Fiche de souscription Conjoint(e) Concubin(e) ou Partenaire PACS Enfants non étudiants (20 26 ans) de salarié Air France

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1 Mutuelle Nationale des Personnels Air France soumise au livre II du Code de la Mutualité, n SIREN Fiche de souscription Conjoint(e) Concubin(e) ou Partenaire PACS Enfants non étudiants (20 26 ans) de salarié Air France Adresse retour : Centre de Gestion MNPAF ISSY LES MOULINEAUX CEDEX Date d adhésion : / / (le 1 er du mois qui suit la réception de la demande) SALARIE AIR FRANCE NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : N SS : Matricule AF : VOTRE CONJOINT(E), CONCUBIN(E) OU PARTENAIRE PACS NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : N SS : Est-il (elle) couvert(e) : - par une autre mutuelle? Oui Non - par la C.M.U. complémentaire? Oui Non S il (elle) dispose d une autre mutuelle, il (elle) ne figurera pas sur votre carte de tiers payant et la télétransmission (NOEMIE) se fera avec sa 1 ère mutuelle. Nous interviendrons uniquement en complément de celle-ci (envoyez-nous ses décomptes originaux). VOS ENFANTS NON ETUDIANTS (20 26 ans) A ne remplir que si vous souhaitez l affiliation de vos enfants SEXE NOM Prénom M F M F M F M F M F Date de naissance N de Sécurité Sociale JOINDRE A LA PRESENTE FICHE TOUTES LES PIECES JUSTIFICATIVES LISTEES AU VERSO. Fait à : Signature de l assuré(e) principal(e) (précédée de la mention «lu et approuvé») : Le : Le régime obligatoire peut transmettre informatiquement vos décomptes (télétransmission NOEMIE) au centre de gestion. Vous avez la faculté de refuser ce service en le notifiant par écrit sur papier libre joint avec le présent document. Les informations déclarées ci-dessus serviront de base à l adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, l Assuré dispose d un droit d accès, de rectification et de suppression de toute information le concernant. Ce droit peut notamment être exercé à l adresse cnil@plansante.com Juillet 2014

2 BAREMES ET PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR BAREME DE COTISATIONS MENSUELLES CONJOINT 2014 Tranches d âges moins de 30 ans ans ans ans ans 70 ans et plus Cotisations COTISATION MENSUELLE 2014 ENFANTS NON ETUDIANTS 30 euros. PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR IMPERATIVEMENT pour l adhésion du conjoint/concubin/pacs, une copie de l acte de mariage, du certificat de PACS, d un justificatif de domiciliation fiscale à la même adresse pour les concubins, et le certificat de radiation de la précédente mutuelle pour éventuellement annuler les délais de carence. pour l adhésion des enfants, une photocopie du livret de famille ou de l acte de naissance, pour le prélèvement de la cotisation sur compte bancaire : nous retourner le mandat de prélèvement SEPA ci-joint dûment rempli et signé. un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B.), une copie des attestations VITALE des membres de la famille sur laquelle sera mentionnée «Bon pour accord télétransmission Sécurité Sociale» afin de pouvoir en bénéficier.

3 Objet : Mandat de prélèvement SEPA Madame, Monsieur, Pour la mise en place des prélèvements bancaires de vos cotisations, veuillez nous retourner par voie postale, l'intégralité de ce courrier complété, daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN - BIC. Nous vous remercions de faire parvenir ces deux pièces à l'adresse de votre Centre de Gestion, indiquée ci-dessous. Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération. Votre Centre de Gestion En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion þ Prélèvement Récurrent Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués * Références de l'assuré Nom - Prénom* :... MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Titulaire du compte à débiter Nom - Prénom* :... Adresse* : Code Postal* :... Ville* :... Pays* :... Créancier Nom : MNPAF ICS : FR05ZZZ Identifiant Créancier SEPA MNPAF Les coordonnées de votre compte IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire) 39//M /0129/1/2 V BIC* (Code International d'identification de votre banque) Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante : Centre de Gestion MNPAF Issy-les-Moulineaux cedex A* :... Le* :.../.../... Signature* Date et signature obligatoires Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en écrivant à votre Centre de Gestion à l'adresse indiquée. Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L du code Monétaire et Financier.

4 NOTICE D INFORMATION ADHESION INDIVIDUELLE ET FACULTATIVE CONJOINT ET ENFANT COTISANTS DE SALARIE AIR FRANCE La MNPAF est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, n SIREN Les Statuts et les Règlements Mutualistes approuvés par l Assemblée Générale des délégués élus par les adhérents de la Mutuelle sont fournis à l adhésion ou disponibles sur simple demande. La signature de la fiche d adhésion emporte acceptation de l ensemble des dispositions statutaires et réglementaires de la Mutuelle. Toute modification ultérieure de ces textes régulièrement validée par l Assemblée Générale de la Mutuelle s impose à l ensemble des adhérents. Les modifications statutaires et réglementaires sont communiquées aux adhérents par tous moyens adaptés (notice d information, magasine Escale Santé et Site Internet). INFORMATIONS SUR LES CONDITIONS D AFFILIATION 1. Modalités d affiliation d un conjoint Le terme «conjoint» désigne le conjoint, le concubin, ou le co-signataire d un PACS d un salarié Air France en activité. Ce conjoint peut adhérer à la MNPAF sous réserve de remplir les conditions précisées au Règlement Mutualiste. Pour cela vous devez nous fournir soit votre certificat de mariage ou de PACS pour les couples mariés ou Pacsés soit un justificatif de domiciliation fiscale à la même adresse pour les concubins. Attention des délais de carence sont appliqués pour l affiliation du conjoint: - 6 mois sur les prothèses dentaires, - 3 mois sur les autres frais Toutefois aucun délai de carence n est appliqué dans les cas suivants : - si l adhésion du conjoint intervient dans le mois qui suit le mariage ou la signature d un PACS (ou dans le mois de reconnaissance du conjoint de nationalité étrangère par la Sécurité Sociale française en cas de mariage à l étranger); - si l adhésion intervient dans le mois qui suit la fin d une autre adhésion à un régime complémentaire, ou dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C ; - si l adhésion du conjoint (ou concubin ou co-signataire d un PACS) intervient dans le mois qui suit l adhésion du salarié embauché. 2. Modalités d affiliation d un enfant (20-26 ans) non couvert à titre collectif et obligatoire Pour pouvoir adhérer à la Mutuelle, l enfant doit être l enfant du salarié Air France en activité ou de son conjoint. 3. Modalités de radiation Sont radiés les membres ne remplissant plus les conditions d affiliation, les membres ne réglant plus leurs cotisations aux périodicités prévues, les enfants et conjoints en cas de démission/radiation ou de demande écrite du salarié Air France. Toutes les personnes ayant été couvertes par la MNPAF et ne remplissant pas ou plus les conditions d affiliation précisées ci-dessus peuvent maintenir leur couverture MNPAF en application de la notice d information et du barème «Pluriel». De plus depuis le 1 er juillet 2010 l affiliation à la MNPAF est également possible pour les personnes de l extérieur via le parrainage (cf la Notice d information du barème PLURIEL) NOTA : L application des droits CMU-C pourra entraîner la démission de la couverture MNPAF puis à titre exceptionnel la ré-adhésion si celle-ci intervient dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C. En cas de démission ou de radiation l attestation de tiers payant en cours de validité doit être retournée à la mutuelle et toute somme indûment perçue être remboursée. La loi N du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. 1 MNPAF-Juin 2014

5 QUELLES SONT LES MODALITES DE REMBOURSEMENT? (Voir barème des prestations en dernières pages de la notice) Les prestations prises en charge par la Sécurité Sociale (à l exception des vignettes orange en pharmacie) donnent lieu à remboursement suivant les conditions et les taux déterminés par le Règlement Mutualiste. La Mutuelle ne garantit pas le désengagement de la Sécurité Sociale et exerce son activité de complémentaire santé dans le cadre du contrat responsable tel que défini par la loi n du 13 août Les prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale ne peuvent donner lieu à remboursement, à l exception des actes expressément prévus dans la garantie souscrite. Le droit au paiement des prestations de la Mutuelle se perd après un délai de 24 mois qui s entend : - soit à compter du mois d établissement du décompte de la Caisse Primaire d Assurance Maladie ou à compter du mois d établissement de la facture pour les prestations en nature, - soit à compter de la date de la naissance pour l allocation liée aux charges de la prime enfance, ou de règlement de la dépense pour l aide aux enfants handicapés. Par ailleurs, le droit à réclamation faisant suite à un remboursement de prestation se perd également après un délai de 24 mois à partir du versement effectué par la mutuelle. En cas de trop perçu de prestations, la régularisation de la situation doit intervenir dans le délai de 30 jours à compter de la première notification de ce trop perçu. Passé ce délai, dans le cas où la situation n a toujours pas été réglée, les droits à prestations seront suspendus. La télétransmission Sécurité Sociale. Elle permet à l adhérent de ne plus avoir à faire parvenir son décompte Sécurité Sociale à la Mutuelle pour être remboursé de la part complémentaire. Il suffit d envoyer vos feuilles de maladie (transmises électroniquement si vous utilisez la carte Vitale) à votre régime d assurance maladie de base qui envoie ensuite une image informatique du décompte à la Mutuelle : celle-ci procède alors au remboursement de sa participation après celle de la Sécurité Sociale (sauf certains cas nécessitant une facture comme l optique, les prothèses dentaires non remboursées SS, le tiers payant partiel Sécurité Sociale, etc ). Si sur votre décompte Sécurité Sociale figure la mention «Gardez ce décompte, un double est transmis à votre mutuelle», ou une mention approchante, cela signifie que vous êtes bien en télétransmission, ce qui vous dispense de nous envoyer votre décompte. Pour bénéficier de la télétransmission, faites une demande écrite au Centre de Gestion de la Mutuelle en joignant la photocopie de votre attestation Vitale avec mention «bon pour accord télétransmission». Peuvent bénéficier de la télétransmission les personnes affiliées au régime général de Sécurité Sociale, aux régimes AMPI ou AMEXA, à la CNMSS, à la CRPCEN, à la MGEN ou à la MFP pour les fonctionnaires, à la LMDE, la MGEL, la SMEBA, la SMEREP, la SMENO, VITTAVI ou la MEP pour les étudiants (des accords pourront être conclus avec d autres régimes de base). ATTENTION SI CHANGEMENT : D ADRESSE, DE CPAM. En cas de déménagement, n oubliez pas de nous en informer immédiatement en fournissant vos nouvelles coordonnées au Centre de Gestion ainsi que votre nouvelle attestation Vitale et celle de vos ayants droit sans quoi la télétransmission risque d être interrompue. Le tiers payant. Il permet d être dispensé de l avance d une partie ou de la totalité des frais ; grâce à votre carte mutuelle vous pouvez bénéficier du tiers payant chez de nombreux professionnels de santé (liste complète consultable dans votre espace adhérent accessible sur Attention : en cas de «tiers payant partiel», un reçu de paiement de la part Mutuelle doit obligatoirement être envoyé au Centre de Gestion de la Mutuelle pour remboursement. SANTECLAIR Depuis le 1 er juillet 2012, les adhérents de la MNPAF bénéficient de tous les services de SANTECLAIR à savoir : - Des réseaux de professionnels de santé proposant des prestations de qualité à des tarifs négociés pour : l optique, le dentaire, l audioprothèse, les ostéopathes/chiropracteurs et les cliniques de chirurgie réfractive au laser (conditions de prise en charge précisées dans le règlement mutualiste) : Attention : le tiers payant sera uniquement réservé aux adhérents se rendant dans le réseau. La loi N du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. 2 MNPAF-Juin 2014

6 Pour trouver un professionnel de santé SANTECLAIR près de chez vous, connectez-vous sur l outil de géolocalisation de SANTECLAIR à partir de votre espace adhérent (accessible depuis notre site ou téléphonez directement à SANTECLAIR au Des applications internet pour vous aider à mieux gérer votre santé. - Un service d analyse de devis à valeur ajoutée pour l optique, le dentaire, l audioprothèse, la chirurgie réfractive des yeux et les dépassements d honoraires chirurgicaux. Soumettez votre devis à SANTECLAIR par courrier ou mail : SANTECLAIR 78 boulevard de la République BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX devis@santeclair.fr Attention : l analyse de devis préalable à l exécution des soins est obligatoire sous peine de NON remboursement par la Mutuelle pour les travaux de prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale, des implants ou subir une opération au laser de la vue (voir conditions de prise en charge au Règlement Mutualiste). Une réponse vous sera apportée sous 72 heures et Santéclair vous aidera éventuellement à négocier avec votre professionnel de santé. L hospitalisation. En cas de prise en charge hospitalisation établie par la Mutuelle, envoyez seulement la facture concernant d éventuels dépassements d honoraires chirurgicaux, accompagnée de la facture AMC délivrée par l établissement (ou tout justificatif détaillé). Pour une hospitalisation à l étranger, la Sécurité Sociale rembourse sur la base d un forfait ; de ce fait, la Mutuelle ne participe que si vous êtes en mesure de fournir une facture détaillée et sa traduction en français faisant état de dépassement d honoraires chirurgicaux ou de supplément chambre particulière. Vérifiez avant de partir vos couvertures santé auprès de vos assurances ou cartes de crédit. OÙ TROUVER DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES? Le magazine «Escale Santé». «Escale Santé» est une revue éditée par la Mutuelle à l intention de ses adhérents. L objectif est d informer les mutualistes sur le fonctionnement de la Mutuelle, sa santé financière, les décisions prises par les élus en Assemblée Générale, le niveau de ses principaux remboursements ainsi que les conditions d adhésion. Y figurent aussi diverses informations pratiques sur les modalités de remboursement et sur l évolution de la réglementation en matière d assurance maladie. «Escale Santé» vous est envoyé dès sa parution, selon votre choix, par ou courrier. Le site Internet de la Mutuelle : Vous pouvez accéder à votre espace personnel pour consulter, rééditer vos remboursements, modifier votre adresse, établir votre prise en charge pour une hospitalisation, accéder aux applications SANTECLAIR. Vous pouvez aussi consulter des informations sur les adhésions, les cotisations les contacts et accéder à notre espace Prévention. Les permanences de la Mutuelle. Vous pouvez vous y présenter pour obtenir des renseignements, déposer des dossiers, ou faire modifier votre adresse. Ces permanences situées sur les différents sites d Air France, sont présentes en région parisienne ; consultez «Escale Santé» et le site Internet pour les adresses, les jours et les horaires d ouverture. Les délégués de site. Désignés par vos élus à la MNPAF, ils assurent également des permanences sur les principaux sites Air France. Ils ont pour mission de répondre aux différentes questions posées par les adhérents au sujet de la Mutuelle, de les conseiller, d assurer la liaison aussi bien avec l organisme gestionnaire qu avec le siège de la Mutuelle. Les délégués départementaux sont des retraités qui représentent la Mutuelle localement, et peuvent dans certains cas vous assister. La loi N du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. 3 MNPAF-Juin 2014

7 Pour toutes questions concernant l application de votre contrat, n hésitez pas à contacter votre Centre de Gestion : Centre de Gestion MNPAF ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX Tél : Fax : servicegestion@mnpaf.fr COMMENT FAIRE UNE RECLAMATION? En cas de réclamation suite à un mécontentement, la mutuelle met à votre disposition le circuit de recours suivant : Etape 1 : saisie par écrit (LRAR ou ) du département «Réclamation» du Centre de Gestion (cf coordonnées ci-dessus), une réponse vous sera apportée sous 15 jours. Etape 2 : si besoin, vous pouvez ensuite saisir par écrit (LRAR ou ) le Directeur de la Mutuelle. Une réponse vous sera apportée sous 1 mois maximum : MNPAF - A l attention de M. Le Directeur 3, place de Londres - CS Tremblay en France ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Ou par siege@mnpaf.fr Etape 3 : enfin si les 2 premières étapes de recours interne n ont pas résolu le différend vous opposant à la mutuelle vous avez alors la possibilité de saisir par LRAR le médiateur : MNPAF - A l attention du MEDIATEUR 3, place de Londres - CS Tremblay en France ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Nota : à chaque étape il est impératif de fournir l ensemble des justificatifs et réponses préalablement obtenues. La loi N du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d accès aux informations vous concernant ainsi qu un droit de modification des informations erronées. 4 MNPAF-Juin 2014

8 CONSULTATION : MEDECINE DE VILLE ET SOINS EXTERNES A L'HOPITAL Généraliste, Dentiste 70% BRSS TM + 5,80 Visite Généraliste 70% BRSS TM Consultation, visite Spécialiste 70% BRSS TM + 15,20 Consultation, visite Chirurgien (C2) 70% BRSS TM + 16,80 Consultation, visite Professeur (C3) 70% BRSS TM + 21,40 Consultation, visite Neuro-psychiatre (pour + 26 ans) 70% BRSS TM + 19,06 Consultation, visite Cardiologue (CSC) 70% BRSS TM + 30,08 Consultation Médecin non conventionné (secteur 3) Majoration visite, nuit, dimanche ACTES DE PETITES SPECIALITES : Petite chirurgie, anesthesie, échographie (ATM, ADA, ADC, KC, ADE) Part SS Contrat Air France Justificatifs originaux à fournir Participation équivalente à celle prévue pour les médecins conventionnés RADIOLOGIE 70% BRSS TM AUXILIAIRES MEDICAUX 60% BRSS TM BIOLOGIE - ANALYSE 60% BRSS TM OSTEOPATHES/CHIROPACTEURS/ETIOPATHES 0 25 limite 3 séances/an PSYCHOMOTRICIENS ET PSYCHOLOGUES pour enfants (-18 ans) 0 20 limite 20 séances/an PHARMACIE Pharmacie (vignette bleue) 30% BRSS TM Pharmacie (vignette blanche) 65% BRSS TM Pharmacie (vignette orange) 15% BRSS Néant Etablissement conventionné SS : HOSPITALISATION ET SOINS AMBULATOIRES Frais de séjour 80 ou 100% TM Forfait journalier 0 Frais réels Franchise 18 0 Frais réels Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) % BRSS Dépassements d'honoraires Acte technique médical 80 ou 100% 85 % BRSS Chambre particulière médecine/chirurgie/obstétrique 0 45 /nuit Chambre particulière psychiatrie 0 39 /nuit Frais accompagnement enfant - 16 ans 0 39 /nuit Hébergement de jour Etablissement non conventionné SS : Prix de journée Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) Secteur 3 Supplément optiques et matériels acceptés SS 60% BRSS *Offre respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des participations forfaitaires, franchises, majorations de participation pour non respect du parcours de soins, actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas donné l'autorisation d'accès à son dossier médical, dépassements d'honoraires sur le tarif des actes cliniques et techniques en application du 18 de l'article L162-5 du CSS, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. Document non contractuel. Mai 2014 TM TM 100 / jour 100 % BRSS Hospitalisation à domicile 80% BRSS TM Facture AMC (ou équivalent) APPAREILLAGE Acoustique (- 20 ans) - 2 équipements (=2oreilles) tous les 3 ans 60 ou 100 % 100 % BRSS Acoustique (20 ans et plus) - 2 équipements (=2oreilles) tous les 3 ans 60 ou 100 % 350 % BRSS Appareillage (Orthèses, prothèses remboursée SS, pansement, accessoires ) 60 ou 100 % 250 % BRSS TRANSPORT Remboursé par la SS 60% BRSS TM Décompte SS ou reçu du TM Prescrit et refusé par la SS 0 OPTIQUE : application des grilles SANTECLAIR Chirurgie réfractive des yeux (sous conditions) et analyse de devis OBLIGATOIRE Lunettes Adultes : (2 équipements/2 ans) Lunettes Enfants : (1 équipement/an) Lentilles : (forfait lentilles acceptées SS et forfait lentille refusées SS non cumulables) GRILLE DE PRESTATIONS 2014 CONTRAT AIR FRANCE* 70% BRSS TM + 55 % BRSS Ambulance 1,5 /km - Taxi 0,75 /km maximum 100 km A/R Voir grille optique Santéclair Décompte SS ou reçu du TM Facture acquittée Décompte SS ou reçu du TM Facture AMC (ou équivalent) + note d'honoraires pour les dépassements Facture AMC (ou équivalent) + note d'honoraires pour les dépassements Décompte SS et facture acquittée Copie de la prescription + facture avec mention HN Si Tiers-Payant - prise en charge dans le réseau SANTECLAIR sinon fournir facture, prescription médicale et décompte CPAM si pas de télétransmission. Pour les lentilles refusées SS, fournir facture avec la mention "non remboursées SS" et la prescription médicale.

9 Part SS Contrat Air France Justificatifs originaux à fournir DENTAIRE Soins conservateurs (SC) 70% BRSS 60 % BRSS Chirurgie dentaire (DC) 70% BRSS 100 % BRSS Parodontologie remboursée SS 70% BRSS 100 % BRSS + complément de 360 max/an Endodontie remboursée SS 70% BRSS 60 % BRSS + complément de 360 max/an Parodontologie/endodontie réfusée SS 0 Forfait annuel 360 maximum Facture acquitée avec mention"hn" Inlay / Onlay coté en soins 70% BRSS 380 % BRSS Décompte SS et facture acquittée Frais d'orthopédie dento-facial ou de traitement d'orthodontie : Remboursés SS 100% BRSS 250 % BRSS (483,75 /semestre) Refusés SS 0 0 Autres actes d'orthodontie pris en charge par la SS 250% BRSS Contention pour soins remboursés SS 70% BRSS 250 % BRSS Contention pour soins refusés SS 0 0 Frais de prothèses dentaires : Codifiée et remboursée SS Couronne et inter sur dents visibles 70% BRSS 380 % BRSS Couronne et inter sur dents non visibles 380 % BRSS MAX Inlay core 380 % BRSS Appareil amovible résine 380 % BRSS 6000 /an Appareil amovible plaque base métal Autre prothèse codifiée et remboursée SS Codifiée et refusée SS analyse de devis OBLIGATOIRE 380 % BRSS 380 % BRSS 380 % BRSS Couronne sur implant analyse de devis OBLIGATOIRE 0 couronne sur implant 408,50 Analyse de devis + facture acquittée Prothèses restauratrices maxillo-faciales (y compris gouttière d'occlusion) 230 % BRSS Décompte SS et facture acquittée Prothèses provisoires 0 0 / Implantologie (limite 5 implants par an) analyse de devis OBLIGATOIRE racine pilier 110 Analyse de devis + facture acquittée Scanner pré-implantaire 100 /an Facture acquittée PREVENTION Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale 0 Frais réels Prescritpion médicale, vignette, facture ou reçu de paiement du centre AF Recherche de caryotype fœtal par amniocentèse non remboursée SS Test ostéo-densitométrie osseuse, test d'hémoculture non remboursés SS 0 27 Aide au sevrage tabagique 0 30 /an Facture acquittée Actes de prévention Contrat Responsable : bilan de langage pour les enfants, dépistage de l'hépatite B, dépistage trouble de l'audition à partir de 50 ans ) 60% et 70% BRSS Prévention dentaire: détartrage annuel, scellement des sillons pour les enfants 70% BRSS 60 % BRSS CURES Cures 65% et 70% BRSS 300 /cure Factures acquittées + attestation de cure et décompte SS ALLOCATION PRIME ENFANCE Allocation prime enfance 0 Forfait de 300 par enfant Acte de naissance ou jugement d'adoption plénière ENFANCE HANDICAPE Aide souscription rente survie (sous conditions) 142 /trimestre Copie du contrat + avis d'échéance Aide aux frais de garde/vacances 0 48 /jour max 60 jrs/an Facture acquittée INDEMNITES JOURNALIERES IJSS TM 0,50 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, ce montant étant majoré de 20 % par enfant ayant droit au sens du contrat Décompte SS ou reçu du TM Décompte SS et facture acquittée Facture acquittée (avec mention "HN" si non remb SS) avec date début et de fin de semestre + décompte SS Décompte SS et facture acquittée Copie de la prescription + facture avec mention HN Décompte SS ou reçu du TM Donnant lieu au versement des indemnités journalières de la Sécurité, N ouvrant pas droit au bénéfice du complément de salaire versé par AF, Et n ouvrant pas droit au bénéfice des prestations complémentaires du régime de prévoyance collectif couvrant le risque de longue maladie. BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale (ou tarifs négociés avec les professionnels de santé) - TM : Ticket modérateur : delta entre la BRSS et le remboursement réel de l'assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins : ex. BRSS d'une consultation généraliste : 23 prise en charge réelle de Sec Soc. 70% de 23 - TM : 6,90. TM : Ticket Modérateur Document non contractuel. Mai 2014

10 GRILLE SANTECLAIR OPTIQUE Classe LUNETTES CONTRAT AIR FRANCE Verre unifocal 101 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 60 par verre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre 80 par verre 110 par verre 150 par verre ADULTES Verre multifocal 111 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre par verre 112 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre par verre de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre 160 par verre 200 par verre Monture Toutes corrections 100 Verre unifocal 201 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre 2 50 par verre 202 de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 70 par verre ENFANTS de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre 100 par verre 140 par verre Verre multifocal 204 Toutes corrections 140 par verre Monture Toutes corrections 80 Limites : 1 équipement par an pour les enfants (jusqu aux 18 ans) 2 équipements tous les deux ans pour les adultes (à partir de 18 ans) Forfaits Lentilles (non cumulables) Forfait lentilles acceptées SS Forfait lentilles refusées SS Chirurgie réfractive myopie, astigmatisme, hypermétropie pour les adultes de + de 22 ans et de moins de 50 ans 170 par œil par dossier accepté SS 75 par œil et par an 300 /œil (sous conditions de corrections et d analyse de devis) Suppléments optiques divers pris en charge par la SS 100 % BRSS MNPAF Mai 2014