut Rectum 7-12 cm des releveurs Moyen Rectum 2-7 cm des releveurs Bas Rectum 0-2 cm des releveurs Canal anal

20 Haut Rectum 7-12 cm des releveurs Moyen Rectum 2-7 cm des releveurs Bas Rectum 0-2 cm des releveurs Canal anal Bilan d extension loco-régional initial du cancer «des rectums» Car prise en charge et problématique différentes

21 12 cm Haut Rectum 7-12 cm du plancher 7 cm Moyen Rectum 2-7 cm du plancher 2 cm 0 Bas Rectum 0-2 cm du plancher

22 Localiser la tumeur en profondeur

23 La séreuse = péritoine

24 Rectum Péritonisé Rectum non Péritonisé Réflexion péritonéale rectum non Péritonisé rectum Péritonisé Schéma 3 bis

25 Péritoine Haut Rectum CMR Mésorectum Fascia recti Péritoine Moyen Rectum CMR Mésorectum non Péritonisé rectum Péritonisé Bas Rectum CMR Schéma 3 tierce

26 La séreuse = péritoine Haut rectum 5cm Moyen rectum 5cm Bas rectum 2cm

27 Le mésorectum et son fascia

28 Haut Rectum Bas Rectum Gradient en Hauteur de l épaisseur du mésorectum

29 Haut Rectum Bas Rectum Gradient en Hauteur de l épaisseur du mésorectum

30 Haut Rectum Bas rectum Schéma10

31 Haut Rectum Bas rectum Schéma10

32 Haut Rectum Haut rectum Haut rectum Bas rectum Moyen rectum Bas rectum Moyen rectum Bas rectum Schéma10

33 Péritoine Ant Haut Rectum CMR Mésorectum Gradient Postérieur-Antérieur de l épaisseur du mésorectum Post

34 Péritoine Ant Haut Rectum CMR Mésorectum Gradient Postérieur-Antérieur de l épaisseur du mésorectum Post

35

36

37

38

39 Le mésorectum et son fascia

40 3 Rectum 4 2 Mésorectum Fascia recti 2. Fascia pelvi 3. Aponévrose de Denovilliers 4. Artère rectale moyenne 5. Fascia présacré

41

42

43 Le mésorectum et son fascia = extension tumorale en profondeur

44 Le mésorectum et son fascia = marge de résection circonférentielle

45 Le mésorectum et son fascia Echoendoscopie IRM

46 Le mésorectum et son fascia Echoendoscopie IRM

47 Aponévrose de Denovilliers

48 Aponévrose de Denovilliers

49

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52

53

54 Appareil sphinctérien 2. Sphincter interne 3. Sphincter externe, fx superficiel 4. Sphincter externe, fx profond 5. Puborectal 9. Espace intersphinctérien

55 Le sphincter Le sphinctère interne se réhausse Le sphinctère externe et l espace intersphinctérien ne se réhaussent pas

56 Le sphincter Intérêt de l injection pour l étude de l appareil sphinctérien et donc le bilan d un cancer du bas rectum

57 Le sphincter

58 Le sphincter Résection intersphinctérienne

59 Le sphincter Résection intersphinctérienne

60 Un peu de chirurgie dire n importe quoi

61 Quel rectum? Haut Rectum 7-12 cm des releveurs Moyen Rectum 2-7 cm des releveurs Bas Rectum 0-2 cm des releveurs Canal anal Bilan d extension loco-régional initial du cancer «des rectums» Car prise en charge et problématique différentes

62 12 cm 7 cm 2 cm 0 Quel rectum?

63 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

64 12 cm Haut Rectum 7 cm 5 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

65 12 cm Haut Rectum 7 cm 5 cm Moyen Rectum 2 cm 0 4cm Bas Rectum Quel rectum? Résection antérieure du rectum

66 12 cm Haut Rectum 7 cm 5 cm 5 cm Moyen Rectum 2 cm 0 4cm Bas Rectum Quel rectum? Résection antérieure du rectum

67 12 cm 7 cm 2 cm 0 Quel rectum?

68 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

69 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Exérese totale du mésorectum

70 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Exérese totale du mésorectum

71 Exérèse totale du mésorectum de type extra-fascial Le pronostic dépend de la qualité de l exérèse chirurgicale

72 Exérèse totale du mésorectum de type extra-fascial

73 3 Rectum 4 2 Mésorectum Fascia recti 2. Fascia pelvi 3. Aponévrose de Denovilliers 4. Artère rectale moyenne 5. Fascia présacré

74

75

76 12 cm 7 cm Fascia recti Moyen Rectum 2 cm 0 Exérese totale du mésorectum

77 Quel rectum?

78 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

79 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 >1cm Bas Rectum

80 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Exérese totale du mésorectum

81 Exérese totale du mésorectum

82 Quel rectum?

83 Quel rectum?

84 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

85 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 <1cm Bas Rectum

86 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 1cm <1cm Bas Rectum

87 12 cm Haut Rectum 7 cm 1cm Moyen Rectum 2 cm 0 1cm <1cm Bas Rectum

88 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum

89 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum

90

91 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum Quel rectum?

92 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum

93 12 cm Haut Rectum 7 cm Moyen Rectum 2 cm 0 Bas Rectum AAA

94 Stade 1 Envahissement partiel du sphincter interne <1cm Stade 2 Envahissement complète du sphincter interne Avec respect de l espace intersphinctérien Stade 3 Envahissement de l espace intersphinctérien Stade 4 Envahissement <1cm du sphinctère externe Envahissement des releveurs

95

96

97 12 cm 7 cm 2 cm 0 Les releveurs Bas Rectum Appareil sphincterien

98 Fascia recti Les releveurs Appareil sphincterien

99 SI tumeur antérieur

100

101 SI tumeur postérieur ou latéral?

102 Localiser la tumeur

103 Un peu de cancérologie dire n importe quoi

104 TNM des cancers du rectum Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : graisse péri-rectale T4 : organe de voisinage N1 : 1 à 3 GG régionaux N2 : 4 GG régionaux M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance

105 Préciser l extension tumorale pariétale T4 T3 T3 T1 T2 Tis

106 TNM des cancers du rectum Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : graisse péri-rectale T4 : organe de voisinage N1 : 1 à 3 GG régionaux N2 : 4 GG régionaux T2 M0 : pas de métastase T1 T3 M1 : métastases à distance Tis

107 TNM des cancers du rectum Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : graisse péri-rectale T4 : organe de voisinage N1 : 1 à 3 GG régionaux N2 : 4 GG régionaux T2 M0 : pas de métastase T1 T3 M1 : métastases à distance Tis

108 Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes Cancer du moyen et du bas rectum TTT néoadjuvant

109 Préciser l extension tumorale pariétale T4 T3 T3 T1 T2 Tis

110 Préciser l extension tumorale pariétale T4 Extension tumorale en profondeur T1 Tis T3 T2 T3 Taux de survie à 5 ans de - 54% si extension tumorale > 5mm - 85% si extension tumorale 5mm Merkel S et al. The prognostic inhomogeneity in pt3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001

111 Préciser l extension tumorale pariétale Marge circonferentielle T4 T3 T3 T1 T2 Tis 2007

112 Rectum T3 Extension en profondeur identique mais CMR donc pronostic différent T3 CMR T3 Extension en profondeur Marge de résection circonférentielle Fascia recti

113 Distance Fascia recti tumeur: - Groupe 1: 1mm - Groupe 2: > 1 à 5mm - Groupe 3: > 5mm

114 TNM des cancers du rectum Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : graisse péri-rectale T4 : organe de voisinage N1 : 1 à 3 GG régionaux N2 : 4 GG régionaux T2 M0 : pas de métastase T1 T3 M1 : métastases à distance Tis

115

116 Péritoine T4a T1 T2 Rectum T3a/b =Extension en profondeur <5mm T4b T3c/d =Extension en profondeur >5mm Organes adjacents Mésorectum Fascia recti

117 Comment est défini le résidu tumoral?

118 Comment est défini le résidu tumoral? R0 R1 R2

119 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

120 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

121 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

122 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

123 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

124 Comment est défini le résidu tumoral? R0 = Marge de sécurité 1mm R1 = Marge de sécurité < 1mm R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

125 Quelle est la performance de l IRM dans la mesure de la marge de résection circonférentielle? Prédiction de la marge de résection circonférentielle = Concordance de 93% entre l IRM et l anatomopathologie

126 La «zone interdite» du mésorectum

127 Intérêt pronostic du «T»? T3 T3 T2 La marge de sécurité latérale serait un facteur pronostic > au «T»

128 Intérêt pronostic du «T»? T3 T3 T2 Ainsi un T3 «faible» aurait le même pronostic qu un T2

129 Quel est le «T»? Adénocarcinome du moyen rectum classé pt2

130 Quel est le «T»? Les spicules correspondent à une réaction desmoplastique!

131 Quel est le «T»? En pratique dans votre CR proposer - soit un T2 avec réaction desmoplastique - soit un T3 limité Car même prise en charge!

132 Notion de T3 «faible» et T3 «fort» Une extension > 5mm au mésorectum serait un facteur péjoratif

133 2011

134 2011

135 Où est la récidive?

136 Préciser le statut ganglionnaire Mais sur quelle critère?

137 2003

138 2003

139

140 Préciser le statut ganglionnaire Une adénopathie est considérée comme suspecte Contours spiculés et mal limtés Héterogène ( intérêt de l injection?) Taille > 5 mm diamètre (grand axe) pour les ganglion du mésorectum > 1 cm pour les autres Drainage ascendant: promontoire Inguinal uniquement bas rectum

141 Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR Extension ganglionnaire - Tous les ganglions sont mesurés selon leur petit axe - Ganglions dans le mésorectum Absence Présence Nombre Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm) Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti (en mm) - Autres ganglions pelviens : Oui (siège) / Non

142 1 3 2 Drainage 1. Mésentérique inférieur 2. Iliaque interne et externe 3. Présacré et promontoire 4. Inguinal 4

143 1 3 2 Drainage 1. Mésentérique inférieur 2. Iliaque interne et externe 3. Présacré et promontoire 4. Inguinal 4

144

145 Préciser le statut ganglionnaire

146 Rechercher des adénomégalies en dehors du mésorectum Facteur prédictif le plus fort pour survie et récidive locale

147

148 Cas 5bis

149

150

151

152 TNM des cancers du rectum Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : graisse péri-rectale T4 : organe de voisinage N1 : 1 à 3 GG régionaux N2 : 4 GG régionaux M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance

153 CMR de l EMVI Rectum CMR CMR de la tumeur CMR des N+ Fascia recti

154 Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes Cancer du moyen et du bas rectum TTT néoadjuvant

155 Extension vasculaire

156

157 Un peu de radiologie dire n importe quoi

158 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

159 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

160 Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale Distance between the rectal wall and mesirectal fascia mesured by MRI: effect of rectal distension and implications for propérative prediction of a tumor-free circumferential resection margin. Clin Radiol Slater et al

161 Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale Locally advaned rectal cancer: MR imaging in prediction of reponse after preopertive chemotherapy and radiation therapy. Radiology Barbaro et al

162 Opacification du rectum A B Cas 8

163 12 cm Haut Rectum 7 cm 10 cm 2 cm 0 Bas Rectum

164 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

165 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

166 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

167 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

168 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

169 2DTSE oblique

170

171

172 2DT2TSE oblique 3DT2

173 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

174 Technique Antenne Remplissage? Antispasmodique? Séquences : T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser T2 axial ganglions T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur +/- T2 coronal parallèle à l axe de la tumeur +/- T1 Gd sauf bas rectum

175 Conclusion

176 Prise en charge différentes en fonction «du rectum» Moyen Rectum 2-7 cm des releveurs Haut Rectum 7-12 cm des releveurs Bas Rectum 0-2 cm des releveurs Canal anal

177 Place de l IRM dans le bilan d extension initial du cancer du rectum

178 Place de l IRM dans le bilan d extension initial du cancer «des rectums» Car prise en charge et problématique différentes

179 Fascia recti Les releveurs Appareil sphincterien

180 Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes Cancer du moyen et du bas rectum TTT néoadjuvant

181 Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes Cancer du moyen et du bas rectum + T3 «faible» TTT néoadjuvant

182 La «zone interdite» du mésorectum La question posée au radiologue: Peut proposer une résection RO au patient sans traitement néoadjuant?

183 Les impératifs R0 Mésorectum = 5cm Paroi rectale- muqueuse = 1cm Clairance latérale >1mm

184 Les 4 réponses à fournir dans vos CR Quel est l extension loco-régionale de la tumeur? Classification mrt Classification N Quel est la marge de résection longitudinale? Pour les tumeurs étendues au mésorectum: Quelle est la marge de résection circonférentielle? Pour les tumeurs du bas rectum: Quel est l état de l appareil sphinctérien?

185 Bilan initial locorégional du cancer du rectum : Points clefs du Compte rendu

186 Fiches de compte rendu structuré Site de la SFR Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR IRM Cancer du Rectum Bilan initial

187 Avant Après

188 Marge longitudinale? 53 mm = Moyen rectum ETM TTT néoadjuvant? Si T3 ou N+

189 Petit T3 ou T2 avec réaction desmoplastique avec Marge de sécurité latérale > 5 mm Radiothérapie néoadjuvante? On peut aussi discuter la chirurgie d emblée car petit T3

190 N+ avec Marge de sécurité latérale > 6 mm Radiothérapie néoadjuvante?

191 Synthèse et Conclusion Identification et localisation de la lésion Tumeur du Moyen rectum circonférentielle Classification T et N proposée T3 «faible» N+ Préciser la distance séparant la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm

192 Synthèse et Conclusion Identification et localisation de la lésion Tumeur du Moyen rectum circonférentielle Classification T et N proposée T3 «faible» N+ Préciser la distance séparant la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm

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