Cas clinique 2: cancer de la prostate oligo-métastatique. Omar. KABBAJ Radiothérapeute Rabat

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1 Cas clinique 2: cancer de la prostate oligo-métastatique Omar. KABBAJ Radiothérapeute Rabat

2 Mr BB,64 ANS Antécédent :hernie inguinale gauche opérée en 2012 Dysurie DRE: Prostate augmenté de volume, consistance dure. PSA réalisé en avril 2016 = 145

3 Biopsie Mai 2016

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5 Scintigraphie osseuse

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8 Scintigraphie osseuse

9 IRM prostatique

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14 TDM Thoraco-abdomino-pelvienne -Pas de lésion viscérale pulmonaire, -Pas de lésion hépatique décelable, -Pas de ganglions.

15 64 ans, Excellent E.G PSA 145 ADK Gleason 7 ( 4+3) T3bN0M1 Métastases osseuses

16 Définition de la maladie oligométastatique Recommandations : sociétés savantes AFU/ESMO/EAU/NCCN

17 Consensus de Saint Gallen : Moins de 3 lésions sans métastases viscérales SWOG : métastases exclusivement axiales sans métastase viscérale ni extra-axiale Maladie osseuse accessible a un traitement local : RT

18 CHARETEED : haut risque : présence de méta viscérale et/ou plus de 4 lésions osseuses dont au moins 1 extra axiale (appendiculaire ) Notre malade: viscères 0 ganglions qlq soit le nombre os moins de 4 en axial idéal accessible a un traitement local

19 Max 3 lésions axiales

20 Imagerie conventionnelle Vs moderne ( PET, IRM CE etc )

21 Les recommandations Pr Philippe BEUZEBOC Oncologue médical Paris

22 Bilan extension initial

23 Traitement des formes métastatiques Recommandations CCAFU 2016

24 Rôle de la chimiothérapie

25 Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible Essai de phase III CHAARTED Survie globale (objectif principal) 1,0 Médiane SG : ADT + docétaxel : 57,6 mois ADT seule : 44,0 mois 0,8 HR = 0,61 (0,47-0,80) ; p = 0,0003 0,6 0,4 0,2 0, Mois D après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5

26 Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible Essai de phase III CHAARTED (3) Important volume métastatique Faible volume métastatique 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 p = 0,0006 HR = 0,60 (0,45-0,81) Médiane SG : ADT + docétaxel : 49,2 mois ADT seule : 32,2 mois 0,2 p = 0,1398 HR = 0,63 (0,34-1,17) Médiane SG : ADT + docétaxel : non atteinte ADT seule : non atteinte 0,2 0,0 0, Mois Mois D après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5

27 GETUG 15. Survie globale : analyse actualisée 1,0 Survie globale 0,8 0,6 SG médiane HT seule : 46,5 (39,1-60,6) HT + D: 60,9 (46,1-71,4) HR : 0,9 (0,7-1,2) p = 0,44 0,4 0,2 0, Temps depuis randomisation HT HT + D ASCO GU D après Gravis G et al., abstr. 140 actualisé

28 Cancers métastatiques hormono-sensibles EssaiSTAMPEDE Survie globale 1,0 HR = 0,76 ; IC95 : 0,63-0,91 p = 0,003 0,8 SOC : 405 décès SOC + docétaxel : 165 décès 0,6 0,4 SOC + docétaxel Médiane : 77 mois (IC95 : 70-NR) SOC Médiane : 67 mois (IC95 : 60-91) 0,2 0, Temps depuis randomisation (mois) Patients à risque (n) SOC SOC + Doc (73) (33) (130) 545 (51) (89) (32) (59) (19) (33) (12) (17) (12) SOC : Standard Of Care (hormonothérapie standard). La Lettre du Cancérologue James, N et al Lancet 2015 (2) (6) 36 18

29 Indications de la chimiothérapie

30 Les recommandations CCAFU 2016:

31 Place de la radiothérapie Pr Olivier CHAPET Radiothérapeute Lyon

32 Cancer de prostate de haut risque selon la classification de D'Amico Métastases osseuses x 2 Prise en charge palliative Radiothérapie + Hormonothérapie de 3 ans Prise en charge curative

33 Peut-on changer la maladie métastatique prostatique?

34 Pourquoi le cancer de la prostate est particulièrement intéressant? Dose unique de 18 à 24Gy avec accélérateur linéaire

35 Radiothérapie stéréotaxique des métastases osseuses : pour qui? Étude TROG (Radiotherapy & Oncology 2016). Randomisation 2 x 2 : durée hormonothérapie et acide zolédronique patients inclus. 176 évolutions osseuses. Traitement par hormonothérapie. Jusqu'à 3 métastases? Idéalement métastase unique...

36 Muacevic et al. Urologic Oncology Patients et 64 métastases osseuses d'un cancer de prostate. Suivi médian de 14 mois. 75% des patients avec métastase unique. Dose d'irradiation 20.2 Gy ( Gy). Taux actuariel de CL à 6-mois, 12mois, et 24-mois : 95.5% (95% CI: ) en IRM et PET CT.

37 +/- Novalis (Exactrac et CBCT) Dose : 8 à 24Gy en 1 séance

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39 Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer Patients. Récidives après traitement local. PET FDG ou C11 choline. PTV : 3 à 5 mm. 50Gy en 10 fractions. Repositionnement CBCT à toutes les séances.

40 Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer % de contrôle local à 2 ans sans utilisation d'une hormonothérapie. Possibilité de plusieurs traitements de rattrapage... Importance d'un contrôle local? Possibilité une guérison? Repousser l'entrée dans les traitements systémiques

41 Et sans stéréotaxie? Wu et al. Médecine Gy en 5 fractions Vs 30Gy en 10 fractions Si traitement par radiothérapie, faire des doses suffisantes et adaptées aux contraintes aux OAR.

42 Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques? Radiothérapie + Hormonothérapie de 3 ans?

43 MOTTET et al. European Urol Etude de phase III randomisée. RTE : 66Gy à 74Gy (pelvis : 46Gy). Hormonothérapie : 3 ans alhrh (Leuproréline) avec BAC (1 mois).

44 MOTTET et al. European Urol PFS BP FS BP FS Récidives LR SSM

45 Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques Traiter les métastases osseuses pourraient permettre de redescendre le stade de la maladie de métastatique à haut risque?

46 Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les cancers métastatiques : Étude PEACE 1

47 Intérêt de la chimiothérapie? Radiothérapie + Hormonothérapie de 3 ans

48 Place de la chimiothérapie en première intention dans le cas présent?

49 Proposition de traitement pour ce patient Discuter une chimiothérapie première avec le patient Radiothérapie + Hormonothérapi e de 3 ans

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51 Place de la chirurgie Pr Xavier CATHELINEAU Urologue Paris

52 Rationnel Oligo-métastatique: - 5 localisations (ganglion ou os) - non considéré comme extensif - nouvelle imagerie (PSMA) Contrôle local : limite troubles du bas/haut appareil urinaire, hématurie, symptômes rectaux Bénéfice carcinologique?

53 Chirurgie pour oligo-métastatique N+

54 Oligomet N+ : traitement local? Etudes observationnelles des années 90 ont démontré le bénéfice de la PR chez le patient pn+ en association à l HT comparé à l HT seule

55 Oligomet N+ : chirurgie? Engel, Munich Cancer Registry of the Munich Cancer Center, 2009 Bénéfice de la PR sur la survie des patients pn+

56 Oligomet N+ : chirurgie pour qui? Briganti, Eur Urol, 2008 Impact du nombre de ganglions pn+ sur Survie spécifique à long terme

57 Euro pean Urol ogy patients pn+ M0 Suivi médian: 17 ans 87% cn0 (imagerie) CSM = 26% (13/50) for the cn+ vs 23% (57/252) for the cn0 group cn+ (imagerie) n a pas été retrouvé comme facteur de risque impactant la survie Facteurs prédictifs de mortalité spécifique: Nb N+, Gleason 8 Statut cn+ (imagerie) ne doit pas être considéré comme une contre-indication à la PR

58 Récidive ganglionnaire isolée: place de la chirurgie?

59 Curage ganglionnaire de rattrapage post- PR Revue de la littérature Réponse biologique immédiate (PSA < 0,2 ng/ml) chez près 50 % Durable à 5 ans chez 10 à 30 % Survie spécifique à 5 ans de 75% à 90 % Abdollah, Eur Urol, 67(5):839-49, 2015 RT complémentaire au curage Réduit risque de rechute de 73,7% en cas de chirurgie seule à 29,3% en combinaison

60 Cancer de prostate oligométastatique M+

61 Munich registry Gratzke et al. Eur Urol 2014 Bénéfice de survie pour la PR cytorédu ctive chez le patient CaP M+ d emblée

62 Bénéfices de la chirurgie chez l oligo M+? 32 patients M+ ( 3 sites osseux sur scinti) avec recul de 40,6 mois vs 38 contrôles Critères patients : absence de M+ viscérale, N0, HT avec nadir PSA <1 ng/ml puis prostatectomie radicale ou surveillance Groupe opéré % Groupe témoin % Survie sans prog biol 37,6 23 Survie sans prog clinique 39,6 26 Survie spécifique 96,6 84 Survie globale identique mais de progression locale: 0 (groupe opéré) vs 29% (groupe témoin) de procédure palliative Faisabilité de la prostatectomie de «cytoréduction» avec réduction du risque de progression et de complications locales Heidenreich et al Abs. 176, ASCO GU 2015

63 Traitement combiné chez le patient métastatique 20 patients oligom+ osseux (médiane de 1 site) et/ou ganglionnaire rétrop (recul de 19 mois): HT puis Chir PFS à 12 mois : 65% Faisabilité, bonne tolérance et résultat carcinonologique encourageant de la prostatectomie avec curage O Shaughnessy et al Abs. 251, ASCO GU 2015

64 2016 ASCO EDUCATIONAL BOOK

65 Place de la chirurgie dans OligoM+ Importance du contrôle local (complications urinaires, algiques, hémorragiques) PR : option chez des patients sélectionnés (imagerie, état général, symptômes, comorbidités + demain: bio moléculaire, génomique ) Intégration dans une prise en charge multimodale (ADT, RT,.)

66 Observation(O.KABBAJ) Analogue de la LH-RH associé a un AA pendant 1 mois. Chimiothérapie par Docetaxel ( 75 mg/m2 ) 6 cycles avec excellente tolérance. Pas de biphosphonate. PSA totale après chimio est de 0,01 ng/ml.

67 Observation (O.KABBAJ) Réalisation d une Radiothérapie selon un mode rapidarc permettant d irradier: le pelvis et la lésion iliaque : une dose de 46 gy complément sur les VS : 56 gy la prostate : 74 gy. 2gy par séance. 5 séances par semaine. Durée totale = 7 semaines et demi sans interruption.

68 Observation (O.KABBAJ) Recul court Bonne tolérance de la radiothérapie. Patient en excellent état général PSA indétectable.

69 Take home message(o.kabbaj) -Le cancer de la prostate oligo-métastatique : entité particulière ( biologique, radiologique et thérapeutique ). -Pas de traitement standard. -La suppression androgénique (SA)est la référence. -Chimiothérapie associée à la SA est a discuter au cas par cas en RCP. -Le traitement a probablement toute sa place mais mérite d être validé par des essais thérapeutiques.