Les ALD / Sommaire FIMG / DRSM Idf Dr Irène Bohn Les ALD / octobre 2015

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1 Les ALD / Sommaire Définitions et réglementaires Les ALD exonérantes : En pratique : la demande d ALD Zoom sur l espace pro et le PSE La simplification administrative L ordonnance bizone Le suivi post ALD 2

2 Les ALD / Quelques données chiffrées : Aujourd hui environ 10 millions de personnes sont atteintes de maladies chroniques prises en charge à 100% (tous régimes) 4 affections concentrent 75% des personnes en ALD (maladies cardiovasculaires, diabète, cancers, affections psychiatriques) Sur 174 Mds remboursés en 2013, 65% des dépenses ont été générées par des pathologies chroniques ou lourdes. Les parts les plus importantes sont enregistrées pour les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les maladies psychiatriques. Source: Rapport Charges et Produits

3 Les affections de longue durée : définition Une ALD est caractérisée médicalement par la notion d une pathologie parfaitement identifiée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail d une durée supérieure à 6 mois. En aucun cas le terme d ALD n est synonyme d affection exonérante (100%) Elle est régie par l article L du code de la sécurité sociale. 4/ 45

4 Evolution réglementaire en cours Introduite par l art 198 de la loi de modernisation de notre système de santé publiée au JO du 26/01/2016 Faciliter la pratique des médecins et améliorer la prise en charge des patients Décret d application prévu pour mai

5 Définition de l ALD : Article du code de la Sécurité Sociale En cas d affection de longue durée et en cas d interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée*, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. La continuation du service des prestations est subordonnée à l obligation pour le bénéficiaire : «1 De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant, et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ; «2 De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ; «3 De s abstenir de toute activité non autorisée ; «4 D accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. «En cas d inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. «Le médecin traitant, qu il exerce en ville ou en établissement de santé établit un protocole de soins. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l article L , les actes et prestations nécessités par le traitement de l affection et pour lesquels la participation de l assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3 et 4 de l article L La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l article L Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical qui fait connaître son avis à la caisse d assurance maladie dont relève l assuré. À défaut d observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l avis est réputé favorable. Le directeur de l organisme notifie à l assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier. *Fixée par décret = 6 mois 6

6 Les affections de longue durée exonérantes ALD exonérantes (art. L du CSS) La participation de l assuré peut être supprimé lorsque : Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L ALD LISTE Ou Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit : - d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste (1) mentionnée ci-dessus - soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (2) ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse 1 = ALD hors liste 2 = polypathologie invalidante *Ticket modérateur : partie des dépenses de santé qui reste à après le remboursement de l Assurance Maladie. Fixé par décret, taux variable en fonction des actes et médicaments, de la situation du patient (ALD par exemple), et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. 7

7 Les ALD exonérantes: les ALD liste La liste des affections relevant d une exonération du ticket modérateur est fixée par décret. Les critères médicaux des ALD liste sont définis par la HAS. Ils sont inscrits dans la loi par Décret n du 19 janvier ategorielien=id Tous ces textes sont disponibles sur AMELI.fr/ pour le médecin/ Exercer au quotidien/ les affections de longue durée 8

8 Les ALD exonérantes: les ALD liste Les critères médicaux : Exemple pour l ALD n 1 : Accident vasculaire cérébral invalidant Relève de l exonération du ticket modérateur l accident vasculaire cérébral (AVC) en présence de troubles neurologiques persistants au-delà de vingtquatre heures nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de maintenance puis de rééducation active. 9

9 Les ALD exonérantes: les ALD liste Les critères médicaux : Exemple pour l ALD n 13 : maladie coronaire Toute ischémie myocardique objectivement documentée (ECG, épreuve d effort, scintigraphie de perfusion, échographie de stress, échographie d effort, holter ECG, coronarographie) 10

10 Les ALD exonérantes: les ALD liste Les critères médicaux : Exemple pour l ALD n Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée «insuffisance respiratoire chronique grave» 14.1 BPCO Maladie asthmatique : Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critères gazométriques ou spirométriques ne sont pas toujours pertinents. Est concerné l'asthme persistant sévère défini par l'association des critères de sévérité clinique et des critères thérapeutiques suivants : 1 Critères de sévérité clinique avant traitement de fond : symptômes quotidiens ; symptômes d'asthme nocturne fréquents ; exacerbations fréquentes ; activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP) 60 % des valeurs attendues ou variabilité du DEP ¹ 30 %. 2 Critères thérapeutiques : chez l'adulte ou l'adolescent : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroïdes inhalés (µ g/ j équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) et, si besoin (pour exacerbation ou en continu) à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés) ou aux corticoïdes oraux ; chez l'enfant : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroides inhalés (µ g/ j équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) chez l'enfant de plus de 4 ans ou à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés). L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable 14.3 Insuffisance respiratoire chronique d autre origine.. 11

11 Les ALD liste : critères médicaux Les critères médicaux : Exemple pour l ALD 17 : Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Les maladies métaboliques héréditaires concernées sont très nombreuses mais toutes rares. Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les maladies héréditaires monogéniques à transmission mendélienne, certaines maladies mitochondriales à hérédité maternelle et quelques affections sporadiques dès lors que leur traitement comporte au moins l'un des éléments suivants : des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution ; pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à visée épuratrice ; pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à débit constant ; la surveillance à domicile du traitement. Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu spécialisé ; la rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents. En revanche, sont exclues de l'exonération les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la maladie coeliaque) et les maladies métaboliques à hérédité polygénique, notamment les hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non monogénique 12

12 Les ALD liste : critères médicaux Les pathologies psychiatriques : une ALD LISTE??? Retrouver et analyser les critères du décret 13

13 Les ALD liste : cas particulier de l HTA Critères médicaux fixés par le décret du 19/01/2011 : L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère est accordée devant l'existence de deux des trois constatations suivantes : 1 Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement a été égale ou supérieure à 180 mmhg (PAS) et/ ou 110 mmhg (PAD) à trois consultations successives, sauf contexte d'urgence, qu'il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ; 2 Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmhg (PAS) et/ ou à 110 mmhg (PAD) a été supérieure à 140 mmhg (PAS) et/ ou 90 mmhg (PAD), à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d'hta a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et qu'elle est associée à au moins l'un des signes de retentissement organiques suivants : hypertrophie ventriculaire gauche et/ ou ischémie myocardique ; insuffisance coronarienne ; microalbuminurie à 30 mg/ j ou 20 mg/ l ; insuffisance rénale (DFG 60 ml/ min) ou protéinurie ¹ 500 mg/ j ; accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ; hémorragies ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ; artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque ; 3 Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d'antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale. Décret du 24/06/2011 : suppression de l HTA de la liste des ALD Le renouvellement des droits des assurés sociaux admis en ALD pour HTA avant l'entrée en vigueur du décret reste possible si les conditions médico-réglementaires sont remplies 14

14 Dans le cadre de la simplification administrative : Allongement des durées d exonération du ticket modérateur Affections curables : 3 ans Affections susceptibles de rémission ou stabilisation : 5 ans (ex: cancer) Affections susceptibles d évoluer vers l aggravation : 10 ans (diabète) Publication d un décret simple après avis de la HAS CPR2A 25/03/

15 Les ALD exonérantes : hors liste et polypathologie invalidante Rappel : Art L du CSS : + «l existence d une affection donnant droit à la suppression de la participation de l assuré ( ) est reconnue lorsque les 2 conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) le malade est atteint : - soit d une forme grave d une maladie ou d une forme évolutive ou invalidante d une maladie grave, ne figurant pas sur la liste (= hors liste) - soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (polypathologie invalidante) b) cette ou ces affections nécessite(nt) un traitement d une durée prévisible > 6 mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements» La circulaire 8 octobre 2009 défini la notion de traitement particulièrement couteux Le caractère invalidant peut être évalué par le schéma de Wood 16

16 ALD hors liste: circulaire ministérielle du 8 octobre 2009 Traitement couteux 17

17 Les polypathologies invalidantes : le schéma de Wood Un score de 4 dans un seul domaine ou 2 scores 3 dans 2 domaines sont nécessaires et suffisants 18

18 Les ALD exonérantes : autres cas médicaux enfants et adolescents atteints d un handicap stérilité soins aux mineurs victimes de sévices sexuels dons d ovocytes 19/ 45

19 LA DEMANDE D ALD : en pratique Entièrement sécurisé Le PSE : SIMPLE, SUR et RAPIDE Accessible par l espace pro avec la carte CPS et la carte vitale du patient (ou son NIR) Ou directement à partir logiciel de gestion du cabinet (si l éditeur le propose) Une saisie simple et rapide : Seulement les éléments nécessaires à l étude, sur un seul et même écran de saisie Accord rapide voir immédiat et les droits du patient pourront être à jour sur sa carte vitale à partir de 2 jours Mise en ligne des listes HAS Archivage et gestion centralisée des protocoles (ex : alerte) 20

20 La demande d ALD : Le PSE Informations personnelles sur le PS 21

21 1 La pathologie 2 La date de début 3 L engagement de conformité La transmission des présentes vaut signature par moi-même et j'accepte les conditions de la transmission.

22 Information Accord pour la prise en charge à 100 % pour la (ou les) ALD déclarée(s). Votre patient pourra mettre à jour sa Carte Vitale après un : JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service - Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire délai de deux jours.

23 Votre demande est en cours de traitement par le Service Médical. Continuer : JJ/MM/AAAA à HH:MM - Service Médical de la circonscription caisse du bénéficiaire

24 La demande d ALD : le protocole de soins papier Pour les ALD liste (excepté ALD 12,14 et 17 ) Le Médecin déclare : - la pathologie - la date de son début Certifie que l état de santé de son patient répond aux critères médicaux d admission en ALD et s engage à respecter les recommandations de la HAS Pour les autres ALD liste, hors liste et polypathologie : Le médecin rajoute les critères diagnostiques et le plan de soins NB : Cerfa en cours de révision 25

25 Simplification du renouvellement Prolongation à l initiative du service médical et en concertation avec le médecin traitant pour éviter les ruptures de droits et alléger la charge administrative du médecin Le médecin n aura plus besoin d initier de démarche auprès du SM sauf s il le souhaite 26

26 La simplification administrative en résumé Une entrée en ALD simplifiée pour faire gagner du temps au médecin et raccourcir les délais d accord afin de faciliter l accès aux soins Des durées d exonération allongées Prolongation à l initiative du SM pour faire gagner du temps au médecin et éviter des ruptures 27

27 Les ALD : Le bizone et les listes HAS Le patient reconnu atteint d une ALD liste, hors liste ou polypathologie est exonéré du ticket modérateur (pris en charge à 100%) pour tous les actes et prestations en rapport avec son affection. Les prescriptions en rapport s effectuent dans la partie haute du bizone. La HAS a été chargée de définir la liste des actes et prestations pour les ALD 30 et certaines hors liste. Actes et prestations nécessités par le traitement de l affection, et pris en charge par l Assurance Maladie obligatoire, selon les règles de droit commun ou des mesures dérogatoires les utilisations hors AMM ou hors LPPR n y seront inscrites qu en cas de financement possible par un dispositif dérogatoire en vigueur. Pas de caractère limitatif. Le guide peut comporter des actes ou prestations recommandés mais ne bénéficiant pas d'une prise en charge financière. Ces documents sont : disponibles sur le site de la HAS Accueil/Évaluation & Recommandation/Bonne pratique professionnelle/guides maladies chroniques et ALD en lien sur le protocole de soins électronique 28

28 Les ALD / les listes HAS : un exemple 29

29 Le suivi post ALD : art L du CSS L assuré peut bénéficier d une exonération du ticket modérateur «lorsque il ne relève plus d une ALD liste mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé» 30

30 Les ALD Merci de votre attention Les ALD / avril 2016