Le Cancer de Prostate Bilan initial et récidive en Imagerie TEMP et TEP: Le point de vue du médecin nucléaire

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1 Le Cancer de Prostate Bilan initial et récidive en Imagerie TEMP et TEP: Le point de vue du médecin nucléaire JM RAMACKERS O MIGNECO Imagerie Nucléaire de l Ouest Lyonnais et de l Ain Médecine Nucléaire de la Doua, Villeurbanne

2 Introduction Historique Imagerie scintigraphique : Bilan d extension osseuse : Scintigraphie osseuse Bilan limité mais «Corps Entier» Bilan initial Récidive biologique Diagnostic : Prostascint AC-PSMA Thérapie vectorisée Traitement palliatif des métastases osseuses 89 SrCl Sm-EDTMP

3 Introduction Beaucoup de progrès et d évolution dans l imagerie nucléaire et la thérapie Amélioration de Scinti osseuse : Imagerie hybride apport de l anatomie (TDM) : SPECT-CT apport TEP et nouveaux Traceurs Osseux : 18 FNa Ubiquitaires : 18 FDG spécifiques : Choline ( 11 C) ( 18 F: utilisation routine) PSMA ( 68 Ga 18 F) => Théranostique Thérapie palliative : Xofigo 223 RaCl 2

4 La Scintigraphie Monophotonique Bilan d extension métastatique: OS Scinti Os Bilan diagnostic et d extension locale : Prostascint AC-antiPSMA : 111 In-capromab pendetide examen long et peu performant : 111 In Epitope intracellulaire Remplacé par ligands-épitopes membranaires externes Ganglion sentinelle

5 La scintigraphie osseuse 99m Tc-Diphosphonate Os : 2e site métastatique le plus commun 80 % ostéoblastique, 15% ostéolytique, 5% mixte Indication : Bilan d extension initial Tumeurs localisées (épargne VS et autre organe) Patients à fort risque Classification d Amico Discussion pour risque intermédiaire Tumeurs diffuses et métastatiques osseuses

6 à 10 ans HAS 2012

7 Scintigraphie osseuse Limites : réaction ostéoblastique plutôt que la tumeur Lésions lytiques ou anciennes (nécrotiques) Clichés planaires : remplacés par Tomoscintigraphie (SPECT) voire Tomoscintigraphie couplée à TDM (SPECT-CT) Scinti Tomographique > Scinti planaire Even-Sapir : Sensibilité 92% / 70% JNM 2005 Sensibilité 82% / 57% JNM 2006 Apport imagerie hybride Scinti + TDM SPECT-CT > SPECT Jambor Acta Oncol 2016 : Sensibilité 85% / 74% Muller Med Nucl 2016 : 50%Ex non conclusifs reclassement 80% ex planaires

8 Mr B 78 ans PSA 104 ostéophytose vertébrale

9 Mr B 78 ans PSA 104 Métastase iliaque

10 Mr C 67 ans Gleason 6 PSA 10,4 Chondrome

11 Mr L 64 ans Gleason 7 PSA 6,6 Ilôt condensant bénin

12 Mr D 75 ans Gleason 9 PSA 10 Métastase transverse L3

13 TEP FNa FNa : TEP «osseux» analogue groupe OH hydroxyapatite => fluoroapatite Clairance sanguine rapide (1h) Qualité image : Excellente Sensibilité Scinti plane SPECT SPECT/CT TEP/CT FNa IRM -WB +Dwi 62% 74% 85% 93% 91% Jambor : Acta Oncol 2016 Peu utilisé en pratique courante Guidelines : n a pas détrôné la SPECT-CT osseuse : coût / efficacité Détection pour des seuils PSA <20 ng/ml et Gleason 7?

14 Ganglion sentinelle Staging N : Faible sensibilité (13%) imagerie TDM et IRM : Moschini Eur Urol 2016 N+ imagerie: n affecte pas survie pas de CI à Prostatectomie radicale Curage ganglionnaire : patients risque intermédiaire et élevé N+ (D Amico) Limité : ilio-obturateur Étendu : + iliaque interne & externe => recommandé AFU 2010 Extensif : + iliaque primitif Variabilité drainage lymphatique Ganglion sentinelle : S associer au curage étendu => staging en évitant curage extensif Guider le curage dans cas difficiles

15 Ganglion sentinelle Injection sous échographie endorectale : 1 injection 0,3 ml 100MBq dans chaque lobe Drainage lent : images statiques à 2h : SPECT-CT Brenot-Rossi Med Nucl 2011

16 > 50% N+ : iliaque interne Brenot-Rossi EJNM % N0 -> N+ Holl EJNM 2009 Ganglion sentinelle Faible risque D Amico : 2-7% N+ Rousseau Prog Urol 2012 Bon résultat avec curage laparoscopique Alternative au curage extensif: PHRC Marseille

17 TEP FDG Prostate normale : Hétérogénéité SUV intra et inter-patient Overlap avec tissu normal-lésions bénignes-kc SUV avec la taille (âge) Kc prostatique : Etudes sur lignées Cellulaires mécanisme glycolytique complexe Modulation glycolyse par androgènes : T hormono-sensibles TTT => FDG FDG +++ : Hypoxie Gleason élevé Résistance hormonothérapie Jadvar Nature Rev Urol 2009

18 TEP FDG Fixation fortuite: Séries & Métaanalyses (n=47 000) ; Kang 2014; Kwon 2015; Kaliska Med Nucl 2014 Prévalence Kc prostate : 1-3 % Faible VPP Pas de corrélation étroite SUV avec Gleason et PSA Overlap (chevauchement) entre tissu normal-hyperplasie bénigne-kc Indices suspects : fixation focalisée, périphérique, sans calcification SUV > 6 (> 3) Ex complémentaires Brown Abdom Imaging 2015 (n=31)

19 Diagnostic : TEP FDG non indiquée Staging : T primitive : Performances limitées : FP et FN Extension ganglionnaire : pour les ganglions à distance vessie Extension osseuse : pas supérieure à Scintigraphie osseuse SPECT-CT Récidive : Performances limitées; meilleure pour les ganglions à distance vessie Sensibilité FDG 30% / TEP-Choline > 60% Richter Mol Imaging Biol 2010 PSA élevés & échappement hormonal Réponse Thérapeutique : TEP FDG FDG sous hormonothérapie ou chimiothérapie Pas de corrélation franche avec évolution PSA

20 TEP FDG FDG mal adapté au Bilan Kc prostate Tumeurs bien différenciée T à croissance lente Bilan d extension ou récidive biologique FDG +++ Fixations focalisées, intenses T dédifférenciées, agressives

21 La TEP Choline Choline : Ammonium quaternaire précurseur des Phospholipides Composition des PLP membranaires Affinité (±) pour cellules prostatiques ADK prostate : Spectroscopie IRM richesse en métabolites de choline Concentration corrélée à prolifération cellulaire Augmentation capture cellulaire et Choline Kinase => rétention AMM ADK prostatique : 2006

22 Fixation physiologique TEP-Choline Foie, Rate, pancréas, surrénales, anses digestives Elimination urinaire : 18 F pas pour 11 C Cas particulier du Carcinome Hépatocellulaire Fixation faible FDG : Glu-6-Phosphatase CHC bien différencié Caractérisation d un nodule hépatique Bilan d extension extra-hépatique en vue de chirurgie ou greffe Perte d AMM en 2015 : uniquement par équipes spécialisées

23 Méthodologie TEP-Choline Pas de préparation spécifique Jeûne 4H Limiter apports de Choline Injection de contraste iodé Traitement Anti-Androgénique Diminution sensibilité; ne pas le modifier avant l examen (depuis dernier PSA) Plusieurs protocoles; pas de standard absolu

24 Méthodologie TEP-Choline 2-4 MBq/kg IV 18 F-Choline Protocole 2 Acquisitions précoce : Fixation lésion très précoce (dès 1 ère mn) Pelvis : fixation avant arrivée élimination urinaire (4-5 e mn) Dynamique : dès l injection jusqu à 10 mn Acquisition corps entier à partir de 20 mn plus tardive (Furosémide) Protocole 1 acquisition tardive (20-60 mn) avec Furosémide

25 Méthodologie TEP-Choline Furosémide 20 mg IV à T0 : injection du traceur Délai d action rapide : 5 mn Le patient doit uriner autant que possible avant acquisition améliore images (rapport S/B) sur acquisitions tardives (TEP-FDG: Kamel JNM 2006) Controverse : Rischke EJNM 2104 : Diminution SUV lésion ganglionnaire, pas dans lésion osseuse ; préférence hydratation orale Compromis SUV Tumeur et SUV T/ SUV BDF

26 Indications TEP Choline Bilan diagnostic Bilan d extension initiale Bilan de récidive Suivi thérapeutique au stade métastatique

27 Indications TEP Choline Bilan diagnostic Bilan d extension initiale Bilan de récidive Suivi thérapeutique au stade métastatique

28 TEP-Choline : Bilan diagnostic Cartographie prostatique Meilleure sensibilité si T > 5 mm Martorana J Urol 2006 corrélation ± avec lésion (prostatectomie) Faible sensibilité 21% Souvatzoglou Clin Cancer Res % Bundschuh EJNM 2013 Intensité non corrélée avec Gleason, PSA Non discriminant avec T bénignes pour SUV modérées Beheshti Radiology 2010 Cut-off : 3 Contractor Clin Cancer Res 2011 Non recommandée pour Diagnostic Kc prostatique Guidage biopsies si négatives? Igerc EJNM 2008 Souvatzoglou Clin Cancer Res 2011 IRM > PET-CT Choline Futur : PET Choline-MR?

29 Indications TEP Choline Bilan diagnostic Bilan d extension initiale Bilan de récidive Suivi thérapeutique au stade métastatique

30 TEP-Choline : Bilan d extension initial Patients : En vue du TTT curatif : âge ; comorbidités Patients à haut risque Classification D Amico T2c T3 Gleason > 7 PSA > 20 Examen Corps entier T staging : IRM > PET-CT Choline effraction capsulaire volume partiel; résolution CT N staging : Gg Pelvis & Lombo-aortiques M staging : Extension osseuse

31 à 10 ans HAS 2012

32 TEP-Choline : Bilan d extension ganglionnaire Dissection systématique patients + à risque Morbidité pour patients à risque moyen voire faible Sens : 50-60% (41-84 %) Spéc : 90% (79-98 %) Nitsch JMN 2016 (Suppl) Sens /lésion < Sens /patient FN : gg < 5 mm Behesti Radiology 2010 Poulsen BJU 2012 Intérêt : gg en dehors du curage Xir Ex non invasif le + performant > IRM DW Rossi Prog Urol 2014 Evangelista Eur Urol 2016 Non recommandée en pratique courante : faible Sensibilité / lésion Radiothérapie : Ganglion hors champ (Schwarzenböck 2013; Lopez 2014 : changement > 1/3 cas) Ganglion suspect IRM Patient jeune à fort risque

33 TEP-Choline : Bilan d extension métastatique : osseuse Scintigraphie Osseuse ++ si PSA élevé (> ng/ml) Intérêt SPECT-CT Coût / Efficacité TEP-Cho : Presque comparable à TEP FNa Sens 80% & spéc > 90% Beheshti Eur JNM 2008 Mol Imag Biol 2009 Sens FNa>F-Cho> Sc Os Spéc F-Cho> Sc Os > FNa Poulsen BJU 2014 Prospective (n=50) Métastases médullaires infraradiologiques (phase précoce) De Bari 2014 Changement staging 33% patients Evangelista Scand JUrol 2015 métaanalyse 10 études ; n=441

34 MR M.. 58ans Gleason 8 PSA 8,44 Scinti Os

35 MR M.. 58ans Gleason 8 PSA 8,44 TEP Choline

36 Indications TEP Choline Bilan diagnostic Bilan d extension initiale Bilan de récidive Suivi thérapeutique au stade métastatique

37 TEP-Choline : Bilan récidive Récidive biologique : PSA Tous les patients avec PSA post traitement qui augmente sont par définition en récidive But imagerie : localiser la récidive et non l affirmer ou l exclure Weber & Morris JNM 2016

38 TEP-Choline : Bilan récidive European Association of Urology Guidelines 2014 TEP-Choline recommandée : récidive biologique avec PSA de 1 à 2 ng/ml Localiser récidive : Locale Distante +++ Unique ou multiple

39 TEP-Choline : Bilan récidive Détection du site de rechute Sensibilité 91% Spécificité 95% Evangelista Europ Urol 2013 Sensibilité & Spécificité : paramètres non adaptés Weber & Morris JNM 2016 pas d examen «gold standard» pour affirmer ou exclure la progression de la maladie locale ou métastatique Standard de référence : combinaison imageries, histoire clinique, biopsies lésion suivi longitudinal

40 TEP-Choline : Bilan récidive Récidive locale Études limitées et controversées (Sens 50-70%) Précision : TEP-Choline 60% < IRM 89% pour lésions < 7,5 mm Panebianco Eur J Radiol 2012 Récidive ganglionnaire : Sens 60-90% 11 C-Cho 18 F-Cho & contrôle chirurgical (curage pelvis et lombo-aortique) Tilki Eur Urol 2015 Par lésion : Se 40% Sp 96% VPP 76% VPN 83% Par site : Se 68% Sp 73% VPP 81% VPN 58% Mapelli JNM suppl 20016

41 TEP-Choline : Bilan récidive Extension métastatique : osseuse Comparaison F-Cho & FNa Beheshti EJNM 2008 McCarthy EJNM 2011 Sensibilité FNa (81-89%) > F-Cho (74-89%) Spécificité F-Cho (93-99%) > FNa (91%) Arthrose: FNa+ Cho -; Fracture Cho + F-Cho (> 95%) > Imagerie conventionnelle Sc Os & TDM Langsteger QJNMI 2011

42 TEP-Choline : Bilan récidive Imagerie «corps entier» : Comparaison difficile des études Sensibilité & Spécificité dépendent du nombre de Régions analysées Lésions analysées Intérêt d un modèle de cartographie d interprétation Risque «overstaging»? Weber & Morris JNM 2016

43 TEP-Choline : Bilan récidive Influence du PSA Seuil PSA 1 ng/ml Pelosi Radiol Med 2008 < 1 Sens 20% Schilacci EJNM < PSA < 2 : 55% 2 < PSA < 4 : 80% Seuil 1,74 ng/ml Graute EJNM 2012 Vélocité PSA : Chiravalloti EJNM 2016 Temps de doublement : seuil 6 mois Vélocité : seuil 1 ng/ml/an Importance pour PSA 2 ng/ml : Taux détection > 65%

44 TEP-Choline : Bilan récidive Influence du PSA sur nombre de sites de récidive PSA de l ordre 5 ng/ml : site unique Local ganglionnaire osseux PSA > ng/ml : sites multiples Vélocité faible ( < 2 ng/ml/an) : en faveur récidive locale ou isolée Élevée : récidive multisites Graute EJNM 2012 Giovacchini Clin Nucl Med 2012

45 TEP-Choline : Bilan récidive PSA bas ( 5) : site unique Ex 1ère intention pour visualiser site de récidive Site unique => TTT de rattrapage PSA élevé (>15) : sites multiples Ex standards Scinti Os et TDM TT général

46 Patient 77 ans suivi depuis 8 ans après RT. PSA à 3,2 ng/ml. Récidive locale Cimarelli MN Doua

47

48 Mr C.. 64 ans Gleason 7 ; PR 2011; RTE 2013 PSA 1,03 (2016) Récidive ganglionnaire

49 60 ans; 2008 : PR et RT. PSA à 1,81 octobre 2013 à 2,81 avril 2014 Récidive ganglionnaire Cimarelli MN Doua

50 TEP Choline: Valeur pronostique dans la récidive 2 études Giovacchini EJNM 2014 JNM 2014; n= 195 Récidive biologique SOUS HT Survie 11C-Cho 16 ans > 11 ans Survie 11C-Cho + EJNM 2015 ; n= 302 Récidive biologique SANS HT Survie à 15 ans : 11C-Cho 95% > 42% Survie 11C-Cho +

51 Indications TEP Choline Bilan diagnostic Bilan d extension initiale Bilan de récidive Suivi thérapeutique au stade métastatique

52 TEP Choline: Suivi thérapeutique Cancer métastatique prouvé PSA manque de précision : réponse PSA 50% Mottet (Guidelines) Eur Urol 2011 Progression lésions radiologiques malgré réponse PSA Lésions denses : cicatrice ou lésion vivace? Comparaison 18F-Cho et FNa : Behesti JNM suppl 2016 Sensibilité FNa > Cho surtout lésions denses Hormonothérapie minéralisation et activité ostéoblastique FP FNa > Cho pour lésions denses cicatricielles Choline: meilleur marqueur viabilité tumorale?

53 TEP Choline: Suivi thérapeutique Cancer métastatique prouvé Evaluation Thérapeutique : Résultats encourageants chimiothérapie 11 C-Cho : Ceci EJNM 2016 nouvelles hormonothérapie 18 F-Cho : De Giorgi EJNM 2015 Extension ganglionnaire et osseuse en 1 examen Etude PRECHOL Grenoble

54 9/6/16 : récidive osseuse 8/3/16 : Après chimio Taxotère 22/09/2015 : HormonoTTT+ Xtandi Mr S.. 76 ans ADK métastatique osseux

55 9/6/16 furosémide 8/3/16 furosémide 22/09/2015: pas de furosemide Mr S.. 76 ans ADK métastatique osseux

56 Scintigraphie osseuse Conclusion SPECT-CT : net progrès (imagerie hybride) notamment bilan initial : IRM prostate-pelvis + SPECT-CT Os Pour les stades avancés TEP Choline : Examen en 1 temps bilan N & M Extension initiale : non validée mais utilité au cas par cas Récidive : validée PSA > 1 Vélocité : x2 < 6mois ; > 1 ng/ml/an locale ou à distance Unique (oligométastatique) ou multiple Impact thérapeutique +++ Suivi TTT métastatique : intéressante à valider Futur : Traceurs : PSMA TEP Techniques: PET-MR