EVALUATION du GANGLION SENTINELLE: PROCÉDURE D ÉTUDE PATHOLOGIQUE Dissection soigneuse de la graisse pour identifier tous les ganglions : un ou

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1 EVALUATION du GANGLION SENTINELLE: PROCÉDURE D ÉTUDE PATHOLOGIQUE Dissection soigneuse de la graisse pour identifier tous les ganglions : un ou plusieurs ganglions sentinelles Chaque ganglion est inclus séparément pour déterminer le nombre total de ganglions et le nombre de ganglions atteints Section du ganglion selon son plus grand axe en tranches de 2mm d épaisseur maximum permettant de détecter toutes les macrométastases et la plupart des micrométastases Coupes histologiques sur plusieurs niveaux à intervalle de 200 à 500µm pour améliorer la détection des micrométastases en particulier sous-capsulaires

2 EVALUATION du GANGLION SENTINELLE: METHODES d ÉTUDE PATHOLOGIQUE L immunohistochimie (IHC) avec des anticorps anticytokératines (marqueurs épithéliaux) facilite la détection des petits amas tumoraux plus particulièrement dans les carcinomes lobulaires infiltrants révèle des cellules tumorales non vues sur l HE Les techniques de biologie moléculaire

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5 MÉTHODES d EVALUATION PEROPÉRATOIRE du GANGLION SENTINELLE Permet si le ganglion sentinelle est positif d effectuer le curage ganglionnaire dans le même temps opératoire Étude macroscopique (inspection) Le ou les ganglions sentinelles positifs à l examen macroscopique sont souvent associés à des métastases des ganglions non sentinelles Cytologie sur empreintes (appositions) examen des cellules obtenues par grattage de la surface de section du ganglion puis étalées Coupes en congélation Une étude éffectuée par Mori et coll. comparant les résultats de la cytologie et des coupes congelées montre une supériorité des coupes congelées sur la cytologie dans l identification des métastases, confirmée par d autres auteurs avec une sensibilité de 83%-88% pour les coupes congelées comparée à une sensibilité de 47-70% pour la cytologie sur empreinte

6 INTÉRÊT DE L EVALUATION du GANGLION SENTINELLE PER-OPÉRATOIRE Mais cette évaluation sur coupes congelées pose des problèmes: altération du matériel congelé environ 75%des patientes béneficiaires de la technique du ganglion sentinelle sont N- après contrôle en paraffine. Chez les 25% de patientes ayant un ganglion sentinelle métastatique, la maladie ne sera pas toujours détectée sur coupes congelées du fait du nombre limité de coupes de la difficuté à identifier une micrométastase en effet, pour 100 patientes béneficiant d une évaluation du ganglion sentinelle en per- opératoire, 16 à 17 auront un ganglion positif et 8 à 9 auront un résultat faux négatif Tous les ganglions évalués en per-opératoire doivent être secondairement fixés, inclus en paraffine et étudiés en HE L étude en IHC réduit le nombre de faux négatifs (étude de Klevesath) mais celle-ci n est pas systématique, les recommandations concernant l IHC différant selon les pays

7 DÉTECTION PER-OPERATOIRE des MÉTASTASES par RT- PCR dans le GANGLION SENTINELLE Amplification de 2 marqueurs épithéliaux CK 19 et mammaglobine, spécifiques du tissu mammaire mais pas du cancer Test calibré pour détecter un volume de cellules épithéliales correspondant au moins à une micrométastase (>0,2mm jusqu à 2mm) Faux + possible si inclusions d amas de cellules glandulaires bénignes ou venant d un papillome présents dans le ganglion Les cellules isolées, si absentes sur les coupes examinées au microscope, pourraient ne pas être détectées

8 PERFORMANCES ANALYTIQUES de la RT-PCR Nbre de patientes LARSIMONT 78. Spécificité «FAUX Sensibilité positif» «FAUX négatif» 97% 92% VIALE % 98.1% JULIAN % 87.6%

9 DÉTECTION PER-OPERATOIRE des MÉTASTASES par RT- PCR dans le GANGLION SENTINELLE Le test par RT-PCR ne fournit pas les mêmes données que l histologie en terme de caractérisation et de mesure des métastases ganglionnaires La FDA a approuvé le test par RT-PCR en tant que complément à l analyse histologique standard du ganglion sentinelle pour la décision de curage axillaire chez les patientes informées ne l a pas approuvé pour le staging du creux axillaire Le test par RT-PCR crée un nouveau groupe de patientes PCR + histologie chez lesquelles le statut ganglionnaire reste indéterminé

10 EVALUATION du GANGLION SENTINELLE: PROCÉDURE D ÉTUDE PATHOLOGIQUE Dissection soigneuse de la graisse pour identifier tous les ganglions : un ou plusieurs ganglions sentinelles Chaque ganglion est inclus séparément pour déterminer le nombre total de ganglions et le nombre de ganglions atteints Section du ganglion selon son plus grand axe en tranches de 2mm d épaisseur maximum permettant de détecter toutes les macrométastases et la plupart des micrométastases Coupes histologiques sur plusieurs niveaux à intervalle de 200 à 500µm pour améliorer la détection des micrométastases en particulier sous-capsulaires

11 EVALUATION du GANGLION SENTINELLE: METHODES d ÉTUDE PATHOLOGIQUE L immunohistochimie (IHC) avec des anticorps anticytokératines (marqueurs épithéliaux) facilite la détection des petits amas tumoraux plus particulièrement dans les carcinomes lobulaires infiltrants révèle des cellules tumorales non vues sur l HE Les techniques de biologie moléculaire

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14 MÉTHODES d EVALUATION PEROPÉRATOIRE du GANGLION SENTINELLE Permet si le ganglion sentinelle est positif d effectuer le curage ganglionnaire dans le même temps opératoire Étude macroscopique (inspection) Le ou les ganglions sentinelles positifs à l examen macroscopique sont souvent associés à des métastases des ganglions non sentinelles Cytologie sur empreintes (appositions) examen des cellules obtenues par grattage de la surface de section du ganglion puis étalées Coupes en congélation Une étude éffectuée par Mori et coll. comparant les résultats de la cytologie et des coupes congelées montre une supériorité des coupes congelées sur la cytologie dans l identification des métastases, confirmée par d autres auteurs avec une sensibilité de 83%-88% pour les coupes congelées comparée à une sensibilité de 47-70% pour la cytologie sur empreinte

15 INTÉRÊT DE L EVALUATION du GANGLION SENTINELLE PER-OPÉRATOIRE Mais cette évaluation sur coupes congelées pose des problèmes: altération du matériel congelé environ 75%des patientes béneficiaires de la technique du ganglion sentinelle sont N- après contrôle en paraffine. Chez les 25% de patientes ayant un ganglion sentinelle métastatique, la maladie ne sera pas toujours détectée sur coupes congelées du fait du nombre limité de coupes de la difficuté à identifier une micrométastase en effet, pour 100 patientes béneficiant d une évaluation du ganglion sentinelle en per- opératoire, 16 à 17 auront un ganglion positif et 8 à 9 auront un résultat faux négatif Tous les ganglions évalués en per-opératoire doivent être secondairement fixés, inclus en paraffine et étudiés en HE L étude en IHC réduit le nombre de faux négatifs (étude de Klevesath) mais celle-ci n est pas systématique, les recommandations concernant l IHC différant selon les pays

16 DÉTECTION PER-OPERATOIRE des MÉTASTASES par RT- PCR dans le GANGLION SENTINELLE Amplification de 2 marqueurs épithéliaux CK 19 et mammaglobine, spécifiques du tissu mammaire mais pas du cancer Test calibré pour détecter un volume de cellules épithéliales correspondant au moins à une micrométastase (>0,2mm jusqu à 2mm) Faux + possible si inclusions d amas de cellules glandulaires bénignes ou venant d un papillome présents dans le ganglion Les cellules isolées, si absentes sur les coupes examinées au microscope, pourraient ne pas être détectées

17 PERFORMANCES ANALYTIQUES de la RT-PCR Nbre de patientes LARSIMONT 78. Spécificité «FAUX Sensibilité positif» «FAUX négatif» 97% 92% VIALE % 98.1% JULIAN % 87.6%

18 DÉTECTION PER-OPERATOIRE des MÉTASTASES par RT- PCR dans le GANGLION SENTINELLE Le test par RT-PCR ne fournit pas les mêmes données que l histologie en terme de caractérisation et de mesure des métastases ganglionnaires La FDA a approuvé le test par RT-PCR en tant que complément à l analyse histologique standard du ganglion sentinelle pour la décision de curage axillaire chez les patientes informées ne l a pas approuvé pour le staging du creux axillaire Le test par RT-PCR crée un nouveau groupe de patientes PCR + histologie chez lesquelles le statut ganglionnaire reste indéterminé

19 PRISE EN CHARGE ACTUELLE DU GANGLION SENTINELLE DANS LE CANCER DU SEIN A L HÔPITAL SAINT LOUIS Le médecin d examen extemporanée examine le ganglion à l'état frais. En cas de ganglion suspect hors de l examen macroscopique. Une moitié est congelée, examinée en extemporané. pour informer le chirurgien en présence d une métastase. Pour permettre un curage ganglionnaire lymphatique d emblée.

20 Technique moléculaire de diagnostic des métastases dans le ganglion sentinelle A ce jour à Saint Louis 9 patientes ont bénéficié de la procédure de détection des métastases par PCR ( Véridex) Les résultats de la PCR et de l étude histologique des coupes effectuées «en miroir» sont concordants

21 CONCLUSIONS et PERSPECTIVES Définitions et classifications sont difficiles à appliquer et non reproductibles Difficulté de différencier cellules isolées et micrométastases Les résultats des essais européen (essai du IBCSG) et américains (ACOSOG étude ZOO10 et NSABP étude B-32) devraient permettre de préciser quelle est la valeur pronostique des micrométastases et des cellules isolées si ne pas faire de curage axillaire chez les patientes présentant des micrométastases ou des cellules tumorales isolées dans le ganglion sentinelle est raisonnable