Concept du Ganglion Sentinelle en chirurgie mammaire

Transcription

1 Concept du Ganglion Sentinelle en chirurgie mammaire E. Barranger, S. Uzan Service de Gynécologie cologie-obstétrique, trique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst,, Paris

2 Le curage axillaire (CA) En cas de cancer invasif, le curage axillaire est systématique. Rôle diagnostic, de contrôle local de la maladie et stratégique. Mais : - morbidité non négligeable: lymphoedème (10%), troubles sensitifs et moteurs (27%), gêne dans la vie quotidienne (39%) (Ivens et al, 1992). - souvent négatif en cas petite lésion du sein (<15-20 mm)

3 Le curage axillaire envahissement ganglionnaire et taille de la tumeur Séries No de patientes Envahissement axillaire (%) < 5 mm 6-10 mm mm Carter, ,6 33,2 Shetty et Reiman, Silverstein, Mc Gee, 1996 Barth, 1997 Maibenco, , ,

4 Concept du ganglion sentinelle Prélèvement du GS à la place du CA: obtenir la même information sur le statut ganglionnaire qu un CA sans en avoir la morbidité. Eviter un CA pour environ 70% des patientes ayant une tumeur <20 mm.

5 Historique - Gould (1960) : individualisation du GS dans le cancer de la parotide. - Première publication en 1977 par Cabanas dans le cancer de la verge. - Morton (1985): mélanome. - Krag (1993): détection isotopique. K sein - Giuliano (1994): détection colorimétrique. K sein publications référencées dans le Medline.

6 Définition Premier ganglion drainant une tumeur maligne, localisée au niveau du territoire lymphatique de drainage de cette tumeur. Son état histologique est représentatif des autres ganglions de ce territoire (Cabanas, 1977; Morton, 1985).

7 Le prélèvement du GS dans le cancer du sein en Procédure proposée en routine depuis plusieurs années. - Des milliers de patientes ont bénéficié de cette technique à travers le Monde. Mais: - Questions méthodologiques non résolues: site d injection, courbe d apprentissage, les traceurs. - Recul à long terme? - Etudes prospectives en cours comparant le CA et le GS, - Faut-il faire un CA en cas de GS positif, - Valeurs de micrométastases Recommandations: -Schwartz et al. Proceedings of the Consensus Conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002;94: Journées de Consensus de St Paul de Vence (Janvier 2005). - Rapport de l ANAES: Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Octobre 2002.

8 Evaluation de la procédure Validation de la technique dépends d de: Taux d identification (Id): Pourcentage de patientes ayant au moins un GS identifié. Taux de faux négatif (FN) (associée au CA): Constitue l inconvénient de cette technique. Nbre de patientes ayant un GS sans métastase avec reste du curage métastatique Nbre total de patientes N+ La meilleure technique: meilleur taux d Id, minimum de FN.

9 Prélèvement du GS: principe Injection d un traceur lymphophile (isotope et/ou colorant) au niveau de la tumeur ou en péri-aréolaire. La diffusion du traceur dans les lymphatiques du sein permet l identification du ou des GS dans le creux axillaire. Lymhadénectomie selective. Nécessité d un apprentissage de la technique et de validation (Giuliano et al, 1996).

10 Technique d identification: isotopique Colloïde radioactif (Sulfure de rhénium marqué au Tc 99m): - injection la veille de l intervention: péritumorale (ID, sous-dermique, intraparenchymateuse) ou péri-aréolaire (sousdermique). - quantité: 0,2 à 4 ml (0,45 à 1 mci). - scintigraphie préopératoire: cartographie axillaire et de la CMI. - repérage peropératoire du ou des GS à peau fermée à l aide d une sonde de détection à rayonnement gamma.

11 Scintigraphie préopératoire Lymph GS Tumeur GS Aide Aide au au repérage peropératoire: - site site et et nombre de de GS GS axillaire - GS GS de de la la CMI CMI Tumeur

12 Technique d identification: colorimétrique Bleu Patenté : - injection per-opératoire. - quantité: 2 à 4 cc, pur ou dilué. - massage de la zone pendant 2-3 mm. - incision mn après l injection. - contre-indication: terrain allergique.

13 Intervention Repérage du du GS GS fixant fixant àpeau àpeau fermée.

14 Intervention Repérage du du GS GS fixant fixant axillaire après après incision.

15 Intervention Repérage du du ganglion sentinelle bleuté bleutéet et "chaud "chaud". ".

16 Intervention Exérèse du du GS GS

17 Intervention Fermeture cutanée

18 Sites d injection Trois sites décrits: - intraparenchymateux (IP)/péritumoral (PT) - intradermique (ID) - périaréolaire (PA) Pas de consensus sur le meilleur site d injection.

19 Site d injection: IP/PT Avantages: - Devenu le standard car le plus anciennement pratiqué. - Reflète au mieux le territoire de drainage de la tumeur. - Permet de solliciter le réseau lymphatique extra-axillaire (CMI). Limitations: - Taux d Id inférieur aux autres voies d injection. - En cas de lésion non palpable: injection sous échographie.

20 Site d injection: ID/SD/PA Avantages: - Meilleur taux d Id car sollicite le réseau lymphatique superficiel du sein. - Facilement réalisable en cas de lésion non palpable. Pas de courbe d apprentissage. Limitations: - Moins de publications. - Ne reflète pas le territoire de drainage de la tumeur.

21 Site d injection ID/SD vs IP/PT: Revue de la littérature Auteurs No Site d injection Identification FN Concordance MacMasters, PT bleu + PT isotope SD isotope ID isotope 89% 95,3% 98% 9,5% 7,5% 6,5% Martin, Linehan, PT bleu + IP isotope ID isotope IP bleu + IP isotope ID isotope 89% 4,4% 98% 4,8% 97% 95% 92% 97% 100% 95%

22 Sites d injection PA vs PT ou SD: Revue de la littérature Auteurs Site d injection No. Identification FN Concordance Kern, 1999 PA bleu 40 98% 0% - Bauer, 2002 PT isotope + PT bleu vs PT isotope + PA bleu % 97% Shimazu, 2002 Pelosi, 2004 Chagpar, 2004 PT bleu + PT isotope vs PT bleu + PA isotope PT ou SD isotope + PA bleu PA isotope + SD bleu PA isotope + PA bleu PA isotope PT isotope PT bleu % 100% 98% 100% 98% 96% 91% 89% ,9% 8% 7.8% % 100% 100% - - -

23 Sites d injection: conclusion - Les injections PT/IP ou ID/SD restent le standard (Recommandations). - Injection PA: Peu d études. Evaluation du taux de FN peu évalué. Peut être une option chez des patientes sélectionnées (CIC, lésion non palpable). Injection IP/PT isotopique et SD de bleu.

24 Méthode de détection Trois techniques: - colorimétrique - radio-isotopique - combinée La plupart des études ont montré que la technique combinée permettait d obtenir les meilleurs taux d identification avec une réduction du risque de FN (McMasters, JCO 2000). Recommandations: double détection.

25 Les traceurs Linehan et al, Ann Surg Oncol 1999 Résultats cumulatifs de 20 séries Détection Nbre patientes Taux détection (%) Faux négatifs (%) Colloïde (69-99) 6 (0-13) Bleu (66-97) 8 (0-17) Colloïde et Bleu Total (90-100) 89 (69-100) 4 (0-15) 6 (0-17) FN: risques de sous-traitement (chimiothérapie, radiothérapie CMI et sus-claviculaire) et de récidive ganglionnaire axillaire.

26 Fiabilité: Courbe d apprentissage - Toute nouvelle technique nécessite une période d apprentissage. - Les taux de détection et de FN sont liés à l expérience du chirurgien. - Risque de sous-stadification en méconnaissant le statut ganglionnaire (FN) et donc de traitement incorrect et potentiellement risque de récidive axillaire.

27 Fiabilité: Courbe d apprentissage Influence du Nre de cas réalisés par chirurgien McMasters et al, Ann Surg patientes; 226 chirurgiens. > 20 procédures: Id: 97%; FN: 2% < 20 procédures: Id: 92%; FN: 9% Influence du Nbre de procédures/mois Cox et al, J Am Coll Surg Influence du Nbre de cas/mois. Id: 86% moins de 3 procédures/mois contre 98% d Id. Au moins 30 cas avec CA systématique avant de pratiquer la procédure en routine. Id: 90%; FN<5%. Apprentissage avec méthode combinée et tumeur de toute taille.

28 Le GS est-il supérieur au CA? - La technique du GS évite certains FN du CA: (2%; Rosen et al, Ann Surg 1983) - Elle permet de retrouver un ganglion axillaire bas situé qui peut échapper au chirurgien lors d un CA. - De plus interprétation plus «nuancée» d un curage N - si le GS est en mammaire interne. - Examen plus approfondi du GS: en pratiquant des coupes sériées: 10% de N+ suppl. en utilisant IHC: 20% de N+ suppl. valeur?

29 Comparaison morbidité GS vs CA Auteurs Recul (mois) No. patientes Lymphoedème Douleur bras Lymphorrhée GS CA GS CA GS CA GS CA Blanchard, % 34% 14% 38% 7% 24% Veronesi, % 12% 8% 39% - - Schijven, % 7% 8% 23% - - Veronesi, % 12% 8% 39% - - Golshan, % 27% Sener, % 17%

30 Comparaison morbidité GS vs CA: Expérience Tenon (J Surg Oncol 2005) Patientes: Tumorectomie. Questionnaire téléphonique (échelle de qualité de vie de l EORTC) Symptômes GS seul (N=54) GS et CA (N=51) P Recul moyen (mois) Douleur bras légère modérée sévère Dysesthésie légère modérée sévère 20% 53% 0,001 17% 26% 3% 0% 16% 11% 7% 71% 9% 28% 6% 2% 2% 3% 0,001 Impression gonflement du bras 0% 22% 0,001 Diminution mobilité du bras 9% 9% NS

31 Résultats à moyen terme: Risque de récidive axillaire Auteurs No. patientes GS négatif Recul (mois) Récidive axillaire Giuliano, Schrenk, Zervos, Roumen, Haid, Chung, Veronesi, (1%) (1,4%) 46 0 Blanchard, Bladgwell, GS (0,1%) (1,6%) Estourgie, (0,3%) Langer, Torrenga, Naik, GS avec CA 2340 GS sans CA 1132 GS + avec CA 210 GS + sans CA 31 1 (0,7%) 1 (1%) 0 (0,1%) 3 (0,12%) 4 (0,35% 3 (1,4%)

32 Prélèvement du GS après tumorectomie - Non recommandée. Mais Wong et al, Ann Surg Oncol Procédure du GS après tumorectomie n affecte pas la fiabilité de la technique.

33 GS et CIC étendu Auteurs Nbre patientes GS+ (HES) GS+ (IHC) Total GS+ CA+ Pendas, ,6% 3,4% 6% 0 Klauber-Demore, % 9% 12 1,3% Zelis, % 1% 0 Kelly, ,2% 0,8% - Risque faible d envahissement ganglionnaire en cas de CIC étendu. - µinvasion ou invasion découverte à postériori. GS ayant une faible morbidité peut être proposé en cas de CIC étendu. 2% 0

34 GS et CIC étendu Cox et al, Ann Surg Oncol 2004

35 GS après chimiothérapie néoadjuvante Auteurs Nbre patientes Technique Identification FN Haid, 2001 Tafra, 2001 Stearns, 2002 Mamounas, 2002 Schwartz, 2003 Piato, 2003 Reitsamer, 2003 Kang, 2004 Lang, % 93% 88% 100% - Peu d études comportant peu de patientes. Le prélèvement du GS seul non recommendé après chimio. néoadjuvante. Intérêt avant chimio. néoadjuvante? (Sable et al, Am J Surg 2003) B+T B+T B 420 T+B 85% 11% B+T 42 T 98% 7% 30 B+T 87% 7% 54 T+B 72% 11% 53 T+B 96% 4% 0% 0% 6% 9%

36 Prélèvement des GS localisés en CMI Allweis et al, The Breast GS détectés en CMI dans 2,4-25,3%. - Métastases 14-26% de ces cas. - Complications potentielles: pneumothorax, lésion artère MI. - Peu d études publiées. Le prélèvement CMI est faisable. Mais: Complique une technique qui initialement a pour but de réduire la morbidité du prélèvement ganglionnaire. L impact sur la survie non établi. Ne doit pas être réalisé en routine.

37 Valeur des micrométastases découvertes en IHC - Identification de métastases occultes dans 13-31%. Le prélèvement du GS a fait modifié la classification TNM. - Impact sur la survie: littérature divisée sur ce sujet. -Cote et al, Lancet 1999: 736 patientes N- initialement. Après IHC, 20% N+ Survie réduite dans le groupe de patientes ménopausées. - Hainsworth et al, Br J Surg 1993: 343 patientes N-. 12% N+ après IHC. Suivi de 6 ans. Risque de récidive augmenté dans le groupe N+ en IHC sans modification de la survie globale.

38 Valeur du CA après GS positif - Envahissement des GNS en cas de GS+: 15%-80%. Corrélé à la taille de la tumeur, de la métastase dans le GS, le Nbre de GS + et la présence d embols. - Etude prospective évaluant le bénéfice du CA en cas de GS+: ACOSOG Z Langer et al, Ann Surg patientes avec GS micrométastatique sans CA. Apres suivi de 42 mois pas de récidive axillaire. Recommandations: Effectuer un CA complémentaire en cas de GS +.

39 Valeur du CA après GS positif Breast Cancer Res Treat 2005 Score < 3,5: 97,3% chance que le reste du CA soit négatif (OR:43; IC: 20,5-90).

40 Fréquence envahissement des GNS en fonction taille des métastases dans les GS

41 Etudes prospectives multicentriques - NSABP B27: GS vs GS avec CA. Double détection. 80 sites patientes incluses. Taux d Id: 97% et de FN: 9,7%. Risque de récidive axillaire non encore évalué (recul 18 mois). - ACOSOG Z-0010 et Z-0011: Randomisation en cas de GS+: CA vs pas de CA. Evaluation pronostique des métastases dans les GS patientes incluses. Taux Id: 98,6%. - ALMANAC: 1031 patientes incluses jusque oct 03. Confirmation de la faible morbidité du GS/CA. - RACS-SNAC Trial: 1000 patientes. Double détection. Taux d Id: 97% et de FN: 7%. - AMAROS: 1500 patientes. Comparaison CA et radiothérapie axillaire en cas de GS+. Id: 98%. Une récidive axillaire dans groupe GS-.

42 Conclusion (1) - Malgré l absence de résultats d études randomisées comparant le GS et le CA, la procédure du GS a été adoptée en routine dans le monde entier. - Les études disponibles démontrent sa faisabilité et sa fiabilité. - Cependant, certains critères de bonne pratiques doivent être respectés afin de ne pas «ternir» cette technique qui a déjà permis à des milliers de patientes une amélioration de leur qualité de vie.

43 Conclusion (2) - Les indications doivent être respectées (T unique de moins de 20 mm, sans ANDP axillaire palpable). -La double détection semble la meilleure technique. - Le chirurgien doit avoir validé sa courbe d apprentissage. - Les patientes doivent être informée du peu de recul de cette technique par rapport au CA.