Questionnaire à remplir pour l appel à projet visant l amélioration du dialogue interculturel, le soutien à la diversité et à la cohésion sociale.

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1 Questionnaire à remplir pour l appel à projet visant l amélioration du dialogue interculturel, le soutien à la diversité et à la cohésion sociale. (veuillez joindre à ce questionnaire une note d intention de maximum caractères espaces compris ainsi que le budget prévisionnel du projet et, pour les asbl, le budget de l asbl porteuse de projet ainsi que ses comptes de l année 2015 approuvés) À renvoyer par courrier recommandé ET par courrier électronique au plus tard le 10 novembre 2016 au Cabinet du Ministre-Président de la Région de Bruxelles-Capitale : 9, rue Ducale BRUXELLES appel-a-projet@gov.brussels Pour compléter le formulaire sur ordinateur, il vous faut le logiciel Adobe Reader (ou un logiciel du type) A. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LE PROJET ET SON PORTEUR Titre du projet : Nom complet du porteur de projet : Nom abrégé du porteur de projet : Situation juridique (cochez) : commune CPAS Organisme d intérêt public asbl créée par/représentant une autorité publique asbl autre (précisez : ) Numéro d entreprise de la banque carrefour : Adresse du siège social : Adresse du siège d activité dans le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale (si différent) : Numéro de compte bancaire (sur lequel peut être versée la subvention) : BE Nom et coordonnées des responsables de l organisme porteur de projet (président ou personne mandatée + trésorier ou responsable de la comptabilité) :

2 Nom et coordonnées du/des responsables du projet pour lequel la subvention est sollicitée : L organisme est-il subventionné par ailleurs? OUI NON Si oui, précisez les autres sources de financement et précisez si celles-ci sont ponctuelles ou récurrentes. Le projet bénéficie-t-il d autres subventions? OUI NON Si oui, précisez les autres sources de financement et précisez si celles-ci sont ponctuelles ou récurrentes, en attente ou confirmées. Précisez également à quelle hauteur ces financements participeront dans la mise en œuvre du projet présenté ici : Si non, précisez si des demandes de subventions sont introduites et pour quelle hauteur ces possibles subventions participeront dans le budget total du projet OU pourquoi vous ne bénéficiez pas d autres subventions : B. INFORMATION GÉNÉRALES SUR LES PARTENAIRES DU PROJET. Le projet est-il porté en partenariat avec d autres organismes? OUI NON Si oui, Nom des partenaires aux projets : Situation juridique (cochez) : commune CPAS Organisme d intérêt public asbl créée par/représentant une autorité publique asbl autre (précisez : )

3 Numéro d entreprise de la banque carrefour : Adresse du siège social : Adresse du siège d activité dans le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale (si différent) : Nom et coordonnées du/des responsable(s) du projet pour lequel la subvention est sollicitée : Apport de chaque partenaire dans le projet (joignez un acte formel d engagement dans le projet pour chaque partenaire) : Si non, justifiez pourquoi votre projet ne comprend pas de partenaires : C. INFORMATIONS SUR LE MONTANT SOLLICITÉ. Montant de la demande de subvention : Type de frais éligibles sollicités : fonctionnement personnel infrastructure autres (précisez : ) Période prévue pour la réalisation financière du projet : D. INFORMATIONS PARTICULIÈRES SUR LE PROJET. Description du projet (max caractères) :

4 Objectifs du projet (max caractères) : Publics ciblés par le projet (détaillez les publics cibles et expliquez en quoi le projet s inscrit dans une démarche interculturelle ; max caractères) : Calendrier de mise en œuvre du projet (détaillez brièvement chaque phase du projet) : Lieux d action : Le projet se portera à l échelle de : UN QUARTIER TOUTE UNE COMMUNE PLUSIEURS COMMUNES PLUSIEURS QUARTIERS DANS UNE COMMUNE PLUSIEURS QUARTIERS DANS DIFFÉRENTES COMMUNES TOUTE LA RÉGION Précisez : En quoi le porteur de projet et/ou ses partenaires ont-ils une expérience ou une expertise valorisable dans le domaine de la cohésion sociale, de la médiation culturelle ou de l interculturalité? (détaillez)

5 Le projet a-t-il vocation à être récurrent? OUI NON Si oui, comment? Le projet a-t-il déjà été mené sous cette forme ou sous une forme similaire? OUI NON Si oui, expliquez en quoi ce projet en particulier est inédit, novateur et innovant : Si non, expliquez en quoi le projet s inscrit dans une démarche novatrice et innovante : Décrivez succinctement les démarches et méthodes de travail que vous utiliserez pour la mise en œuvre du projet (max caractères) : Le projet présentera-t-il une production finale? OUI NON Si oui, sous quelle forme? Le projet s inscrit-il dans une démarche de mixité de genre? OUI NON Détaillez :

6 Le projet s inscrit-il dans une démarche de mixité générationnelle? OUI NON Détaillez Le projet s inscrit-il dans une démarche de mixité sociale? OUI NON Détaillez : Le projet s inscrit-il dans une démarche de mixité culturelle? OUI NON Détaillez : Le projet participe-t-il à une démarche de médiation culturelle? OUI NON Si oui, comment? Quelle méthodologie d évaluation du projet comptez-vous mettre en œuvre? Commentaires supplémentaires, remarques : Documents annexés (nombre et type) : Fait à, le Certifié conforme. [signature]