PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN SALLE DE NAISSANCE

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1 PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN SALLE DE NAISSANCE K.Devoldere Clinique Sainte-Marie Cambrai - Pharmacie - Difficultés spécifiques concernant l accès aux produits sanguins 1

2 Définition H. du post-partum - pertes sanguines > 500 ml/avb > 1000 ml/césar H. graves du post-partum - pertes sanguines > 1000 ml/avb > 1500 ml/césar Epidémiologie - 14 millions d HPP/an dans le monde morts maternelles/jour dans le monde - 1ere cause de morts maternelles en France - HPP sévères : 1 à 5% des accouchements - La fréquence des HPP graves est en augmentation - L atonie représente 80% des causes d hémorragies (augmentation des utérus cicatriciels, des pathologies utérines associées : fibromes) - Hystérectomie d hémostase 1/2500 naissances AVB 1/250 césariennes 2

3 LE DIAGNOSTIC DE L HPP Le diagnostic et la gravité de l HPP sont difficiles : - l utérus est un muscle creux, ça saigne en dedans - saignement en plusieurs temps (atonie secondaire) - causes entremêlées (délivrance retardée, déchirure, atonie, CIVD) - causes retardées (thrombus) d où la sous-évaluation fréquente et le retard à 3

4 L évaluation visuelle sous-estime de 50% la réalité d où l intérêt : du sac de recueil de la pesée des compresses imbibées de sang En cas de césarienne, intérêt de la prise en compte du volume liquidien dans le bocal d aspiration entre le moment de la suture de l hystérotomie et la fin de l intervention 4

5 L HPP représente la 1ere cause de mortalité maternelle en France Évitable dans 80% des cas Les causes les plus fréquentes sont : - le retard au diagnostic - la sous-estimation de la gravité L HPP entraine une morbidité importante - choc hémorragique - polytransfusions - nécrose hypophysaire - insuffisance rénale 5

6 LE TRAITEMENT DE L HEMORRAGIE - Urgence vitale - Véritable course contre la montre -Action * multidisciplinaire * Anesthésiste * simultanée * Obstétricien * rigoureuse * Sage-femme * Labo * Aidesoignante L implication de tous les acteurs est indispensable La défaillance de l un met en péril les autres 6

7 LA PHARMACIE DE L HPP Les Moyens le syntocinon le nalador le remplissage le fibrinogène les produits sanguins : culots globulaires plasma frais congelé l exacyl les antibiotiques 7

8 Le Syntocinon Analogue synthétique de l ocytocine posthypophysaire Présentation : ampoules de 5 UI Voie IV ou IM En pratique : 5 UI de syntocinon pour la délivrance dirigée 5 UI en IVD après la délivrance 5 UI en perfusion En cas d insuffisance, on réalise 10UI supplémentaires Si pas d amélioration après 40UI dans les 15 mns après le début de l hémorragie, passer aux 8 prostaglandines

9 LE NALADOR Gold standard pour le traitement de l atonie résistante au syntocinon La mise en route de la perfusion de Nalador 15 à 30 minutes après le diagnostic permet une efficacité de 80% En pratique 1 ampoule de 500µg en 1h avec un maximum de 3 ampoules par 24h (cf protocole) 9

10 NALADOR - Surveillance : scope, TA, oxymétrie - Effets secondaires : nausées, vomissements, hyperthermie, hypo ou hyper TA - Contre-indications relatives : age > 35 ans patho cardiaque asthme épilepsie troubles hépatiques tabac 10

11 Le traitement des troubles de la coagulation (La CIVD) La CIVD est suspectée si l hémorragie persiste malgré le geste obstétrical ou si l hémorragie parait diffuse ou s il existe des signes cliniques évidents de CIVD Les anomalies biologiques caractéristiques : - TCA > 2,5 fois le temps témoin - TP < 50% - Fibrinogène entre 1 et 1,5 g/l - présence de complexes solubles - taux de D.Dimères > 2mg/ml Intérêt de l aspect évolutif des paramètres par rapport au bilan précèdent 11

12 1 LE FIBRINOGENE (clottafact 1,5g/100ml) En pratique : il doit être présent dans la pharmacie du bloc obstétrical la perfusion doit être rapidement mise en route sûr si l hémorragie apparait d emblée massive ou persistante et bien si le taux de fibrinogène est < 1,5g/l posologie: 1 à 3g 2 LE PLASMA FRAIS CONGELE 15 à 30 ml/kg apport des facteurs I,V,VIII, protéines S,C, inhibiteurs Antithrombine III même problématique que les culots sanguins 12

13 3 L EXACYL efficacité sur la durée et la quantité des saignements solution injectable 500mg - posologie : 4g à discuter puis 1g /h - Contre-indications : accident thromboembolique insuffisance rénale antécédent de convulsions - Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux troubles cardiovasculaires convulsions allergies Surveillance de la diurèse et de la fonction rénale 13

14 Les Antibiotiques Large spectre Antibioprophylaxie selon protocoles 14

15 LA TRANSFUSION DANS L HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE = SANG EN URGENCE VITALE Elle nécessite une bonne connaissance des indications transfusionnelles - des produits sanguins labiles - des règles d obtention du sang et de transfusion Elle impose une procédure écrite et détaillée à la connaissance de tous Elle définit les responsabilités de chacun : - équipe prenant en charge le malade - transporteur - laboratoire -le CTS Le but : Obtention rapide des produits sanguins adaptés au malade en situation d urgence tout en préservant l avenir transfusionnel 15

16 URGENCE VITALE L obtention doit être inférieure à 30 minutes vitale - prescription qui mentionne l urgence - carte de groupe rhésus conforme - RAI non obligatoire - Transfusion en isogroupe ABO rhésus 16

17 LES PROBLEMES SPECIFIQUES DE L URGENCE - Au niveau de l établissement de soins (ES) préciser le caractère urgent de la transfusion vérifier les documents nécessaires groupe, rhésus, RAI ouverture du dossier transfusionnel - Au niveau du site transfusionnel (ETS) reconnaitre le caractère urgent répondre à la demande (rapidité et caractère adéquat) - Problèmes de relation entre l ES et l ETS respect des procédures problèmes de communication (téléphone, fax) - Organisation des transports qui apporte les examens? qui apporte le sang? 17

18 LE DEPOT DE SANG Pour pouvoir répondre à une prescription en urgence vitale (<30min) 3 façons d organiser : - présence d un ETS à proximité de l ES - dépôt de sang ayant une autorisation d attribution au sein de l ES - dépôt de sang d urgence vitale autorisé dans l ES 18

19 Les difficultés spécifiques à la clinique Sainte-Marie de Cambrai En cas d HPP grave : le sang doit être demandé en urgence vitale au CH Cambrai pour respecter les délais Problèmes de la mise en réserve prévue au CTS de Valenciennes en cas de possibles complications (placenta praevia, RAI +, ) où le délai d acheminement aller-retour dépasse le délai de 30 min et donc est inutile à défaut de revoir le mode d acheminement (coursier venant de Valenciennes) 19

20 LA PREVENTION 1 Dépistage des situations à risques prévisibles (utérus multicicatriciel, placenta praevia, acrêta, antécédent d HPP grave) Accouchement dans un établissement apte à la prise en charge maternelle et pédiatrique (dépôt de sang, réanimation adulte, bloc opératoire, embolisation) Pour toutes les autres situations - Organisation - Formation des personnels - Délivrance dirigée systématique 20

21 L ORGANISATION Procédure d appel d urgence Protocoles écrits accessibles 24h/24h Kit d hémorragie de la délivrance en salle de travail Tenue régulière de réunions de dossiers 21

22 LA PREVENTION 2 Pratiquer DA/RU systématiquement 20 à 30 minutes après la naissance Réparation rapide des plaies et lacérations de la filière génitale Surveillance systématique d au moins deux heures en salle de naissance Utilisation de la carbétocine en cas de césarienne 22

23 PABAL 100µg/ml en obstétrique Une injection unique après le clampage du cordon Durée d action : 5 heures Contre-indications - allergie - affections cardio-vasculaires - pré-éclampsie - épilepsie Indications : prévention des hémorragies post-césariennes chez les patientes à risque ( travail long, utérus fibromyomateux, placenta praevia, grossesse gémellaire) 23

24 CONCLUSION Personne n est à l abri Mobilisation de toute l équipe Rôle fondamental du Nalador Course contre la montre Guerre mondiale contre l hémorragie (1600 décès par jour dans le monde) 24

25 PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE PRISE EN CHARGE ACTIVE DE LA DELIVRANCE Avant les efforts expulsifs : 1 Gynécologue Vérifier la vacuité vésicale - Obstétricien 2 SF Poser la voie veineuse avec une aiguille de 18G 3 SF Mettre en place la surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaque Marqueur d évènement actif 4 SF Préparer l injection de Syntocinon 5 unités en IVD Pendant l expulsion de l enfant : Délivrance dirigée Délivrance favorisée 5 Gynéco-Obs SF Réaliser une injection de Syntocinon lors du dégagement de l épaule antérieure de l enfant Programmer la pompe de 200 ml/h de Syntocinon 25

26 * La naissance de l enfant 6 SF Laisser le tracé sans l interrompre et noter l heure de naissance sur le monitoring 7 Gynéco- Vider la vessie, si besoin 8 Obs Gynécocordon Obs 9 Gynéco- Recueillir le sang de la délivrance dans la poche 10 Obs SF Prendre la tension artérielle toutes les 5 minutes 11 Gynéco- Obs * La délivrance naturelle Poser le sac de recueil des pertes sanguines avant le clampage du Si pas de délivrance naturelle dans les 20 min, faire une délivrance artificielle 12 SF Noter l heure de la délivrance sur le monitoring 13 Gynéco-Obs Réaliser l examen du placenta et noter sur le dossier 14 SF Réaliser l injection des 5u( unités IVD de Syntocinon 15 SF Noter l heure d injection sur le monitoring 16 Gynéco-Obs Réaliser l injection des 5 unités de Syntocinon en perfusion en adaptant le débit à la concentration 17 Gynéco-Obs Laisser la poche jusqu à la réinstallation de la patiente 18 Gynéco-Obs Quantifier les pertes sanguines 19 SF Découper le tracé du moniteur 20 SF Réaliser la surveillance post-partum pendant 2 heures : prise de tension artérielle toutes les 10 min 26

27 PRISE EN CHARGE DE L HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE DECLAREE - Gestes immédiats avant 500 cc : Deux cas : - Rétention complète ou partielle du placenta avec hémorragie -Hémorragie immédiate post-délivrance 1 Gynéco- Vérifier la vacuité vésicale Obs SF 2 SF Vérifier la pose de la voie veineuse avec une aiguille 18G 3 SF Vérification de la mise en place de la surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaque : Marqueur d évènement actif 4 SF Préparer l injection de Syntocinon 10 unités en IVD - Diagnostic de l hémorragie : 5 SF Mettre en place la feuille de surveillance de l HPP 6 Gynéco- Noter l heure du diagnostic de l hémorragie et noter les constantes 7 Obs Gynéco_O Noter l heure de la révision utérine réalisée 8 9 bs Gynéco- Obs Gynéco- Noter la cause du saignement 10 Obs SF Prévenir l anesthésiste-réanimateur. Noter l heure d appel sur la feuille de Vérifier la filière génitale (indications : primipare, primipare avec extraction) surveillance 27

28 Faire le traitement initial de l hémorragie : 11 Gynéco-Obs SF Réaliser l injection de 10 unités en IVD de Syntocinon 12 SF Réaliser une expansion volémique : Ringer 2x 1l Plasmion ou ELHOES max 30 ml/kg 13 Gynéco-Obs SF 14 Gynéco-Obs SF Réaliser l antibioprophylaxie large : Zinnat 750 mg en perfusion Si allergie Erythromycine 1g Faire le traitement de l hémorragie qui s aggrave en abondance ou en durée : 15 Gynéco-Obs SF Laboratoire Poser la 2eme voie veineuse 18G Réaliser le bilan biologique standard (préciser le caractère urgent) : -NFS - Plaquettes - TP -TCA - fibrinogène -RAI - prélèvements pré-transfusionnels - taux d hémoglobine = hémocue 16 SF Mettre en place la surveillance scope et oxymètre de pouls 28

29 PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE Dans les 20 à 30 min après le début de l hémorragie 17 Gynéco-Obs SF 18 Gynéco-Obs SF Anesthésiste Réaliser injection de NALADOR : Ampoule de 500 µg Une ampoule de 500 µg dans 250 ml de NACL à 0,9% solution physiologique ½ de la dose en 30 min soit 250 µg/125ml solution physiologique en 30 min ½ de la dose en 1h soit 250 µg/125ml solution physiologique en 1h 1 ampoule soit 500 µg en 1h minimum Dose MAX cumulée/24h = 3X500 µg soit 3 ampoules Efficacité maximale dans les 30 min qui suivent le début de l hémorragie de la délivrance Demander la mise à disposition des PSL (CG et Plasma frais congelé) à l EFS en urgence vitale au CH Cambrai. Faire la commande de PSL. 19 Anesthésiste Réanimation lourde Si hystérectomie, appeler le chirurgien 20 SF Poser la sonde urinaire à demeure, surveillance de la horaire diurèse 21 Gynéco-Obs SF 22 Gynéco-Obs Anesthésiste Mettre en place l oxygénation nasale : 6l/mn Si échec du Nalador, hémorragie persistante, envisager le transfert en situation stable au CHG Valenciennes Sinon hystérectomie d hémostase 29