UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D ODONTO- STOMATOLOGIE

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1 UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D ODONTO- STOMATOLOGIE Dr AL Hassane NDIAYE DES Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Dr GERAUD AKPO Ancien interne des hôpitaux Année

2 Etre capable de: Citer et énumérer les critères de diagnostics différentiels des lésions kystiques les plus fréquentes du pancréas Reconnaitre un ADK du pancréas et de faire son bilan de résécabilité.

3 INTRODUCTION I. RAPPELS II. TECHNIQUES D EXPLORATION III. RÉSULTATS 1. Tumeurs kystiques du pancréas 2. Tumeurs solides pancréas: ADK+++ CONCLUSION

4 -Pathologie tumorale du pancréas riche et variée. -Tumeurs peuvent êtres kystiques ou solides, bénignes ou malignes, exocrines ou endocrines. -Lésions kystiques du pancréas sont largement dominées par le pseudo kyste ( 95%) -Les lésions tissulaires du pancréas sont dominées par l adénocarcinome canalaire (75 à 92%). Cependant il existe d autres tumeurs solides plus rares (tumeurs endocrines, métastases, lymphome ) -Place centrale de la radiologie dans le diagnostic et le suivi.

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8 L'artère fondamentale du pancréas est letronc COELIAQUE Le système veineux se compose de deux arcades, antérieures et postérieures. L'arcade antérieure se termine par le tronc gastro-colique de Henlé qui rejoint la VMS. L'arcade postérieure rejoint, elle, la veine porte.

9 Quelle imagerie faire et comment? ECHOGRAPHIE SCANNER IRM ECHO-ENDOSCOPIE PET-TDM Echo-endoscopie (invasif / supplanté par la TDM) biopsie Cholangio-pancréatographie rétrograde // IRM de nos jours

10 ECHOGRAPHIE : L'échographie reste l'examen de première intention. Performance diagnostique % de sensibilité, dépendant de la taille et la localisation de la lésion initiale. 0pérateur et patient dépendant (accessibilité limitée de la glande pancréatique)

11 TDM : Examen de référence Diagnostic +, Bilan d extension (cancer) Protocole: 4 temps si tumeur maligne Phase Sans inj Temps artérielle pancréatique acquise à 45 sec Temps portale acquise à sec Tardif acquise entre 3 et 6min

12 TDM : PROTOCOLE: 1- Balisage digestif haut à l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant 2- Acquisition Abdominale sans injection 3- Acquisition abdominale après injection Temps pancréatique (45s) critère de réussite : rehaussement veine splénique et VMS 4- Acquisition abdomino-pelvienne après injection au Temps portal (70-80s) critère de réussite : opacification des veines hépatiques

13 IRM : L'IRM est également un examen très performant mais encore inférieur au scanner pour le bilan loco-régional, en raison d'une moindre résolution spatiale. En revanche il bénéficie d'une résolution en contraste supérieure et permet une meilleure étude canalaire Séquence fonction du type de pathologie explorée T1, T2, T1 fat Sat, T1 Gado les séquences de cholangiowirsungo-irm offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

14 TEP-TDM Sensibilité élevée Utile pour l'extension à distance, l'évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant ou la découverte d'une deuxième tumeur. Cependant, peu ou pas utilisé en pratique courante : limité dans le bilan d'extension local en raison d'une faible résolution spatiale.

15 Examen invasif nécessitant une sédation. Image de haute résolution en raison de la proximité du pancréas à la sonde Trouve son intérêt dans deux situations principales : Nécessité d'une preuve histologique Lésions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)

16 RESULTATS

17 1.tumeurs solides du pancréas ADÉNOCARCINOME DUCTAL 95 % TNE, Métastases, lymphomes tumeurs solides 2.tumeurs kystiques du pancréas tumeurs kystiques séreuses ; tumeurs kystiques mucineuses tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas ( TIPMP ) Autres tumeurs kystiques rares tumeurs kystiques

18 II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCRÉAS

19 II. Tumeurs kystiques du pancréas: Dominés par les pseudo kystes (95% des lésions kystiques de la région pancréatique) 2 ème place cystadénomes bénins et malins (80% des tumeurs kystiques vrais du pancréas) Challenge de l imageur: Affirmer l origine pancréatique et répondre à 3 questions Y a-t-il un retentissement canalaire? S agit il d un pseudo kyste? Y a-t-il des signes de dégénérescence? Echo/TDM/IRM = complémentaire souvent recours à la biopsie avt chir

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21 Tumeurs kystiques: 1. Pseudo kyste Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité Contexte clinique évocateur de pancréatite aigue Contenu kystique : remaniements hémorragiques et nécrotiques Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection Communication du PK avec le Wirsung Stigmates de pancréatite chronique Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK

22 Tumeurs kystiques: 1. Pseudo kyste Contexte clinique Antécédents+++ Collection ± arrondie intra ou para pancréatique Contenu liquidienne strict (anéchogène, hypo dense, hypo T1 et hyper T2 franc) Paroi épaisse bien limitée rehaussée après inj. Pas de cloison, pas de bourgeon tissulaire/débris interne savasculaires

23 Tumeurs kystiques: 1. Pseudo kyste Si contexte clinique incertain caractérisation distinguant pseudo kyste/autre lésion kystique du pancréas = quasi impossible en imagerie (présentation dépend du contenu et de l aspect des parois)

24 Tumeurs kystiques: 1. Pseudo kyste Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique du corps pancréatique Débris déclives intra kystiques (flèche) Parois épaisse, rehaussée après injection

25 Tumeurs kystiques: 2. Cystadénome séreux: Tumeur bénigne > 60 ans ½ des cas asymptomatique/surtout si taille < 4cm 3 formes: Forme micro kystique (typique) Forme macro kystique Forme solide Dégénérescence maligne exceptionnel (< 1%) a) Forme micro kystique: Masse à contours nets, polylobé Nombreux micro kystes de 0.2 à 2cm de Ø Cicatrice centrale calcifié (inconstant: 15%) Pas de communication avec le Wirsung

26 Tumeurs kystiques: 2. Cystadénome séreux: Echo: aspect en grappe de raisin ou en rayon de miel TDM lésion hypo dense ou iso avec rehaussement des septas IRM affirme le contenu liquidien, kystes en hypers T2 franc Pas de communication avec le Wirsung

27 Tumeurs kystiques: 2. Cystadénome séreux: b) Forme macro kystique ou oligo kystique: Contours lobulés avec ou sans septas Localisation céphalique+++ Paroi fine < 2mm en TDM non rehaussé c) Forme solide: Variante extrêmement rare Diagnostic anapath Pré op: discuter un ADK

28 Tumeurs kystiques: 2. Cystadénome séreux: C séreux Piège diagnostic Forme macro kystique uni loculaire pseudo kyste et cystadénome mucineux Rehaussement des parois mucineux Aspect lobulé des parois séreux Contenu hétérogène pseudo kyste Pseudo kyste C mucineux

29 Tumeurs kystiques: 2. Cystadénome séreux: Caractère lobulé +++ Cystadénome séreux macro-kystique uniloculaire

30 Tumeurs kystiques: 3. Cystadénome mucineux: Femme ans Siège préférentiel pancréas corporéo caudal Similitude cystadénome mucineux ovarien T Borderline/mais aussi forme bénigne Uni loculaire 84% des cas Masse kystique unique ronde du corps du pancreas, à bords réguliers Paroi épaisse > 2mm hypos T2 franc, rehaussé Présence de végétations (inconstant) Calcifications pariétales périphériques ± (10-25%)/ TDM

31 Tumeurs kystiques: 3. Cystadénome mucineux: Formes volumineuses possibilité de petites septations Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas Zones en hypersignal T1 spontané (flèche) Rehaussement intense des cloisons et de la paroi Paroi et septas rehaussés++

32 Tumeurs kystiques: 3. Cystadénome mucineux: Dégénérescence maligne cystadénocarcinome mucineux Association: Parois épaisses Calcifications Végétations intra murales Signes d envahissement loco régional (gg, vasculaire et organes de voisinage) affirme la malignité Pronostic meilleur que ADK, survie > 50% à 5ans

33 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Prolifération anarchique de l épithélium canalaire production de mucus à l origine d une dilatation ectasique des canaux excréteurs ans Potentiel malin (nodules pariétaux) Rôle essentiel des séquences de wirsungo-irm 2 formes - TIPMP des canaux pancréatiques principaux - TIPMP des branches canalaires secondaires Forme mixte

34 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Aspect en imagerie: Dilatation du canal pancréatique principal > 3 mm Diffuse/segmentaire (sans signe de sténose) Dilatation diffuse du canal pancréatique principale

35 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Dilatation segmentaire

36 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Dilatation kystiques des canaux secondaires Micro kyste/macro kyste Uni focale/pluri focale Forme uni focale Aspect en grappe de raisin Diag. différentiel avec le cystadénome séreux Communication avec le CPP

37 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Dilatation kystiques des canaux secondaires Micro kyste/macro kyste Uni focale/pluri focale Pluri focale Dilatation des canaux secondaires Aspect de kystes branchés Communication avec le CPP

38 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Signe de dégénérescence maligne: Signes directs: Bourgeon intra kystique/intra canalaire Masse tissulaire infiltrante Signes indirects: Diamètre CPP au dessus de 10 à 15mm Dilatation des canaux secondaires > 30mm Calcification endo luminale Atteintes associées des voies biliaires

39 Tumeurs kystiques: 4. TIPMP: Signe de dégénérescence maligne:

40 Tumeurs kystiques: 5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS): Femme jeune (20-30 ans) Noire ou asiatique Symptômes non spécifiques Contingent hémorragique et nécrotique variable d où l apparence kystique Forme typique Tumeur bien encapsulée Calcification dans 1/3 des cas Prise de contraste des contingents solides en périphérie Zone centrale nécrotico hémorragique (hyper T1/ hyper dense)

41 Tumeurs kystiques: 5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS): Lésion hétérogène du corps du pancréas Plages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche) Minime composante liquidienne en hypersignal T2 Paroi rehaussée après injection Terrain : femme jeune

42 Tumeurs kystiques: 6. Autres lésions kystiques: (rares) Kyste congénital unique (kyste vrai du pancréas Unique Enfant/ adulte jeune Anéchogène/hypodense à paroi fine non rehaussé Kystes congénitaux multiples Polykystose pancréatique, Rarement isolée, association polykystose rénale, maladie de Von Hippel-Lindau TIPMP

43 Tumeurs kystiques: 5. Autres lésions kystiques: (rares) Kyste dermoïdes Lymphangiomes kystiques Hamartomes Adénocarcinomes kystiques.

44 C. séreux TIPMP Macro kyste multiple C. mucineux C. séreux VHL Macro kyste uniloculaire Pseudo kyste C. mucineux C. séreux TIPMP Kyste simple Tumeur kystique rare Lésion solide et kystique Tumeur solide et papillaire ADK nécrotique Cystadénocarcinome Métastase Endocrine, sarcome.. Kystes multiples VHL PK HR Fibrose kystique

45 II. TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS

46 I. Tumeur solide : ADÉNOCARCINOME DUCTAL Mauvais pronostic survie moins de 3% à 5ans 4 ème cause de mortalité par cancer et 2 ème cause de mortalité par cancer digestif. Importance du bilan d extension( au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont dépassé les limites de la glande ). Le plus souvent l'épithélium canalaire du pancréas exocrine

47 Facteurs de risque: Tabac Pancréatite chronique/discutée mais risque faible Clinique: aspécifique: AEG-douleur Manifestations indirectes ( ictère/pancréatique aigue) par compression ou envahissement Résécabilité: à évaluer: contreindications formelles: Envahissement artériel ( TC,AH,AMS) Métastases hépatiques et péritonéales.

48 Imagerie: Echographie: examen de 1ere intention Signes directs et indirects Signes directs: Visualisation directe de la tumeur déformant ou non les contours de la glande + atrophie parenchymateuse en amont Sd de masse hypo échogène par rapport au reste du parenchyme

49 Imagerie: Echographie: Signes indirects -dilatation du canal de Wirsung (> 3mm) en amont de la lésion - dilatation de la voie biliaire principale associée à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en cas de tumeur céphalique - atrophie parenchymateuse d amont - pseudo-kyste secondaire à une pancréatite aiguë d amont

50 Imagerie: Scanner: c'est l'examen de référence-importance d une technique rigoureuse(phase pancréatique) en 3 temps 1La tumeur : diagnostic positif 2Extension loco-régionale vasculaire +++ ganglionnaire 3Extension à distance le foie +++ le péritoine

51 Signes directs Syndrome de masse focal ou diffus typiquement hypodense par rapport au reste du parenchyme pancréatique mieux vu sur le temps pancréatique mais il existe des tumeurs isodenses Signes indirects Atrophie parenchymateuse d'amont Pseudokyste d'amont Dilatation du canal pancréatique Dilatation des voies biliaires

52 D'une dilatation du canal pancréatique principal? 3 mm D'une dilatation de la voie biliaire principale? > 7 mm pour un patient non cholecystectomisé > 12 mm pour un patient cholecystectomisé

53 signe direct lésion hypodense par rapport au reste du parenchyme

54 signes indirects Dilatation VBP et CPP signe direct lésion hypodense focale

55 Signes indirects: Dilatation du Wirsung Dil. de la voie biliaire principale + VBIH Atrophie parenchyme en amont de la tumeur Pseudo kyste si pancréatite d amont

56 Pseudokyste d'amont signes indirects

57 signes indirects Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancréas

58 signes indirects atrophie d'amont et dilatation du canal pancréatique principal

59 Attention aux formes atypiques: Forme iso ou hyperdense Lésions diffuses (5%)( chercher la perte de lobulation) Absence de dilatation canalaire Forme kystique (rare) Kc sur pancréatite chronique (pour rappel: calcifications intra canalaires, sténose progressive et canaux dans la masse en cas de PC) ADK iso dense dil. VBEH et IH Forme diffuse perte des lobulations pancréatiques

60 Place centrale de la radiologie dans l'évaluation initiale une étude vaisseau par vaisseau On évalue soigneusement chaque vaisseau à la recherche de critères de non résécabilité Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection) Les vaisseaux clés sont : AMS VMS et Tronc porte Artère hépatique et tronc coeliaque

61 généralités sur l'envahissement vasculaire Signes directs occlusion ou thrombose diminution de calibre / sténose contiguité / englobement > 180 Signes indirects pour les atteintes veineuses => voies de collatéralité : - HTPS pour la veine splénique - arcades pancréatico-duodenales

62 HTPS / envahissement splénique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle thrombus v. splénique / tumeur

63 2L'extension loco-régionale : critères de non résécabilité Envahissement vasculaire Artériel +++ et/ou veineux Trajet intra tumoral Contact > 180 / irrégularité pariétale et ou sténose Occlusion Engainement vasc > 180 (VMS et AMS)

64 2L'extension loco-régionale : critères de non résécabilité Trajet intra tumoral de l art splénique Engainement vasc > 180 (art hep com)

65 3L'extension à distance = critères de non résécabilité Extension loco-régionale ou à distance: Envahissement ganglionnaire à distance Extension aux organes de voisinage Carcinose péritonéale

66 Imagerie: IRM: -séquences T1 Fat Sat sans injection et les séquences dynamiques en écho de gradient à la phase artérielle de l injection sont les plus sensibles pour détecter les cancers: tumeurs hypointenses par rapport au parenchyme pancréatique sain en hypersignal -détecter les tumeurs de petite taille <2cm ne déformant pas les contours du pancréas, et les lésions isodenses difficilement repérables en TDM

67 Imagerie: IRM: la tumeur peut apparaître en hypersignal au temps tardif à 3 minutes en rapport avec la présence d un contingent fibreux les séquences pondérées T2 sont peu informatives, la tumeur apparaissant sous la forme d une zone hétérogène en discret hypersignal -les séquences de cholangiowirsungo-irm offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)

68 ADK queue du pancréas

69 M Métastases à distance MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance M0 Pas de signes de métastases à distance M1 Présence de métastases à distance

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71 I. Tumeurs solides du pancréas: 2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas: rares 2 ème cause de tumeur solide du pancréas 5 cas pour 1 millions d habitant par an (France) 02 types: TNE fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, somatostatinome...) de diagnostic biologique. Uniques ou multiples souvent de petite taille< 20mm TNE non fonctionnelles: + souvent de grande taille > 30mm

72 I. Tumeurs solides du pancréas: 2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas (TNE): Masse tissulaire avec rehaussement intense au temps artérielle Calcifications rares Modification kystique avec souvent métastases hépatiques Diagnostic anapath

73 I. Tumeurs solides du pancréas: Tumeurs neuro endocrines du pancréas: Peuvent apparaitre hypodenses avec rehaussement en anneau Insulinome

74 I. Tumeurs solides du pancréas: 3. Métastases pancréatiques: Kc broncho pulmonaires, rénales, cérébrales, cutanées Aspect non spécifique: Souvent hypo échogène à l échographie Prise de contraste périphérique intense Contexte clinique+++

75 I. Tumeurs solides du pancréas: 4. Lymphomes pancréatiques: Exceptionnels Il s'agit le plus souvent de lymphomes régionaux englobant le pancréas, en particulier au cours du SIDA.

76 Tumeurs solides dominés par l ADK Pronostic sombre Imagerie fondamentale pour faire le bilan de résécabilité Apport de l IRM pour la distinction des différentes lésions kystiques du pancréas

77 Régent D. DU pancréas: généralités-pathologies G. Piana et al. Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas. C. Prost et al. Critères de résécabilité du cancer du pancréas: place du scanner. Ch. Wittekind. TNM Atlas (5 ème édition) M. Badiane et al. Imagerie des tumeurs kystiques du pancréas. 2008