APPEL A PROJETS Primo demande. Formulaire de demande de subvention

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1 APPEL A PROJETS Primo demande pour l adaptation, la diversification et la qualité de l offre de services aux retraités Formulaire de demande de subvention A retourner avant le 12 février 2014 à IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE Coordonnées Nom de la structure... Adresse : n rue :... Complément d adresse... Code Postal Ville... N de téléphone N de fax Adresse mail... Adresse site Internet... Numéro SIRET de la structure Responsable de l organisme Nom... Prénom... Fonction... Adresse mail (si différente de la structure)... Chargé(e) de projet Nom... Prénom... Fonction... Adresse mail (si différente de la structure)... Nature de la structure Statut public privé non lucratif privé lucratif Domaine d activité... Description des activités principales de la structure... Dispose-t-elle d une autorisation ou d un agrément administratif? oui non 1

2 Si oui, lequel (joindre une copie):... Avez-vous déjà déposé une demande de subvention à la CNAV dans le cadre d une procédure d appel à projets? Si oui, précisez pour quel(s) projet(s), en quelle(s) année(s) et joindre le bilan?... Si oui, cette demande a-t-elle aboutie à l attribution d une subvention de la caisse? oui non Attention le présent formulaire s adresse exclusivement aux structures proposant un projet qui n a pas déjà fait l objet d une aide financière dans le cadre du dispositif d appel à projets de la Cnav en Ile-de-France. Pour les secondes demandes d aide financière sur un même projet, il convient de s adresser à la Dasif via l adresse mail suivante : cnavparisdasifappelaprojets@cnav.fr LE PROJET Les objectifs du projet Titre du projet Description succincte du projet (objet et objectifs principaux du projet) Acceptez-vous que le présent formulaire soit transmis aux partenaires de la CNAV au titre de leurs dispositifs de financement : oui non Pourquoi ce projet (constat / diagnostic réalisé par vos soins et/ou sur lequel vous vous êtes basé pour concevoir le projet; le cas échéant, donner les références de ce ou ces diagnostics)? Historique du projet (s agit-il d une action qui existe déjà en Ile-de-France depuis quand?) 2

3 Public concerné/ciblé par le projet (caractéristiques, estimation du nombre sur une année, estimation du nombre de retraités Gir 5, 6 bénéficiaires du projet) En quoi le projet est-il en adéquation avec les objectifs de l Action Sociale de la Cnav et plus particulièrement des axes du cahier des charges du présent appel à projets?... La mise en oeuvre du projet Quelle sera la zone géographique couverte par le projet (quartier(s), commune(s), département(s), etc.)? Quel est la principale modalité d intervention résultant de la mise en œuvre du projet (ateliers collectifs, intervention à domicile, etc.) Quel(s) est (sont) le(s) mode(s) de prise de contact / repérage des personnes bénéficiaires des actions du projet (courriers, articles de presse, orientations de partenaires, etc.)? 3

4 Quelles sont les actions réalisées ou programmées favorisant l inscription du projet dans une dynamique partenariale globale (orientation vers des actions complémentaires de partenaires, etc.)? Quels sont les liens potentiels à mettre en œuvre entre le projet et les dispositifs d action sociale de la Cnav en Ile-de-France? Préciser les étapes et le calendrier du projet (indiquer notamment la date de démarrage du projet) Quels sont les cofinancements demandés (raisons sociales des organismes cofinanceurs)? Quels sont les cofinancements attribués au moment de la rédaction du présent formulaire de demande? Quels seront les tarifs pratiqués? 4

5 Quelles actions de communication sont prévues pour faire la promotion du projet? Comment le projet sera-t-il évalué (en terme d impact et de retombées pour le public cible, de moyens mis en œuvre, de partenariats, de couverture du territoire )? Les moyens affectés au projet Ressources humaines internes Ressources humaines externes Moyens matériels Budget Coût total du projet dont : Coût du projet en fonctionnement : Coût du projet en investissement : Montant de la subvention sollicitée auprès de la caisse : Répartition en sections de : Investissement :.. Fonctionnement :.. Merci d indiquer ci-dessous les postes de dépenses qui seraient concernés par la subvention demandée à la Cnav (exemple : salaire de ressources humaines internes, honoraires d intervenants externes, achat de matériel, etc.) 5

6 (Joindre le budget prévisionnel détaillé et équilibré par nature de dépenses et de recettes selon annexe 1) Date : Le Représentant légal de la structure Pièces à transmettre pour constituer un dossier de demande : - le présent formulaire de demande de subvention, - le budget prévisionnel détaillé du projet à partir du modèle joint en annexe 1, - le tableau de synthèse Excel (Annexe 2) - une copie de l arrêté d agrément ou d autorisation, si le projet le nécessite, - si le demandeur est une structure de droit privé : les statuts signés et datés, les nom, fonction et profession des dirigeants de la structure - si le demandeur a déjà bénéficié d une aide de la caisse, le bilan du projet concerné. 6