Actualités en pathologies mammaires

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1 Actualités en pathologies mammaires 7 ème Journée d Actualité et d Enseignement en Radiothérapie Amiens, Samedi 5 novembre 2016 Dr Julien Prades

2 Sommaire Signatures moléculaires : aide à la décision thérapeutique? Toxicité tardive : hypofractionnement, techniques de RT mammaire IPAS CMI Place du boost pour les CIC RT après chimiothérapie néoadjuvante et curage axillaire RT adjuvante de paroi des cancers 1-3N+

3 Sommaire Signatures moléculaires : aide à la décision thérapeutique? Toxicité tardive : hypofractionnement, techniques de RT mammaire IPAS CMI Place du boost pour les CIC RT après chimiothérapie néoadjuvante et curage axillaire RT adjuvante de paroi des cancers 1-3N+

4 N = 316 Patientes de l étude SWOG S8814 avec RS disponible ayant bénéficié d une chirurgie conservatrice et de RT adjuvante ou de mastectomie sans RT adjuvante Regroupement des IR (RS 18-30) et des HR (RS>31) RS corrélé avec la récidive LR dans études rétrospectives sur les patientes N+ de l étude NSABP B28

5 Analyse multivariée : association RS et RLR RLR : mastectomie RLR : toutes patientes Conclusions RS associé à la RLR chez les patientes N+ ER + traitées par MT sans RT adjuvante => RS potentiellement utile pour estimation du risque de RLR et des indications de RT adjuvante Résultats concordants avec ceux de l essai NSABP B28 chez patientes N+ En pratique : patientes ER+; RS faible; 1-3N+ : abstention possible de RT adjuvante

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7 Sommaire Signatures moléculaires : aide à la décision thérapeutique? Toxicité tardive : hypofractionnement, techniques de RT mammaire IPAS CMI Place du boost pour les CIC RT après chimiothérapie néoadjuvante et curage axillaire RT adjuvante de paroi des cancers 1-3N+

8 Objectif principal : toxicité aigue cutanée Objectifs secondaires : fibrose cutanée, récidive locale Critères d éligibilité : T1-2, N0-N1, M0, chirurgie conservatrice, R0 Inclusion de nov 2008 à janv 2012 Conclusion Tomothérapie permet une réduction de la toxicité cutanée aigue (RD G 2 11 vs 33%) sans bénéfice sur la toxicité tardive Aucune différence entre les 2 bras en SG et SSR Réserver IMRT pour sous groupe à haut risque de développer des toxicités cutanées aigues

9 Objectifs : Comparaison prospective de l autoévaluation patientes et évaluation cosmétique médicale entre radiothérapie normo et hypofractionnée Randomisation entre 2011 et 2014 entre normofractionnement et HF (schéma canadien) avec boost dans les 2 bras N = 287 Critères inclusion : Age 40 ans, Tis-2 N0-1, R0

10 Résultats : Pas de différences entre les deux bras pour l ensemble des critères de jugement considérés Conclusion Absence d effet du fractionnement sur la qualité de vie et le résultat cosmétique selon patientes et médecins Conforte l hypofractionnement, même pour les patientes avec BMI élevé, grande taille bonnet

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12 IPAS: actualités

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14 Population : N = 3377 Inclusion de 2003 à 2007 MT ou tumorectomie et curage axillaire RT = paroi ou sein, sus clav, creux axillaire si 6N+ ET CMI pour les tumeurs du sein droit Suivi médian 9 ans

15 Conclusion Intérêt potentiel d inclure la CMI dans les CS N+ pour améliorer SSR et SG Surtout pour population à haut risque d atteinte microscopique de la CMI (TN/HER2+; N2-3; tumeurs internes ) Adaptation des indications aux comorbidités et à espérance de vie supposée

16 Sommaire Signatures moléculaires : aide à la décision thérapeutique? Toxicité tardive : hypofractionnement, techniques de RT mammaire IPAS CMI Place du boost pour les CIC RT après chimiothérapie néoadjuvante et curage axillaire RT adjuvante de paroi des cancers 1-3N+

17 Difficultés nombreuses pour démontrer le bénéfice du boost pour les CIC : Hétérogénéité, Très faible incidence de la RL après RT, Longue histoire naturelle Grand nombre de patientes à inclure dans les essais et long suivi nécessaires Pas de phase III

18 Méthode Etude rétrospective multicentrique Critères d inclusion : CIC purs ( pas de composante infiltrante) WBRT 5 ans de suivi mini requis Boost photons ou électrons Résultats N= 4131 SSR locale : 96,8% à 5 ans; 93,6% à 10 ans; 90,4% à 15 ans 253 RL (6%) : CIC ou CCI

19 «No ink on tumor» «>= 2mm» Analyse multivariée Boost stratifié sur la qualité de la résection Conclusion La plus large cohorte de CIC avec boost Etude rétrospective mais qualité des données : centres académiques, revue centralisée 2 phases III en cours, mais pas de résultats disponibles avant au moins dix ans si puissance statistique suffisante Il semble que la pratique du boost dans les CIC réduit la RL, intérêt si espérance de vie > 10 ans

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21 Etude conçue pour évaluer le taux de faux négatifs des GS suivant une chimiothérapie néoadjuvante (CNA) chez des patientes N+ au diagnostic RT après CNA = à la discrétion du médecin Objectif : impact de la RT adjuvante sur la RLR des patientes d ACOSOG Z1 071

22 Patientes T1-3 N1-2 Confirmation histologique de l atteinte gg préalablement à la CNA Après CNA : GS puis curage axillaire Chirurgie et RT à la discrétion des médecins Facteurs de risque de RLR Résultats N=701 70% ypn+ et 30% ypn- 60% MT et 40% tumorectomie 85% ont recu de la RT adjuvante Suivi médian = 4 ans A la date de point : 40 RLR 118 RM+ 96 DCD Les patientes ypn- avaient une SSR LR allongée (p<0,03), SG allongée (p=0,01), Survie spécifique allongée (p=0,0007)

23 Conclusion La RT n était pas associée à la SG et SSR : RT inutile après CNA en particulier si ypn-?? Biais nombreux : rétrospectif, pas de contrôle qualité de la RT, taille de l échantillon Seul facteur significatif sur la SSR en multivarié = type moléculaire : 3 fois plus de RLR si TN que Si RH+

24 Sommaire Signatures moléculaires : aide à la décision thérapeutique? Toxicité tardive : hypofractionnement, techniques de RT mammaire IPAS CMI Place du boost pour les CIC RT après chimiothérapie néoadjuvante et curage axillaire RT adjuvante de paroi des cancers 1-3N+

25 Objectifs Evaluer l effet de la PMRT sur la SG et SSR pour les CS 1-3N+ recevant une CT adjuvante «moderne», avec un recul de 10 ans Identifier un sous groupe de patientes à haut rique de RLR

26 Méthode Etude BCIRG 005 = étude de phase III randomisant 2 schémas de CT adjuvante Critères d inclusion : T1-3 cn0-1 M0, HER2- MT ou tumorectomie, R0 Curage axillaire ; au moins 1 ganglion pn+ RT à la discrétion du médecin = Population de l étude Objectifs = CL, CLR, SSRM+, SG

27 Conclusion SG et CL élevés après MT quand 1-3N+, RT ou non PMRT associée à augmentation du CL, tendance à l amélioration du CLR, mais 2 groupes déséquilibrés

28 Take home messages Développement de signatures moléculaires pour la prédiction de RLR = guide pour les indications d irradiation? IMRT permet réduction de la toxicité cutanée aigue mais difficulté de mettre en évidence une réduction de la toxicité tardive Résultats cosmétiques hypofractionnement idem normofractionnement L irradiation de la CMI apporte un gain en contrôle LR et survie dans certaines situations Réduction de la RL avec boost dans les CIC Intérêt de la RT adjuvante avec CNA en particulier pour les ypn0? Amélioration du CLR grâce à la PMRT pour les 1-3N+?

29 Merci