DOPPLER CARDIAQUE NORMAL

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1 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL R. ROUDAUT Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque CHU de Bordeaux

2 Doppler cardiaque normal Etude des vélocités des structures mobiles : Sang +++ Tissus : «DTI» : Doppler Tissue Imaging Doppler tissulaire

3 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Plan Généralités Exploration du cœur gauche : DP / DC / D couleur Exploration du cœur droit : DP / DC / D couleur Intérêt du DC à l'aveugle Limites du Doppler/causes d erreurs Reproductibilité des mesures Compte-rendu d'examen

4 Equation Doppler F = 2 V F cos θ C

5 Doppler continu

6 Doppler pulsé

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8 EXAMEN DOPPLER NORMAL Complémentarité des techniques : Doppler couleur : cartographie de flux non quantitatif Doppler pulsé quantitatif Doppler continu

9 Doppler en pratique Alignement avec flux Incidence apicale +++ Flux mitral aortique tricuspide

10 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Réglages du Doppler Communs à toutes techniques puissance émission : gain à réception : valeur moyenne 70% valeur moyenne 40 à 60% rapport signal/bruit satisfaisant pas de "cross talk" filtres des parois : élimine signaux de basse fréquence, à haute énergie valeur moyenne 200 Hz décalage ligne de zéro (zéro - shift) échelle vitesse défilement

11 Doppler couleur Incidence parasternale grand axe A priori n est pas l incidence appropriée 1 ère approche des flux

12 DOPPLER COULEUR cavités gauches - sujet normal Incidence parasternale grand axe : 2 couloirs de circulation : flux mitral diastolique : chambre de remplissage flux aortique systolique :chambre de chasse classiquement pas aliasing sauf à extrémité feuillets mitraux intérêt TM couleur recherche petites fuites IM, IA "physiologiques"

13 DOPPLER COULEUR Cavités gauches - sujet normal Incidence apicale +++ Incidence de choix car alignement avec les flux mitral et aortique gradient de vitesse entre la base du cœur et l'apex : V de OG extrémité mitrale V de pointe région sous Ao

14 Doppler pulsé Flux transmitral

15 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral technique : DP +++, DC incidence : apicale 4 cavités échantillon Doppler à l'extrémité de l'entonnoir mitral (vitesses les plus élevées) flux antérograde biphasique, positif, ondes E et A Valeurs normales de onde E chez adulte (Hatle) : Adulte 0,9 m/s (0,6 à 1,3) Enfant 1 m/s (0,8 à 1,3) classiquement pas de flux rétrograde dans OG

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17 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral : variations physiologiques position volume mesure/entonnoir mitral E à extrémité/anneau respiration : E à inspiration âge : le rapport E/A se modifie avec âge sujet jeune 1,5, à 50 ans : 1, sujet âgé 0,6

18 Doppler pulsé Flux aortique

19 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux aortique DP : technique : DP +++, DC incidence : apicale 5 cavités ou 2 cavités échantillon Doppler au niveau de l'anneau (click de fermeture de valve audible) flux monophasique antérograde en "doigt de gant", négatif valeurs normales : adulte 1,35 m/s (1 à 1,7) Enfant 1,50 m/s (1,2 à 1,8) peu ou pas de flux rétrograde, diastolique

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21 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Temps de relaxation isovolumique (TRIV) incidence : apicale 5 cavités technique : DP : fenêtre échantillonage à cheval sur flux Ao et M DC : faisceau US orienté entre Ao et M temps de relaxation isovolumique (TRIV) : entre click fermeture Ao et click ouverture mitral valeurs normales : 70 ms doit être enregistré en routine

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23 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux de veines pulmonaires : incidence apicale 4 cavités technique : DP, guidé par couleur volume échantillonnage situé à abouchement VP/OG flux systolo-diastolique basses vitesses faisabilité fonction fenêtre écho, âge patient intérêt : étude fonction diastolique VG

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26 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux intra VG apanage des VG hypertrophiés +++ flux de relaxation isovolumique : aspect de flux mitral en trident flux de contraction isovolumique : flux de basse vitesse précédent flux aortique redistribution du sang en phase isométrique ces flux ne sont pas physiologiques

27 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux de crosse aortique technique : complémentarité D couleur, DP, D continu incidence : sus sternale, coupe longitudinale En Doppler pulsé fenêtre d'échantillonnage : aorte thoracique descendante juste après origine sous clavière gauche flux : systolique négatif environ 1 m/s, en doigt de gant protodiastolique positif faible vélocité

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29 DOPPLER COULEUR Cavités droites Etude des flux : tricuspidien, pulmonaire, VCI Incidences privilégiées : parasternale petit axe (tricuspide, pulmonaire) apicale sous costale

30 Doppler pulsé Flux tricuspidien

31 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien technique : DP - DC incidence : apicale ou "endapicale" échantillon Doppler : à extrémité entonnoir tricuspidien flux biphasique antérograde valeurs normales (HATLE) onde E : Adulte 0,5 m/s (0,3 à 0,7) Enfant 0,6 m/s (0,5 à 0,8) flux rétrograde (IT) très fréquent

32 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien variations physiologiques position volumes de mesure respiration : inspiration âge

33 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Insuffisance tricuspidienne extrêmement fréquente intérêt "hémodynamique non invasive" du cœur droit +++ estimation PAPS en absence d'obstacle à éjection VD

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35 Caractères d une IT physiologique Cavités droites non dilatées Anneau non dilaté < 27 mm en incidence apicale Valves normales Vitesse maximale m/s Flux protomésosystolique Extension < 1 cm dans l OD Jet central fin

36 Doppler pulsé Flux pulmonaire

37 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux pulmonaire technique : DP +++, DC incidence : parasternale coupe petit axe transpulmonaire échantillon mesure situé à l'anneau, juste sous la valve : flux antérograde négatif précédé d'une petite onde A négative valeurs normales : adulte 0,75 m/s (0,6 à 0,9) Enfant 0,9 m/s (0,7 à 1,10) flux rétrograde IP : fréquent

38 DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire Doppler couleur : - Flamme rouge orangé (parfois avec aliasing), - Naissant du point de coaptation des valves pulmonaires - S étendant en diastole dans la chambre de chasse du VD.

39 DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire physiologique très fréquente enregistrée en DP ou DC guidé par DC basse vitesse environ 1,2 m/s intérêt : estimation des pressions pulmonaires diastoliques

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41 DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux veine cave inférieure technique : DP incidence : incidence sous costale orientée vers VCI et veines sus-hépatiques échantillon Doppler : placé à jonction veine sushépatique/vci flux : systolo-diastolique caractéristique, en toit d'usine

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43 Flux antérogrades 4 orifices Valeurs normales chez adulte V max (m/s) ITV (cm) mitrale 0,9 15 ± 3 aorte 1,35 22 ± 3 triscupide 0,5 10 ± 4 pulmonaire 0,75 18 ± 4 ITVM / ITVAo = 0,7 * l'itv, pour un Q constant et une S de l'orifice constante varie avec Fc

44 Définition ITV ITV = V moyenne x temps C est une distance : Distance parcourue par la colonne sanguine pendant le temps de la diastole ou de la systole

45 Intérêt du Doppler continu à l aveugle (sonde Pedoff)

46 Règles du Doppler continu à l'aveugle technique : incidence apicale alignement avec l'axe des flux balayage des orifices : mitrale aorte tricuspide étude de chronologie, durée des phénomènes

47 Intérêt du Doppler continu à l aveugle RA : en apicale et parasternale droit Prothèse valvulaire aortique en apicale et parasternale droit

48 DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Reproductibilité des mesures nombreux facteurs de variation : alignement +++ idéal angle θ = 0 respiration idéal : apnée fenêtre US machine opérateur coefficient de variation : non négligeable onde E : 10 à 15% flux ao : 10 à 15%

49 Doppler cardiaque normal Reproductibilité des mesures alignement idéal θ = 0* *si θ < 25 le cos θ est proche de 1

50 Reproductibilité mesures Doppler 10 patients - Doppler Intra observateur Intra patient E mitrale 4,1% 9,3% E tricuspide 12,6% 15,5% Vmax Ao 5,8% 14% Vmax P 4,5% 8,6%

51 Limites du Doppler patient : qualité fenêtre présence de calcifications prothèses effet masque machine : sensibilité opérateur : entraînement alignement avec flux erreur d'interprétation des flux (nécessité de confronter à la clinique, auscultation...)

52 Echo Doppler cardiaque - Causes d erreurs Dans tous les cas : Réglages filtres, gains Attention cœur tridimensionnel Risque sous-estimation des vitesses Pulsé : 1 site de mesure connu mais Largeur fenêtre échantillonnage variable HPRF : plusieurs sites de mesures Exemple : crosse aorte : pseudo reflux d IA lié au flux sous-clavière

53 HPRF

54 Echo Doppler cardiaque - Causes d erreurs Continu : Mauvaise interprétation RA IM IT Couleur : Tachycardie Intérêt TM couleur +++

55 Doppler cardiaque Compte-rendu examen mitrale : E, A E/A ITV gradient présence IM, grade aorte : Vmax ITV présence IA, grade VG : TRIV tricuspide : E ITV gradient présence IT PAPS pulmonaire : Vmax ITV gradient présence IP PAPD

56 DOPPLER CARDIAQUE Conclusion étape capitale de l'examen études des flux antérograde et rétrograde très grande sensibilité des techniques "hémodynamique non invasive +++"