29 mars 2016 BONIFAY Valériane CR : CHEMLI Nyl AIH Pr. Antoine NOUGAIREDE 14 pages. Hépatites virales. Plan. A. Généralités

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1 29 mars 2016 BONIFAY Valériane CR : CHEMLI Nyl AIH Pr. Antoine NOUGAIREDE 14 pages Hépatites virales Plan A. Généralités B. Virus de l'hépatite B - VHB II. Évolution du virus III. Histoire naturelle de l'hépatite B IV. Contagiosité V. Les modes de transmission VI. Prévalence VII. Épidémiologie VIII. Diagnostic virologique du VHB IX.Prophylaxie anti-vhb X. Traitement anti-vhb XI. Accident d'exposition au risque viral/au sang C. Virus de l'hépatite C - VHC II. Les modes de transmission III. Histoire naturelle du VHC IV. Séroprévalence du VHC dans le monde V. Épidémiologie VI. Diagnostic et traitement du VHC VII. Accident d'exposition au risque viral/sang D. Virus de l'hépatite A - VHA II. Épidémiologie III. Formes cliniques IV. Diagnostic virologique V. Traitement E. Virus de l'hépatite E VHE II. Séroprévalence dans le monde et épidémiologie III. Pouvoir pathogène IV. Diagnostic 1/14

2 A. Généralités De nombreux virus peuvent donner des hépatites virales (infection des cellules du foie par un virus). Bien que des virus (EBV, CMV) puissent donner d'authentiques hépatites, on réserve le nom générique de «virus des hépatites» aux virus des hépatites A, B, C, D, E. Ils ont en commun, leur hépatotropisme (capacité à infecter les cellules du foie) mais aussi des difficultés, voire une impossibilité d isolement en culture, ce qui explique l'apport déterminant de la virologie moléculaire dans leur étude (leur étude a été très difficile, le virus de l'hépatite C n'a été découvert que récemment). On peut classer les virus des hépatites en deux catégories : Les virus B, C et D qui peuvent causer des hépatites chroniques (qui peuvent durer quelques années, voire plusieurs dizaines d'années) avec des complications à long terme, qui sont graves, telles que la cirrhose hépatique (fibrose irréversible) et le cancer primitif du foie) Les virus A et E se limitent à une hépatite aiguë (quelques jours à quelques semaines) Tous les virus des hépatites exposent à un risque d'infections nosocomiales. CR : la transmission nosocomiale du virus de l'hépatite C est extrêmement importante. On dispose de deux vaccins, efficaces et bien tolérés : le vaccin contre l'hépatite B et le vaccin contre le virus de l'hépatite A. Caractères généraux des hépatites virales, signes cliniques On peut observer : Très souvent une anorexie importante associée à une asthénie Ictère (signe caractéristique mais pas toujours présent), avec également une décoloration des selles et une couleur foncée des urines (Ictère en partie par obstruction), à cause de l'accumulation de bilirubine. Il y a parfois de la fièvre, surtout dans les cas de l'hépatite A. Mais le signe biologique essentiel reste l'augmentation des transaminases ALAT dans le sérum (enzymes présentes dans les cellules du foie, retrouvées dans le sang lors d'une cytolyse hépatique). Au début des hépatites chroniques, il est très fréquent d'observer aucun signe clinique (et cela peut durer pendant plusieurs années). L'infection se développe de manière insidieuse. B. Virus de l'hépatite B Famille : Hepadnaviridae Genre : Orthohepadnavirus C'est un virus très résistant, il peut rester jusqu'à 7 jours dans l'environnement : Il est 100 fois plus contagieux que le VIH 10 fois plus contagieux que le VHC. C'est un virus enveloppé (avec notamment l'antigène HBs à sa surface), une nucléocapside icosaédrique et son génome (ADN) est circulaire. 2/14

3 Il est composé de deux parties virales : Le virion ou particule de DANE, ce sont les particules infectieuses que l'on peut retrouver dans le sang des personnes infectées. Il y en a environ 10 9 particules par ml. L'enveloppe externe comporte des AgHBs (important pour le diagnostic) et la capside icosaédrique comporte les Ag HBc et HBe. On y retrouve également de l'adn et de l'adn polymérase Les sphères ou filaments, particules non infectieuses, beaucoup plus abondantes (100 à 1000 fois) et composées quasi exclusivement d'antigènes HBs (Les antigènes sont fabriqués en excès pour former ces particules). La détection de l'antigène HBs dans le sang des patients est une très bonne méthode de diagnostic d'une infection active (C'est à dire quand il y a réplication des virus). On peut également détecter les Ag HBe dans le sang mais plutôt dans un deuxième temps. II. L'évolution du virus Après transmission et atteinte du foie, le virus de l'hépatite B évolue en 4 phases : La phase de réplication virale, la phase de contrôle de la réplication, la phase de réplication virale contrôlée et/ou la phase de guérison. Phase de réplication virale : Immunotolérance (Réplication abondante du virus dans les hépatocytes). Dosage des AgHBs positif Taux d'adn viral élevé (>10 5 copies/ml), fait par PCR Transaminases élevées dans le sang Phase de contrôle de la réplication : Réponse immunitaire = Phase «d'hépatite» (Destruction massive des hépatocytes infectés par le système immunitaire) Dosage des AgHBs postif Taux d'adn viral diminue progressivement (<10 5 copies/ml) Transaminases élevées du fait de la cytolyse hépatique très importante élimination des hépatocytes infectés. Ces deux premières phases durent moins de 6 mois et sont caractéristiques des hépatites aiguës (CR : elles sont asymptomatiques, on ne se rend pas compte qu'on fait une hépatite). On a ensuite 2 évolutions possibles : - Une évolution vers une hépatite B chronique : C'est la phase de réplication virale contrôlée (équilibre entre le système immunitaire et la réplication virale) - Une évolution vers la guérison. Phase de réplication virale contrôlée : C'est le portage chronique. CR : cette phase peut durer 10ans et être asymptomatique Dosage des AgHBs positif Taux ADN viral assez bas (< copies/ml) Transaminases normales (on a très peu de destruction pendant cette phase) Phase de guérison : concerne peu de patients, c'est la clairance du virus par le système immunitaire. Dosage des AgBHs négatif CR : et Ac anti-hbs positifs séroconversions du système HBs Taux ADN viral négatif (<30pies/mL) Transaminases normales (on a très peu de destruction pendant cette phase) Plus de 6 mois = Portage hépatique 3/14

4 III. Histoire naturelle de l'hépatite B (comparée à la C) Pour l'hépatite B, la chronicité est assez rare, de l'ordre de 5-10%. Sur 50 patients avec une hépatite chronique, 5 développeront une cirrhose hépatique et moins d'un développera un Hépatocarcinome. Au cours de l'infection aiguë (c'est à dire au cours de la fonction contrôle de la réplication, les deux premières phases présentées ci-dessus), on peut avoir une hépatite fulminante (lyse entière du foie). C'est une urgence vitale, le foie est détruit en quelques jours et cela nécessite une transplantation hépatique (1/1 000 des personnes infectées par l'hépatite B). Pour l'hépatite C, la chronicité touche elle 80-85% des patients atteints. Elle devient donc plus chronique que la B. Le nouveau-né contaminé à la naissance a 90% de chance de développer une hépatite B chronique. C'est cette transmission verticale (entre la mère et l'enfant) qui entretient la pandémie mondiale. C'est le premier mode de transmission. IV. Contagiosité La contagiosité est très importante. En effet les charges virales sont considérables et le virus est très résistant dans le milieu extérieur. Le virus VHB est 100 fois plus infectieux que le virus du VIH. En transmission percutanée (AEV = Accident d'exposition au risque Viral), on a : 30% de risques d'être infecté par le VHB 3% pour le VHC seulement 0,3% pour le VIH Le risque de transmission du VHB est donc important dans les accidents d'exposition au sang à l hôpital. Au cours de la transmission sexuelle, le risque est de 30% pour le VHB, contre 1/1000 à 1/ pour le VIH. V. Les modes de transmission La transmission peut être verticale ou horizontale. La transmission horizontale peut se faire de façon : Parentérale : Transfusion de produits dérivés du sang (aujourd'hui en France, il existe un contrôle très strict dans ce domaine, donc c'est plus rare), toxicomanie, tatouage, piercing, et toute autre exposition au sang (domaine professionnel). 4/14

5 Sexuelle (de l'ordre de 30%) Homme à homme (même foyer, ), surtout lorsqu'une personne proche est atteinte de façon chronique Cause inconnue (20-30% des cas) Lors d'une transmission verticale, de la mère à l'enfant : Le portage chronique chez l'enfant est de 80-90% (C'est un des premiers risques de transmission dans les pays avec de fortes endémies) Dans 80 à 90 % des cas, l'enfant développera une hépatite chronique. Le risque de carcinome hépatocellulaire est présent dès l'âge de ans : plus la chronicité se déclare tôt plus le risque de développer un carcinome hépatocellulaire tôt est élevé. La prévention est possible par sérovaccination à la naissance En France, on recherche l'ag HBs chez toutes les femmes enceintes à 6 mois de grossesse. On peut ensuite proposer éventuellement une sérovaccination à la naissance, qui est très efficace. CR : la sérovaccination consiste à un injection d'igg dirigés contre les antigène HBs VI. Prévalence En France, la prévalence de la maladie est assez faible. Mais on la retrouve beaucoup en Asie, en Afrique Subsaharienne et en Amérique du Nord surtout parce que la transmission verticale est très importante. VII. Epidémiologie Aujourd'hui, on estime : Il y a plus de 2 milliards de personnes infectées (1/3 de la population mondiale) par le virus de l'hépatite B qui cause un million de décès par an. Il y a environ 350 à 400 millions de porteurs chroniques dont 25% meurent de leur hépatite chronique, cirrhose ou cancer du foie. 75% des porteurs chroniques sont en Asie. C'est la seconde source la plus importante de cancer (derrière le tabac) et cause 60 à 80% de tous les cancers primitifs du foie. 5/14

6 En France, la prévalence de l'infection chronique au VHB est de 0,65% en France ( personnes environ). Mais on estime qu'environ 50% des personnes infectées chroniques ne connaissent pas leur statut sérologie (Car il n'y a aucun symptôme). On estime à environ 600 nouveaux cas par an en France et la mortalité annuelle est d'environ décès (Cancer du foie : 25%). 8% des personnes porteuses du VIH sont co-infectées par le VHB en France. VIII. Diagnostic virologique du VHB Il existe deux types de diagnostic possible : Marqueurs directs = Marqueurs de réplication virale Ag Hbs en première intention, attention il est absent lors de la phase de guérison. Ag Hbe ADN viral parfois Marqueurs indirects : dits de guérison, liés à la réponse immune IgM anti-hbc (Pour les primo-infections, comme en cas d'hépatite fulminante) IgG anti-hbc Ac anti-hbs Ac anti-hbe Chez un patient avec AgHBs négatif et des IgM anti-hbc et IgG anti-hbc positifs patient guéri d'une hépatite. Lorsqu'on est totalement guéri d'une hépatite B on a aussi les Ac anti-hbs positif. Les IgM anti-hbc sont le signes d'une cicatrisation hépatique donc les IgM anti-hbc positives sont le signe d'un primo infection par le virus de l'hépatite B. Bilan hépatique = Transaminases Profils sérologiques les plus connus : IX. Prophylaxie anti-vhb Gammaglobulines spécifiques : La prophylaxie spécifique est possible avec les gammaglobulines spécifiques présentant des titres élevés en anticorps anti-hbs. Il s'agit d'immunothérapie passive. Il faut les utiliser très vite, au plus tard deux jours après une piqûre accidentelle par exemple, ou à la naissance. 6/14

7 Vaccins Depuis le 1er janvier 1989, on dispose d'un vaccin obtenu par génie génétique. Un deuxième vaccin a ensuite été obtenu par clonage de l'ag HBs dans la levure Saccharomyces cerevisiae. Efficace et sans danger, la vaccination contre l'hépatite B est indiquée pour tous les sujets exposés (Obligatoire pour le personnel médical et et recommandé pour les enfants) Le titre protecteur est admis à 10 mlu/ml d'anticorps anti-hbs. En cas d'accident d'exposition au sang, on va doser le taux d'anticorps afin de vérifier si la personne est toujours protégée. Cela permettra d'adapter la prise en charge. X. Traitement anti-vhb On peut traiter l'hépatite B chronique mais on ne traite pas tous les patients. On se base sur le degré de fibrose hépatique. Les traitements possèdent beaucoup d'effets indésirables (asthénie à chaque injection, céphalées, fièvre ) d'où la réflexion sur l'administration du traitement. On peut utiliser des traitements à activité immuno-modulatrice et antivirale comme les interférons alpha ou les interférons alpha pégylé par voie injectable. Les premiers interférons étaient efficaces avec une injection par jour mais les interféron alfa pégylé n'ont besoin eux que d'une injection par semaine. Ce sont des traitements actifs sur plusieurs mois. CR : «pégylé» signifie qu'on a rajouté du polyéthylène glycol aux IFN A ces interférons, on ajoute souvent des analogues nucléotidiques qui vont inhiber la transcriptase inverse du VHB et donc la réplication virale : Lamivudine (Zeffix ) Adéfovir dipivoxil (Hepséra ) Entécavir (Baraclude ) Ténofovir (Viread/Truvada) Emtricitabine (Emtriva/Truvada) C'est donc une bi-thérapie!! XI. Accident d'exposition au risque viral/au sang La meilleure prévention est la vaccination (obligatoire pour les personnels de santé). Le but est d'atteindre un taux d'ac anti-hbs >10mUI/mL (6 injections maximum). La prévention de la transmission de l'hépatite B est le respect des précautions standards lors des soins à tout patient. En cas de situation à risque, d'exposition au VHB, il est nécessaire de mettre en place des soins immédiats (lavage, rinçage, trempage...). De plus, il faut une consultation immédiate auprès de la médecine du travail. Patients source VHB + (Ag Hbs +) : Si le taux d'anticorps de la victime est insuffisamment protecteur (<10 mui/ml) : Faire dans les 72 heures qui suivent l'aes (Accident d'exposition au Sang) une injection intramusculaire de gammaglobulines anti HBs : 1 ampoule de 500 UI. Faire le même jour une injection de vaccin contre l'hépatite B si la victime a eu moins de 6 injections dans toute sa vie. Si le taux d'anticorps de l'accidenté est protecteur (> 10 mui/ml) : il n'y a pas de geste à effectuer en urgence. 7/14

8 C. Virus de l'hépatite C - VHC Il n'a été découvert que récemment, en Il ne peut pas être cultivé in vitro ou avec un animal. On a détecté le virion, le génome du virus, grâce à des techniques moléculaires. Auparavant, on l'appelait l'hépatite "ni A, ni B", n'appartenant à aucune de ces deux catégories. Virologie moléculaire : Il mesure de 50 à 65 nm. C'est un virus enveloppé à ARN monocaténaire. Sa capside est icosaédrique. Il appartient à la famille des Flaviviridae, du genre Hepacivirus et ne possède pas de forme de latence. Différents génomes du VHC existent, il existe une diversité génétique importante. II. Les modes de transmission Il existe différents mode de transmission : Parentérale surtout, sexuelle, verticale, horizontale, nosocomiale, et risque professionnel. Transmission parentérale +++ Transfusion sanguine Administration de produits dérivés du sang (Dérivés stables avant 1987, PSL avant 1991) surtout chez les patients hémophiles et les polytransfusés Risque = 5-18% (années 70-80) Risque = 1,54% avec l'ajout d'un dépistage ALAT et Anti-HBc (1986) Risque = 0,57% premier test dépistage VHC (1991) Le risque d'hépatite post-transfusionnelle dépendait du type de produit transfusé, du nombre d'unités et de la date de transfusion. Les polytransfusés représentaient 70% des sujets contaminés. Prévalence de l'hépatite C chez les donneurs de sang : 0,2-1% en France Toxicomanie (transmission par matériel de préparation et paille IV, partage de seringue et matériel annexe : Cuillère, filtre, coton ) La diffusion n'a pas été stoppée par la mise en ventre libre de seringue. La prévalence chez les toxicomanes représente environ 75%. Tatouage Piercing (Acupuncture) Activité professionnelle (Blessure par matériel souillé par du sang contaminé, piqûres d'aiguilles, projections, intervention chirurgicale ) dont le risque est évalué à 1,2-3% Transmission sexuelle : Elle est très faible voire nulle (La séroprévalence est majorée chez les conjoints des individus infectés par le VHC). Transmission verticale : Elle est essentiellement périnatale et concerne les premières semaines de vie du nouveau-né, surtout si la mère est co-infectée par le VIH (20% de risque contre 4-5%). L'allaitement n'est pas un facteur de risque. Transmission horizontale : Elle est intra-familiale et très faible. La séroprévalence est majorée pour les individus vivant sous le même toit que les personnes infectées par le VHC et n'ayant pas de rapports sexuels (sur-risque modéré). Il y a une possibilité de transmission par des objets usuels : rasoirs, brosses à dents, coupe-ongles 8/14

9 Transmission nosocomiales De soignant à patient : Lors d'interventions sanglantes (Chirurgie cardiaque), anesthésiste, gynécologue De patient à patient : Centre d'hémodialyse : transmission prouvée. Prévalence de 10 à 50% (Marseille 24% HCV+) Service des urgences, cardiologie, gynécologie : Flacon multidoses d'héparine/aiguille ou d'anesthésiques : si l'on souille l'intérieur des flacons, si l'on nettoie mal le matériel. Diabétiques : Autopiqueurs réutilisés pour tous les patients du service Soins invasifs : Fibroscopie/endoscopie : transmissions prouvées. Le matériel doit être correctement décontaminé. Lors de l'anesthésie Il est nécessaire de respect les règles d'hygiène et les précautions universelles. Il y a encore des situations où l'on ne connaît pas vraiment le taux de transmission : soins dentaires, rasage chez le barbier, soins esthétiques. III. Histoire naturelle de l'hépatite C (comparée à la B) L'hépatite C est une cause majeure de cancer du foie (plus que l'hépatite B) mais elle ne donne pas d'hépatite fulminante au cours de la primo-infection. C'est le contraire de VHB. Dans 100 % des cas on a une infection asymptomatique, avec 80 à 85 % de chronicité. Parmi ces patients, 50 % développent une hépatite chronique puis 200 une cirrhose parmi lesquels 20 un hépatocarcinome. IV. Séroprévalence du VHC dans le monde Le VHC est surtout présent en Afrique et on compte environ 170 millions de personnes séropositives dans le monde. 9/14

10 V. Épidémiologie du VHC dans le monde Le VHC est responsable dans les pays industrialisés de : Hépatite aiguë : 20% Hépatite chronique : 70% Cirrhose décompensée : 40% Carcinome hépatocellulaire : 60% Transplantations hépatiques : 30% CR : pourcentages A SAVOIR En France, la prévalence des personnes ayant des anticorps anti-vhc (= personnes guéries) est égal à environ 20% ( personnes) et on dénombre décès dus au VHC chaque année. Il y a 25% de personnes co-infectées VHC-VIH. VI. Diagnostic et traitement du VHC On effectue en première intention une sérologie avec détection des anticorps dirigés spécifiquement (diagnostic indirect) puis éventuellement en seconde intention une PCR en temps réel (détection/quantification) et un séquençage/génotypage (le virus possède beaucoup de génotype, on a donc pouvoir adapter le traitement en fonction du génotype). Que faire devant une sérologie VHC+? Recherche de l'arn du virus dans le sang du patient : Si c'est positif : Le patient infecté chroniquement c'est-à-dire qu'il y a une réplication du virus avec présence de l'arn viral dans le sang du patient. Il s'agit donc d'une infection par le VHC et cela nécessite une prise en charge spécialisée. Si c'est négatif : Le patient a guéri spontanément de son hépatite aiguë. Comme pour l'hépatite B, on ne va pas traiter tous les patients souffrant d'une hépatite chronique. Pour décider du traitement éventuel d'une fibrose (souvent avec des interférons), il faut faire le rapport entre les arguments pour et contre. Cela dépend notamment de l'état du patient et en particulier de son niveau de fibrose hépatique. Arguments POUR : symptômes, génotype, motivation, fibrose avérée (2-4) Arguments CONTRE : effets secondaires (céphalées, fièvre...), tolérance, coût, peu ou pas de fibrose (0-1). Dans ce cas on se contente de bien surveiller le patient. On peut proposer comme traitement une bithérapie : Interféron-pégylé associé à la Ribavirine (immunomodulateurs/antiviraux) Interféron pegylé : Alpha 2a : Pegazy (Roche) Alpha 2b = Viraferon-peg (Schering-Plough) Ribavirine : Copegus (Roche) Rebetol (Schering Plough) La bithérapie IFN-PEG + RBV est plus efficace dans tous les cas. 10/14

11 VII. Accident d'exposition au risque viral/au sang La prévention consiste en le respect des précautions standards lors des soins à tout patient. De plus, il faut effectuer des soins immédiats (Lavage, rinçage, trempage...) juste après l'accident, et se rendre immédiatement à une consultation auprès de la médecine du travail. Si le patient source est de profil sérologique VHC + : Pas de traitement d'urgence : Après l'aes, hormis la désinfection initiale, il n'y a pas de prophylaxie par gammaglobulines, ni de traitement antiviral à prendre. Suivi clinique et sérologique de la victime : Il dure six mois et est fondamental pour dépister une primo-infection afin d'envisager un traitement précoce par interféron Ribavirine. Le suivi n'est cependant pas spécifique mais peut permettre de trouver une séroconversion. NB : Pour le VIH, il y a une trithérapie à suivre, un traitement antiviral à prendre pour éviter la transmission du virus. D. Virus de l'hépatite A - VHA Le virus de l'hépatite A fait partie de la famille des Picornaviridae et du genre Hepatovirus. C'est un virus à ARN nu, à symétrie icosaédrique. Comme la plupart des virus non enveloppés, le virus de l'hépatite A a une forte résistance dans le milieu extérieur. II. Épidémiologie L'homme est le seul réservoir de ce virus. La transmission peut se faire de manière : Directe : Interhumaine, orofécale (développement important dans le tube digestif), par l'intermédiaire des mains sales. Indirecte : Eaux, fruits, légumes, crudités, coquillages souillés (le virus résiste dans l'eau de mer) : ingestion d'aliments contaminés Sexuelles Séroprévalence : En zone tropicale et subtropicale : La séroprévalence est d'environ 100% à 5 ans. Chez les très jeunes enfants, cela va souvent donner des infections asymptomatiques, ou alors avec très peu de symptômes. En zone tempérée : La séroprévalence est faible, les cas sont sporadiques, familiaux, mais il y a des cas d'épidémies : dans les collectivités, et touche aussi des voyageurs au retour de zones d'épidémie (++). En France, la prévalence est d'environ 10% (sujets jeunes) et représenterait cas par an. 11/14

12 L'hépatite A est une maladie à répartition mondiale, maladie ubiquitaire. III. Formes cliniques Hépatite aiguë bénigne L'incubation, assez longue, dure de 3 à 8 semaines. Phases prodromique : Anorexie, nausées, douleurs de l'hypocondre droit, asthénie, et parfois même un syndrome grippal. Phase ictérique : Ictère conjonctival puis cutanéo-muqueux Décoloration selles, urines foncées, oligurie et parfois prurit Marqueurs biologiques de cytolyse hépatique (ALAT > ASAT) Plus ou moins une hyperbilirubinémie mixte La guérison peut se faire sans séquelles, en 10 à 15 jours (sur le plan clinique) avec toutefois une asthénie résiduelle durant plusieurs mois. L'expression clinique est d'autant plus marquée que l'âge est avancé : Chez l'enfant, l'hépatite A est souvent inapparente (90% des cas), mais on peut observer un symptôme pseudogrippal Chez l'adulte, on a une forme symptomatique dans environ 50-75% des cas : cela va donner une forme ictérique brutale et asthéniante. Parfois, il peut y avoir une rechute dans 10% des cas, environ 3 mois après l'épisode initial. Formes cliniques sévères de l'hépatite A De même, plus le patient est âgé, plus l'infection est sévère et la mortalité est élevée. La forme d'hépatite A sévère correspond, comme pour l'hépatite B, à une hépatite fulminante : 1/ cas. Sévérité : On observe une mortalité de 0,3-0,6% des cas notifiés et de 1,8% chez les adultes de plus de 50 ans. Du fait de l'amélioration des conditions d'hygiène (et notamment la gestion des eaux usées) dans les pays industrialisés, on observe une baisse de la prévalence de l'immunité naturelle dans la population. Le diagnostic se fait de plus en plus chez l'adulte (de retour de voyage, souvent sévère) qui ne sont pas protégés vis-à-vis de l'hépatite. Cela ne donne pas d'infections chroniques : Jamais de complications sous forme de cirrhose ou d'hépatocarcinome. Au niveau de la prévention, il existe un vaccin contre l'hépatite A. 12/14

13 IV. Diagnostic virologique On fait le diagnostic par recherche du virus dans le sang du patient par PCR (génome) mais également dans les selles du patient (où le virus est beaucoup plus présent et de façon plus prolongée) : Méthode directe. Dosage des transaminases (élevées à cause de la cytolyse hépatique) puis apparition des IgM antihva qui témoignent d'une primo-infection par le virus : Méthode indirecte sérologique. Les IgG apparaissent ensuite et resteront durant toute la vie du patient. V. Traitement Il n'y a pas de traitement curatif, seulement du repos et surtout pas d'alcool. Au niveau préventif : il faut suivre des mesures d'hygiène, des précautions alimentaires et lavage des mains. Il existe aussi un vaccin inactivé : 2 injections : J0 et rappel à 6-18 mois. Havrix (GSK) 1995 Avaxim (Sanofi-PAsteur) : 1996 Vaccin associé VHA/VHB : Twinrix (GSK) Très immunogène Rappel au bout de dix ans Fortement recommandé E. Virus de l'hépatite E Le virus de l'hépatite E a été découvert en 1983, il fait partie de la famille Hepeviridae et du genre Hepevirus. Il possède une capside icosaédrique et son génome est un ARN simple brin, de polarité +. Sa taille est de 32 à 34 nm et il n'est pas enveloppé. Il est moins résistant dans le milieu extérieur que VHA (CR : mais très résistant quand même) et est inactivé au bout d'une heure à 60 C. Il en existe 5 génotypes dont 4 infectent l'homme 13/14

14 II. Séroprévalence dans le monde et épidémiologie Région endémique : Afrique et Asie et dans le reste du monde, surtout des cas sporadiques. On en retrouve jusqu'à 30% dans les régions endémiques et jusqu'à 21 aux États-Unis. En France, cela varie de 3 à 20% selon les régions. Épidémiologie de l'hépatite E : Dans les régions hyper-endémiques : la transmission est surtout oro-fécale, elle peut être directe ou indirecte et le virus évolue par poussées épidémiques. Les génotypes qui circulent sont essentiellement le 1 et le 2. Dans les pays industrialisés : ce sont surtout des cas sporadiques, et le virus, en France, le sera surtout chez des animaux, donc il rentre dans le cadre des zoonoses (porc, sangliers, ). Il existe donc un risque de transmission si l'on consomme de la viande crue de porc ou de sanglier, et notamment de foie (figatelli, saucisse de Toulouse). Les génotypes concernés sont le 3 et le 4. En France, on observe surtout des cas sporadiques ou de microépidémies. III. Pouvoir pathogène C'est une des deux causes majeures d'hépatite aiguë dans de nombreux pays en voie de développement et une cause émergente d'hépatite autochtone dans les pays industrialisés dont la France. Sur le plan clinique, l'hépatite E est une hépatite aiguë classiquement spontanément résolutive. Il peut y avoir des formes sévères, comme pour le virus de l'hépatite A : hépatite fulminante avec une mortalité de 0,5 à 3%, qui peut atteindre 30% chez la femme enceinte (sans que l'on sache pourquoi) et pourrait être encore plus élevée chez les personnes souffrant de maladies hépatiques sous-jacentes. Le VHE peut, dans certains cas très particuliers, être responsable d hépatites chroniques et de cirrhose : chez les transplantés d'organe, qui sont immuno-déprimés. IV. Diagnostic La période d'incubation dure 2 à 8 semaines. On recherche le virus de manière directe dans le sang et dans les selles par PCR : l'excrétion virale dans les selles commence une semaine avant la maladie et persiste environ 2 semaines. La virémie VHE peut être détectée à la fin de la période d'incubation et pendant environ 1 mois. Sérologie : Les anticorps anti-vhe de type IgM apparaissent au moment de l'épisode clinique et disparaissent environ 2-3 mois plus tard. Petite dédicace au prof qui ne fait que lire le cours! Mais bon courage pour l'apprendre en mai:)! Grosse grosse grosse dédicace à la famille du futur meilleur bus, à l'icecar encore et toujours (eh oui désolée de vous l'apprendre, on est toujours làààààààààà!!)!!! Je vous love <3! Spécial cacedédi à Alice et nos fellations à 1000 #sakikini #corrective!!! 14/14