Fiche de renseignements administratifs

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1 Documents obligatoires pour la constitution du dossier Photocopie de l avis d imposition sur les revenus des deux parents si vous n êtes pas mariés. Attestation de paiement CAF datée de moins de trois mois. Copie du jugement de divorce. Justificatif de domicile daté de moins de trois mois. 2 photos d identité récentes de l enfant. Attestation de responsabilité civile, extra scolaire. Photocopie des vaccinations figurant sur le carnet de santé de l enfant ou certificat médical établi par un médecin attestant que l enfant est à jour de ses vaccins jusqu en... Autorisation parentale de prises de vue et de publication. Numéro de sécurité sociale auquel l enfant est rattaché. Attestation de natation sans ceinture de 25m pour les 6-12 ans et 50m pour les plus de 12 ans. En cas d allergie alimentaire ou tout autre problème de santé vous devrez établir un P.A.I. (Protocole d Accueil Individualisé). Vous êtes tenu d informer le bureau des inscriptions de tout changement de situation. ANNÉE : 20.../20... Fait le : Signature : Direction Jeunesse Tél Fax Fiche de renseignements administratifs Année : 20.../20... Renseignements relatifs à l enfant Nom : Prénoms : Photo obligatoire Né(e) le : À : Classe fréquentée : Numéro de sécurité sociale rattaché à l enfant :... MATER PRIMAIRE ADOS Renseignements relatifs au responsables légaux Responsable 1 Responsable 2 Nom Prénom Adresse Tél. domicile Tél. travail Tél. portable Situation familiale : Marié(e) Célibataire Concubinage Veuf(ve) Pacsé Divorcé(e) L autre parent est-il autorisé à prendre l enfant : OUI NON Autres personnes à prévenir en cas d urgence Autres personnes autorisées à prendre l enfant au centre Nom Prénom Téléphone Qualité (ex. : tante,parrain...) Ville de Toulon >

2 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l enfant. 1) Vaccinations A jour de ses vaccins jusqu en... Photocopie des vaccins ou certificat médical à joindre obligatoirement. 2) Allergie P.A.I. (Protocole d Accueil Individualisé) : ASTHME ALIMENTAIRE MEDICAMENTEUSE Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir : L enfant suit-il un traitement médical : OUI NON Aucun médicament ne pourra être administré à l enfant pendant l accueil de loisirs. L enfant a-t-il déjà eu les maladie suivantes : RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINE OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON 3) Indiquez ci-après Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : 4) Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, précisez : 5) Responsable de l enfant : Adresse pendant le séjour : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Je soussigné(e) M. Mme, représentant(e) légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Signature

3 Cadre réservé au Médecin Je soussigné(e), Madame, Monsieur,... médecin, déclare que l enfant... est après visite médicale : apte à la pratique d activités dans le cadre de l accueil de loisirs apte à la vie en collectivité à jour de ses vaccinations jusqu en... Signature et cachet Pour tous renseignements complémentaires Contactez le bureau des inscriptions jeunesse de la ville de Toulon : - soit par courrier : Groupe scolaire du Port Marchand - 20, rue Robert Schuman Toulon - soit par téléphone aux numéros suivants : soit par messagerie électronique à l adresse suivante : Direction Jeunesse Tél Fax Fiche de Sortie Renseignements relatifs à l enfant Nom : Prénom : Photo obligatoire Né(e) le : À : Assurance responsabilité civile : Nom : Numéro : Tél : Numéro de sécurité sociale rattaché à l enfant :... Renseignements relatifs au responsable légal Nom : Prénoms : Adresse : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Renseignements divers : Autorisation du représentant légal Je soussigné(e), M. Mme, représentant(e) légal de l enfant autorise celui-ci à participer aux activités et sorties organisées durant les séjours d accueil de loisirs. Signature du responsable légal Ville de Toulon >

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l enfant. 1) Vaccinations A jour de ses vaccins jusqu en... Photocopie des vaccins ou certificat médical à joindre obligatoirement. 2) Allergie P.A.I. (Protocole d Accueil Individualisé) : ASTHME ALIMENTAIRE MEDICAMENTEUSE Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir : L enfant suit-il un traitement médical : OUI NON Aucun médicament ne pourra être administré à l enfant pendant l accueil de loisirs. L enfant a-t-il déjà eu les maladie suivantes : RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINE OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON 3) Indiquez ci-après Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : 4) Recommandations utiles des parents Votre enfant porte-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, précisez : 5) Responsable de l enfant : Adresse pendant le séjour : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Je soussigné(e) M. Mme, représentant(e) légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Signature

5 République Française V I L L E D E T O U L O N Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS TOULON Cedex AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION Renseignements relatifs à l enfant Date et lieu de naissance : Renseignements relatifs aux responsables légaux Je soussigné (père de l enfant) : Je soussignée (mère de l enfant) : Je soussigné (tuteur légal de l enfant) : *Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées par la direction de la jeunesse où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités auxquelles j ai souscrit. Il va de soi qu aucune photo (et sa légende), qu aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma convenance. Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses activités sur l ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes interactives, stands d expositions, films et supports numériques, etc.) et ceux de ses partenaires institutionnels. La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période comprise entre mars 2014 et mars Fait en deux exemplaires à le Signature du père Signature de la mère Signature du tuteur légal Cachet de l administration v

6 République Française V I L L E D E T O U L O N Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS TOULON Cedex AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION Renseignements relatifs à l enfant Date et lieu de naissance : Renseignements relatifs aux responsables légaux Je soussigné (père de l enfant) : Je soussignée (mère de l enfant) : Je soussigné (tuteur légal de l enfant) : *Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées par la direction de la jeunesse où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités auxquelles j ai souscrit. Il va de soi qu aucune photo (et sa légende), qu aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma convenance. Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses activités sur l ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes interactives, stands d expositions, films et supports numériques, etc.) et ceux de ses partenaires institutionnels. La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période comprise entre mars 2014 et mars Fait en deux exemplaires à le Signature du père Signature de la mère Signature du tuteur légal Cachet de l administration v

7 Direction Jeunesse Tél Fax PIÈCES INDISPENSABLES A LA CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS DE LA DIRECTION DE LA JEUNESSE Dossier administratif relatif à l enfant : - fiche de renseignements administratifs dûment renseignée - fiche de sortie dûment renseignée - 2 photos d identité récente de l enfant - numéro de sécurité sociale auquel l enfant est rattaché - attestation d assurance de responsabilité extrascolaire en cours de validité - photocopie des vaccinations figurant sur le carnet de santé ou certificat médical attestant de la validité des vaccinations de l enfant - autorisation du droit à l image dûment renseignée (deux exemplaires) - attestation de natation (25 ou 50 mètres) facultative Pièces administratives relatives au responsable légal : - demande d inscription dûment renseignée - avis d imposition attestation de paiement CAF précisant votre quotient familial, datée de moins de 3 mois si votre revenu imposable est inférieur à euros - copie du jugement de divorce, s il y a lieu, précisant le lieu de résidence de votre enfant - attestation de domicile datée de moins de 3 mois Aucune demande d inscription ne sera traitée sans la remise de l intégralité des pièces demandées. Le Bureau des Inscriptions Ville de Toulon >

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