DOCUMENTS REQUIS. Bulletin d adhésion au PJB 2015/2016

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1 Bulletin d adhésion au PJB 2015/2016 (p1/2) Nom : Prénom :.. Nationalité :. Date de naissance:..sexe : Adresse complète :. Tel portable (jeune) : (jeune) : Tel fixe domicile :. (parents):. Tel. Mobile mère : Profession et entreprise de la mère : Tel. Mobile père : Profession et entreprise du père : Je possède ou mon enfant possède une carte réduction SNCF/RATP : OUI Non Merci d indiquer le taux de réduction :...% et la date limite de validité ASSURANCE Je déclare avoir reçu et pris connaissance des notices d informations afférentes aux garanties de base «accident corporel» attachées à la licence FFHOCKEY. Je déclare avoir pris connaissance du bulletin «SPORTMUT» permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l assurance de base «accident corporel» auprès de la Mutuelle de Sportifs. Garanties de base «individuelle Accident et Assistance Rapatriement» Je déclare avoir pris connaissance que le PJB pourra souscrire pour mon enfant les garanties de base Individuelle Accident/Assistance Rapatriement (pour un montant de 1,44 ) souscription incorporée dans le prix de l adhésion au PJB. (jusqu à présent cette garantie était systématiquement souscrite par le club et incorporée dans le prix de l adhésion) J accepte la souscription des garanties par le club Je refuse cette souscription mais le montant de l adhésion restera inchangé Garantie Complémentaire «Sportmut» OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Je remplis le formulaire de souscription ci-joint et le renvoie à la MUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4 rue Louis David Paris cedex 16 en joignant un chèque à l ordre de celle-ci du montant de l option choisie. NON, je ne désire pas souscrire d option complémentaire

2 Bulletin d adhésion au PJB 2015/2016 (p2 - suite et fin) Le club ne pourra être tenu pour responsable des dommages de toutes sortes causés à l un de ses adhérents au cours d entraînements, de matchs ou de déplacements effectués dans le cadre de l association. J autorise le PARIS JEAN BOUIN HOCKEY CLUB à photographier mon enfant et à diffuser éventuellement cette image dans un usage strictement réservé à l association et à la promotion du hockey. Je m engage pour moi-même ou au nom de mes enfants à pratiquer le hockey sur gazon au sein du PARIS JEAN BOUIN HOCKEY CLUB dans le respect de ses statuts et de son règlement et j accepte par cette adhésion que le PARIS JEAN BOUIN HOCKEY CLUB effectue une demande de licence auprès de la FEDERATION FRANCAISE DE HOCKEY, pour moimême ou au nom de mes enfants. Date et signature du joueur : Date et signature des parents (pour les mineurs) :

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4 DEMANDE DE LICENCE / ASSURANCE Formulaire à compléter en deux exemplaires : un à conserver par le licencié, un à remettre au club. Merci d écrire en MAJUSCULES d imprimerie et au stylo à billes LICENCIÉ Club : M. Mme Melle Nom.. Prénom Né(e) le (jour/mois/année) :../.../. Nationalité : Adresse : N Voie Code postal : Ville... Adresse Tél :. LICENCE Compétition Gazon Compétition Salle Loisir Service Gazon Entourer la/les fonction(s) : Arbitre Délégué Entraîneur Médecin Dirigeant Comité Directeur Service Salle Entourer la/les fonction(s) : Arbitre Délégué Entraîneur Médecin Dirigeant Comité Directeur ASSURANCE Le soussigné déclare avoir : Reçu et pris connaissance des notices d informations afférentes aux garanties de base «accident corporel» attachées à la licence F.F. HOCKEY. Pris connaissance du bulletin «SPORTMUT» permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l assurance de base «accident corporel» auprès de la Mutuelle des Sportifs. Garantie de base «Individuelle Accident et Assistance Rapatriement» J ai décidé de souscrire les garanties de base Individuelle Accident et Assistance Rapatriement (coût de 1,44 ) de ne pas souscrire les garanties de base Individuelle Accident et Assistance Rapatriement (et de renoncer à toute couverture en cas d accident corporel) Garantie Complémentaire «SPORTMUT» OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, remplir le formulaire de souscription ci-joint et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4, rue louis David PARIS Cedex 16 en joignant un chèque à l ordre de celle-ci du montant de l option choisie. NON, je ne désire pas souscrire d option complémentaire. LOI DU 6 JUILLET 1978 «INFORMATIQUE ET LIBERTES» Les informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique géré par la Fédération Française de Hockey et destiné à la délivrance des licences et à toutes opérations, y compris de promotion, liées à l organisation des compétitions dont elle a la charge. A ce titre, les informations recueillies peuvent être transmises aux organes déconcentrés de la F.F.H., aux clubs affiliés, aux organisateurs de compétitions et aux partenaires de la F.F.H. Conformément à la «Loi Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la F.F.H. par à Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Si ne vous souhaitez pas que vos données soient utilisées par les partenaires de la F.F.H. à des fins de prospection commerciale, veuillez cocher la case ci-contre. SIGNATURE DE L ADHERENT OU DE SON REPRESENTANT LEGAL Faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé». Date : /.../20..

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