Les hépatites virales. Hépatite A 05/10/2016 GENERALITES. Caractères généraux des hépatites virales aiguës. Virus de l hépatite A (VHA)

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1 GENERALITES Les hépatites virales Dr LAMBERT Virus des hépatites A, B, C, D, E Impossibilité ou grande difficulté d isolement en culture, intérêt de la biologie moléculaire dans leur étude Virus A et E : hépatites aiguës Virus B, C, D : Hépatites chroniques avec complications à long terme (cirrhose, cancer primitif du foie) Caractères généraux des hépatites virales aiguës Atteinte hépatique Anorexie, asthénie, décoloration des selles et couleur foncée des urines dues à l ictère Fièvre Augmentation des transaminases (ASAT, ALAT), de la bilirubine, légère diminution du TP et augmentation des phosphatases alcalines Hépatite A Histologie : 3 éléments présents Nécrose cellulaire Réaction inflammatoire avec cellules mononucléées Régénération des cellules hépatiques Diagnostic différentiel avec MNI, hépatites médicamenteuses, fièvre jaune (en pays tropical) Virus ARN monocaténaire Infection aiguë du foie fièvre et fatigue importante. Evolue en général spontanément vers la guérison et passe parfois inaperçue. Transmission principalement oro-fécale Incidence en étroite liaison avec le développement socio-économique, fréquente dans les pays en voie de développement En général asymptomatique chez le jeune enfant mais couramment symptomatique chez l adulte Immunité à vie 1

2 Pouvoir pathogène Incubation 30j (15-50j) Patient contagieux avant signes cliniques Expression clinique selon l âge du sujet Enfants : formes inapparentes ou pseudo-grippales Adultes : formes ictériques plus fréquentes, asthéniantes La forme aiguë est à déclaration obligatoire depuis 2005 Complications Hépatite fulminante, hépatite cholestatique Pas de risque de cirrhose ou d hépatocarcinome Diagnostic virologique: Direct : Détection des antigènes ou du génôme Sans intérêt en pratique courante Indirect : Dosage des anticorps de type IgM qui persistent 8 à 12 semaines après l infection Traitement: Spécifique: aucun Symptomatique Prévention Contre la transmission inter-humaine : Règles d hygiène universelles : lavage des mains après le passage aux toilettes, et avant la préparation de la nourriture, des biberons Hépatite E Vaccination Disponible depuis 1992 : protection à 95% > 10 ans. Recommandé pour Personnes voyageant en zone endémique Personnes exposées à des risques particuliers :» Infectés VHB ou VHC, alcooliques, homosexuels masculins» Personnes exposées à des risques professionnels : crèches, internats, hopitaux, alimentation collective 2

3 Virus de l hépatite E (VHE) Petit virus nu à ARN N est pas cultivable, mais il existe un test de dosage des Ac spécifiques Contaminations oro-fécales massives Épidémies dans le tiers monde Quelques cas sporadiques en Europe. 20 millions de contaminations par an Rares cas d hépatites fulminantes Hépatite B Pas de chronicité, en général guérison spontanée Particularité mal expliquée : mortalité > 10% chez la femme enceinte Caractéristiques du virus Genre Hepnaviridae Très résistant : 7j à l air libre, 5mn à 100 C, Virus à ADNdouble brin avec transcriptase réverse, mutations fréquentes sous-types Epidémiologie Verticale Mère/enfant Parentérale Toxicomanie Transfusion Piercing - tatouage Activité professionnelle Soins sans matériel à usage unique Produits dérivés du sang Horizontale Enfant enfant Famille personne - personne Sexuelle Hétérosexuelle homosexuelle Contagiosité sanguine de l HBV: 10 fois supérieure à celle de l HCV 100 fois plus élevée que celle de l HIV. Dans les pays riches, les deux modes croissants de transmission sont la toxicomanie i.v. et la transmission sexuelle. La transmission verticale du virus est un facteur de dissémination très important dans des régions comme l Asie ; se fait essentiellement à partir de femmes porteuses chroniques du virus au moment de l accouchement, par l intermédiaire du sang maternel contaminé. Le risque de transmission au Nné est d autant plus élevé que la mère a des signes de multiplication du virus Ainsi la transmission est de 90 à 100 % si la mère a l Ag Hbe et/ou l ADN de l HBV, et de 10 à 20 % si les marqueurs de réplication sont absents. 300 millions porteurs chroniques dans le monde porteurs chroniques en France 3

4 Pouvoir pathogène chez l homme Incubation: 30 à 120 j Marquée inconstamment par un syndrome pseudo-grippal et dans la moitié des cas par des troubles digestifs 80% AS 20% S Phase d état: symptomatique dans 20 à 30% des cas: Ictère +/- urines foncées +/- selles décolorées +/- prurit. Hépatite chronique: Se développe au décours d une hépatite aigue symptomatique ou non. Elle se définit par la persistance de l Ag HBs 6 mois après le début d une hépatite aigue. Le taux d évolution vers la chronicité de 5 à 10 %concerne l adulte immunocompétent, chez le NN ou l immunodéprimé il est beaucoup plus élevé. Diagnostic au laboratoire 5.1. Diagnostic direct: Recherche des Ag HBs et Ag HBe: Dans le serum sur biopsies hépatiques ADN détecté par PCR 5.2. Diagnostic indirect -HBs : système «infection clinique». Ag HBs : test diagnostique direct.ac anti HBs: anticorps de guérison, protecteurs -HBc : système «contact». Jamais d Ag HBc détectable. Ac anti HBc présents tout au long de l infection -HBe : système «réplication» Ag Hbe Ac HBe Traitement But du traitement Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-hbs (obtenue chez < 10% des mono-infectés VHB) Suppression de la réplication virale Arrêt ou ralentissement de la fibrose cellulaire Médicaments Interféron α2a et 2b Peg IFN α2a Lamivudine ou 3TC (Zeffix, Epivir ) mais émergence de mutants résistants Adefovir (Hepsera ) Tenofovir (Viread ) et emtricitabine (Emtriva ) Quand traiter? Pas de traitement de l hépatite aiguë Guérison spontanée dans 90% des cas Hépatite fulminante Priviligier la Lamivudine Contre-indication du ténofovir et de l adéfovir en raison de l insuffisance rénale qui accompagne souvent l insuffisance hépatique Hépatite chronique Mono-infecté ADN > U/ml pour Ag HBe+ ADN > U/ml pour Ag HBe - Co-infecté par VIH : pas de critères définis 4

5 Recommandations générales Conférence de consensus Mars 2005 Tout mettre en œuvre pour arrêter l intoxication alcoolique si elle existe La toxicomanie IV = critère absolu d exclusion du traitement Tous les patients VIH+ doivent avoir un contrôle sérologique régulier pour VHB et VHA pour vaccination si nécessaire Tous les patients Ag HBs+ doivent être testés pour le VHD Hépatite D Vaccination obligatoire pour le personnel de santé depuis 1991 HDV se transmet exclusivement dans le contexte d une infection par l HBV. Classé dans le genre Deltavirus. Virus ARN. L atteinte hépatique est souvent sévère, avec des formes fulminantes (coinfection et surinfection) et des formes chroniques très actives (par surinfection). Le Diagnostic est difficile et repose sur la détection, chez un sujet Ag HBs +, de marqueurs directs (génome et Ag HD) et indirect (Ig G anti- HD et Ig M anti-hd). Hépatite C La prévention repose sur la vaccination contre l HBV. Historique Infection du foie, initialement appelée «hépatite associée aux transfusions sanguines», ou «hépatitenon-a, non-b», qui est causée par un virus à ARN à brin unique, enveloppé, identifié en 1989 Plusieurs génotypes répartis dans le monde, qui répondent différemment au traitement. En France les plus fréquents = types 1b et 2b Prévalence en France : 1% (600 à personnes), 3% dans le monde Dépistage par la recherche d anticorps circulants hépatite chronique dans 80% des cas 20% cirrhose et cancer primitif du foie Généralités Problème de santé publique : nouveaux cas / an -70% des porteurs ne le savent pas Terrain : transfusés, toxicomanes, hémophiles hémodialysés, Surveillance des personnes ayant des transaminases élevées isolées Mode de contamination Sang +++ Transfusés, toxicomanes IV, AES Certains gestes chirurgicaux invasifs (fibroscopie ) Pas de transmission foeto-maternelle faible risque à l accouchement Sexuel : risque + faible Incubation : 6 12 semaines 5

6 Modes de transmission: Histoire naturelle de l infection Diagnostic 1 Clinique: Signes peu spécifiques Asymptomatique en phase aiguë dans 90% des cas Syndrome grippal : asthénie, signes digestifs Ictère 2 Biologique Sérodiagnostic : Recherche d anticorpsdans le sang circulant, témoins d un contact du patient avec le virus Dosage des transaminases Détection de l antigène viral = marqueur direct de l infection Quantification de l ARN viral = charge virale Analyse qualitative du génome viral: génotypage = facteur prédictif de la réponse au traitement Les porteurs du virus de type 1 réagissent moins bien Diagnostic 3 Histologique par ponction biopsie hépatique = PBH pour évaluer l atteinte hépatique : inflammation, fibrose, nécrose Valeur diagnostique non spécifique Valeur pronostique : les traitements sont plus efficaces quand les lésions sont faibles à modérées. 4 Score: Fibrotest Actitest La progression de la fibrose est variable : 1/3 des patients la constituent en moins de 20 ans après contamination 1/3 entre 20 et 40 ans 1/3 jamais ou > 40 nans 5 Complications Evolution des marqueurs biologiques => Phase aiguë - 20 % des cas hépatite chronique se compliquent par la survenue d une cirrhose - Virus + alcool (même à dose modérée) - Cirrhose terminale liée à HCV = 1ère indication de transplantation hépatique en France - Incidence de carcinomes hépato-cellulaires est de 4 à 5 % par an chez les patients ayant une cirrhose virale C. - Evolution plus rapide vers complication en cas de co-infection HCV HIV. 6

7 Evolution des marqueurs biologiques => chronicité Traitement Curatif: De l hépatite chronique : interféron pégylé + ribavirine. La durée du traitement est fonction du génotype, du degré de fibrose, des transaminases, d une co-infection éventuelle par le VIH De la femme désirant procréer: Même si transaminases basses Contraception 6 mois après traitement (risques tératogènes) Préventif: Dépistage des donneurs de sang et d organes Mise à disposition de seringues pour les toxicomanes. Utilisation de matériel à usage unique Pas de vaccin Hépatite C et Accidents Exposant au Sang Circulaire DGS-VS2/DH-EO2 du 8 Décembre 1999, relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques Protocole affiché dans les services. Connaissance de la CAT Après piqûre ou blessure, ou projection sur muqueuses (œil ) Statut sérologique du sujet source évaluation du risque Déclaration obligatoire d accident du travail au médecin du travail Suivi sérologique Risque de transmission évalué à 3% Respect des protocoles d hygiène et d élimination des DASRI et OPCT Réseaux de surveillance des AES 7

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