Compte rendu-fiche en pathologie cancérologie : Tumeurs Colo-rectales

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1 Compte rendu-fiche en pathologie cancérologie : Tumeurs Colo-rectales Nom : Chirurgien/Endoscopiste : _ Prénom : Pathologiste: Né(e) le : / / Code postal commune de naissance : Sexe : F M Code postal domicile : N de dossier (IPP) : _ Date d intervention: / / _ N d examen : Date du Compte rendu : Renseignements cliniques (À remplir par le chirurgien/clinicien et à transmettre, complétés avec la pièce) Topographie de la tumeur (choix multiple) Colon ascendant Angle colique droit Colon Transverse Angle colique gauche Colon descendant Sigmoïde Rectum Si rectum : Topographie de la tumeur rectale (choix multiple) Antérieure Latérale gauche Postérieure Latérale droite Circonférentielle Non précisée Localisation du pôle inférieur : Au-dessus réclinaison péritonéale Au-dessous réclinaison péritonéale Haut rectum Moyen rectum Bas rectum Non précisée Type de chirurgie colique (choix multiple) Colectomie droite Colectomie transverse Colectomie gauche Sigmoïdectomie Non Précisé Autre.. Type de chirurgie rectale Exérèse locale endorectale 1 Exérèse partielle du rectum et mesorectum 2 Exérèse totale du rectum et mesorectum 3 Amputation abdomino-périnéale Anoproctectomie avec mucosectomie endoanale résection intersphinctérienne partielle résection intersphinctérienne complète Non Précisé Données chirurgicales Perforation : oui non si Oui : tumorale diastatique chirurgicale Fascia recti 4 : Complet Presque complet Incomplet Aponévrose de Denonvilliers réséquée : oui non Résection monobloc : oui non Extension régionale ayant nécessité un élargissement de l exérèse : oui non Si oui précisez les organes concernés : Radicalité du geste : Chirurgie macroscopiquement complète (R0 ou R1) Chirurgie macroscopiquement incomplète (R2) Métastase viscérale : oui non Carcinose péritonéale : oui non 1/9

2 Traitement pré-opératoire (choix multiple) Pas de traitement pré-opératoire Tumorectomie Radiothérapie Chimiothérapie Radiochimiothérapie Non précisé Pour Tumorothèque Heure d exérèse de la pièce : h Autres renseignements cliniques : Examen macroscopique Conditionnement Pièce fraîche Pièce dans un fixateur Si fixateur, préciser lequel : AFA Bouin Formol 5 Pièce épinglée : oui non Prélèvements congelés : oui non Fixateur pour biologie moléculaire : oui non Description Longueur de la résection de côlon/rectum :. cm Longueur de la résection de grêle :. cm Tumeur colique : Distance tumeur/tranche de section la plus proche 6 :... cm Tumeur rectale : Distance tumeur/tranche de section longitudinale distale:...cm Pour amputation, distance tumeur/ligne pectinée :.. cm Distance tumeur/tranche de section la plus proche (résection endorectale) :.. cm Cul de sac de Douglas visualisé : oui non non évaluable Si oui, pôle inférieur de la tumeur : au dessus au dessous Taille tumorale (diamètre maximum) :...cm Pourcentage d envahissement de la circonférence : ¼ ½ ¾ 4 / 4 non évaluable Aspect de la lésion (multichoix) Pas de lésion visible Bourgeonnante Plane Ulcérée Infiltrante Autre Perforation : oui non Si oui : En zone tumorale En zone non tumorale Fascia recti 7 : Complet Presque complet Incomplet Commentaires : 2/9

3 Autres prélèvements : Collerette : oui non Longueur :. cm Autres : Lésions associées : Polypes ou Polypose oui non Nombre : Colite inflammatoire : oui non Autres : Commentaires sur l examen macroscopique : Examen microscopique Cancer : oui Adénome : oui non non Type histologique (lymphomes/tumeurs endocrines/sarcomes exclus): Reliquat tumoral : oui non Régression colloïde, flaque colloïde sans cellule tumorale 8 oui non Adénocarcinome lieberkühnien : oui non Si oui : Bien différencié Moyennement différencié Peu différencié (<50% de structure glandulaire différenciée) Carcinome indifférencié : oui non Carcinome à cellules en bague à chaton : oui non Carcinome colloïde (mucineux) 9 : oui non Carcinome médullaire : oui non Autre :.. Contingent colloïde : oui non Si oui : % 3/9

4 Niveau d'infiltration : TNM (si tumeurs multiples, classer la tumeur avec le T le plus élevé) Non évaluable (Tx) Pas de tumeur retrouvée (T0) Intra-épithélial ou intra-muqueux (Tis) Sous-muqueuse (T1) Si exérèse locale, préciser 11 : sm1 sm2 sm3 Musculeuse (T2) Sous-séreuse (T3) Adhérence inflammatoire à un organe adjacent (T3) Nodules adventiciels irréguliers (T3) Graisse périrectale (et pericolique) 12 (T3) Séreuse (T4) (la séreuse d un autre segment digestif est à considérer comme M1) Perforation en zone tumorale (T4) Infiltration carcinomateuse d un organe adjacent (T4) Lequel : Autre : Commentaires : Tranches de section chirurgicales : Marge distale : mm Etat de la tranche de section distale 13 : saine envahie par le carcinome avec adénome Pour tumeur rectale : marge circonférentielle 14 :.mm mesurée à partir de: la tumeur la structure tumorale la plus proche Exérèse locale 15 : oui non Si oui : marge latérale la plus faible : mm marge profonde :.. mm Commentaires (Exemple : préciser l orientation) : Atteinte ganglionnaire 16 : Nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire : Nombre de ganglions métastatiques : Ganglions adressés à part : oui non Commentaires Emboles tumoraux : oui non Si oui, localisation : non précisée lymphatique veineuse Infiltration péri-nerveuse : oui non 4/9

5 Contrôle d examens extemporanés : Extempo 1 : Topographie de l examen extemporané, préciser : Bénin Malin in situ Malin infiltrant Non précisé En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui non Extempo 2 : Topographie de l examen extemporané, préciser : Bénin Malin in situ Malin infiltrant Non précisé En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui non Extempo 3 : Topographie de l examen extemporané, préciser : Bénin Malin in situ Malin infiltrant Non précisé En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui non Autres prélèvements : Métastase prélevée dans le même temps : oui non Localisation : foie ganglions extrarégionaux péritoine ascite tumorale autres Collerette oui non si oui saine : oui non Autres : Commentaires : 31. Synthèse du compte-rendu : Stade ptnm (2002) 17 ptnm yptnm rptnm yrptnm T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tx N0 N1 N2 Nx M1 Mx 18 R0 R1 R2 Rx Conclusion ou Commentaires : CODE ADICAP CIM10 Signature du pathologiste : 5/9

6 Légende : Item = Item identifié comme indispensable à la prise de décision en RCP Notes explicatives 1 Exérèse locale (pour tumeur < 3 cm) : exérèse monobloc transanale ou résection endoscopique (mucosectomie) 2 Exérèse partielle : résection rectale extrafasciale avec exérèse partielle en hauteur du mésorectum, c'est-à-dire avec section du mésorectum 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur applicable uniquement aux tumeurs du haut rectum 3 Exérèse totale : résection rectale extrafasciale avec exérèse totale en hauteur du mésorectum (ETM). 4 L examen du fascia recti permet au chirurgien d apprécier l intégrité du mésorectum. L'anatomopathologiste vérifiera ensuite l'intégrité du mésorectum selon d'autres critères (voir note n 7) 5 La fixation doit utiliser le formol pour autoriser d'éventuelles analyses moléculaires. 6 La marge distale se mesure sur pièce fraîche, épinglée. La fixation formolée peut réduire jusqu'à 50% de la longueur de cette marge. 7 Surface du mésorectum : la surface externe de la zone de résection doit être tatouée à l'encre de chine. Le mode d'appréciation du mésorectum analysé par le pathologiste est défini, dans les recommandations pour la prise en charge du cancer du rectum selon la méthode de Quirke (cf tableau). En pratique, on distingue les grades complet ou presque complet et les grades incomplets. Cette analyse est basée sur l étude de plusieurs critères souvent difficiles à apprécier (épaisseur et aspect lisse du méso, profondeur des brèches, effet de cône, régularité de la marge de résection, musculeuse visible). L aspect lisse ou irrégulier du méso, l existence de brèches dans le fascia recti et l effet de cône s apprécient mieux sur pièce fraîche, avant découpe. L épaisseur du méso, la profondeur des brèches et la régularité de la marge de résection s évaluent après fixation après avoir débité en tranches la zone tumorale. Une musculeuse visible à travers une brèche du mésorectum correspond à un mésorectum incomplet. Complet Presque complet Incomplet Aspect du intact, lisse modérément épais, irrégulier peu épais mésorectum Plaie du mésorectum < 5mm > 5mm et musculeuse non musculeuse visible visible Effet de cône absent modéré présent Marge de résection lisse, régulière irrégulière irrégulière circonférentielle 8 L'interprétation des flaques de mucine sans cellules épithéliales tumorale reste discutée. 9 Carcinome colloïde : Un carcinome est dit colloïde lorsqu'il contient plus de 50 % de contingent mucineux. 10 Commentaires TNM La classification TNM décrit l extension anatomique des cancers en séparant l extension tumorale (T), le statut ganglionnaire (N) et le statut métastatique (M) à l aide d indices numériques croissants.. Des modifications, témoins des progrès diagnostiques et thérapeutiques, sont apparues dans la dernière édition du système TNM. 2 concernent spécifiquement les tumeurs colorectales : 6/9

7 - La «règle des 3 mm» pour classer les nodules tumoraux adventitiels disparaît. Maintenant un nodule tumoral adventitiel sans trace de tissu lymphatique résiduel est considéré, s il a des contours arrondis, comme adénopathie régionale métastatique (pn) et, s il a des contours irréguliers, comme extension tumorale (pt3). De façon surprenante, si les contours sont irréguliers, il peut aussi être codé en invasion veineuse (V1 ou V2)! Dans la TNM AJCC, cette «règle des contours» est seulement décrite dans le chapitre des tumeurs colo-rectales. Dans la TNM UICC, elle est aussi décrite dans l introduction et il semble qu il faut l appliquer à tous les sites. - Les nodules tumoraux sur la séreuse d un autre organe sont maintenant nettement définis comme une extension métastatique (= M1), en clair, comme de la carcinose. Par contre, ceux situés sur la séreuse péri-tumorale, sont toujours considérés comme une extension tumorale (= pt4). L utilisation du suffixe X ne doit pas être abusive. Il sert à signaler l absence de certitude dans la détermination d une catégorie quand toutes les manœuvres raisonnables, c est à dire basées sur les recommandations officielles, ont été mises en œuvre : - La catégorie TX signifie que la tumeur initiale n a pu être évaluée correctement (résection partielle par exemple). - La catégorie NX s utilise quand aucun ganglion n a été examiné. Son utilisation lorsque le nombre optimal de ganglions n a pu être évalué et qu aucun n est métastatique est excessive et injustifiée. - La désignation MX, exceptionnelle, doit être réservée aux tumeurs pour lesquelles le statut métastatique n a pu être évalué correctement. Il est abusif de l appliquer à toute tumeur sans métastases évidentes, en supposant qu on ne peut jamais être tout à fait sûr de l absence de métastases infra-cliniques. Selon ce principe, il n y aurait aucune tumeur M0! S il n y a pas de maladie métastatique évidente au terme d un bilan raisonnable, la tumeur doit être classée M0. - La catégorie RX s applique en général aux tumeurs enlevées en plusieurs fragments, ce qui ne permet pas de préciser avec certitude l état des limites. L évaluation de R justifie aussi quelques commentaires: - une tumeur est considérée R1 (reliquat tumoral microscopique) seulement si la tumeur est observée sur la tranche de section chirurgicale, c est à dire avec une marge à 0 mm. Ceci est clairement précisé par l AJCC et l UICC. En pratique, cette recommandation semble peu appliquée, en particulier, en pathologie colorectale et une tumeur est souvent codée R1 si elle est à moins de 1 mm de la limite de résection, voire à 2 mm. - R2 (reliquat tumoral macroscopique), est parfois subdivisé selon qu il existe (R2b) ou non (R2a) une confirmation histologique. - R0 peut-il être déterminé par les pathologistes? L évaluation de R doit être faite par quelqu un qui a accès aux données complètes cliniques et pathologiques. Il peut s agir du pathologiste s il dispose d un accès au dossier complet du patient. L habitude de certains d entre nous d appliquer RX à une tumeur qui n est ni R1, ni R2 en loco-régional pour signifier que les limites de résection sont libres d infiltration tumorale, mais qu il existe peut-être une maladie métastatique est à bannir. Une classification RX ne doit pas être utilisée pour signifier que les données communiquées sont incomplètes. En pratique, nous devons toujours décrire dans nos comptes-rendus la présence ou l absence de tumeur sur les limites de résection de tumeur primitive ou de métastase. Ensuite, le statut R est souvent évalué au décours d une réunion pluri-disciplinaire. Des services en ligne existent pour répondre aux questions qui peuvent se poser pour appliquer la TNM : le «TNM helpdesk» ( et l «AJCC inquiry and response system» ( 11 Exérèse locale et degré d infiltration Sm1 Sm2 : pour les exérèses locales, le niveau d infiltration de la sous-muqueuse (sm1, sm2,sm3 ) doit être si possible précisé. La classification sm1, sm2, sm3, ne peut être utilisée que pour les résections chirurgicales endoluminales sur lesquelles la musculeuse est présente, sm1 correspond au premier tiers de la sous muqueuse, sm2 au deuxième, sm3 au troisième. Pour les mucosectomies la classification de Paris est plus appropriée. Selon la classification de Paris, le cut-off entre sm1 et sm2 se situe 1000 μ, avec un seuil de risque de métastases ganglionnaires radicalement différent (<1% pour sm1, de l ordre de 12% pour sm2) 7/9

8 12 Graisse périrectale et par extension graisse pérocolique précision apportée par le Board 13 Marges si la tumeur est très proche de la tranche de la section chirurgicale distale les prélèvements doivent être réalisés perpendiculairement à la tranche. La mesure de la marge distale est donnée en mm après examen microscopique et correspond à la distance entre la tranche de section distale et l infiltration pariétale adénocarcinomateuse. La présence d une prolifération adénomateuse sur la tranche de section distale doit être signalée dans le compte-rendu (rubrique «état de la tranche de section distale). 14 La mesure de la marge circonférentielle est donnée en mm après examen microscopique et correspond à la distance entre la zone de pénétration tumorale la plus profonde et l'encre de chine (Cette marge peut-être mesurée à partir de l extension directe de la tumeur dans la paroi, ou bien à partir d une structure tumorale (y compris ganglion métastatique) séparée de la tumeur. 15 Exérèses locales et marges les marges latérales correspondent à la distance entre la structure adénocarcinomateuse la plus proche et la tranche de section latérale, seule la marge la plus faible doit être retenue, la marge profonde correspond à la distance entre la zone d infiltration tumorale la plus importante et le plan de section en profondeur qu il est logique d avoir encré 16 Ganglions : Tous les ganglions observés lors de l'examen macroscopique doivent être inclus. Un minimum de 12 ganglions est requis, quel que soit le traitement pré-opératoire administré. Si le chiffre n'est pas atteint, une révision de la pièce avec ou sans utilisation d'une technique complémentaire est recommandée et doit être précisée dans le compte-rendu. Malgré cela, il est parfois impossible d atteindre cet objectif de 12 ganglions. Les métastases dans les ganglions non régionaux sont considérées comme des métastases à distance et classées M1 (se reporter à la classification TNM). Une micrométastase définie par une taille comprise entre 0,2 et 2 mm et découverte à l'hes est comptabilisée comme une métastase ganglionnaire et classée pn1 ou pm1 (Compton 2004). Une micro-métastase occulte c'est à dire découverte après technique immunohistochimique ou <0,2mm doit être signalée dans le compte rendu mais non comptabilisée (pn0) (Compton 2004). 8/9

9 17 Le symbole p fait référence à la classification du pathologiste (ptnm) par opposition au ctnm qui est celle du clinicien avant l'intervention chirurgicale. Le symbole m (mptnm) s applique au ptnm des tumeurs primitives multiples (grader la tumeur avec le stade le plus élevé) Le symbole y correspond au statut tumoral (yptnm) après traitement néo-adjuvant (radiothérapie ou chimiothérapie ou combinaison des thérapeutiques avant exérèse). Le symbole r indique l'existence d'une tumeur récidivante localement. Cette tumeur doit être classée comme la tumeur primitive selon la classification TNM précédée du symbole r (rptnm). 18 L item R (résidu tumoral) figure sur le compte rendu anatomo-pathologique des cancers colorectaux. RO absence de lésion tumorale sur les limites d exérèse R1 lésion tumorale à l examen microscopique sur une des limites d exérèse et pour les cancers du rectum, par convention, une marge circonférentielle inférieure ou égale à 1 mm. R2 résidu tumoral macroscopique, cette notion ne peut être donnée que par le chirurgien (cf qualité de l exérèse) 9/9