Demande en obtention du statut d apatride au sens de la Convention de New York du 28 septembre 1954 relative au statut des apatrides

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1 41_Dem.Statut.APA Numéro dossier MAEE Numéro d identité national Demande en obtention du statut d apatride au sens de la Convention de New York du 28 septembre 1954 relative au statut des apatrides La loi modifiée du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l égard du traitement des données à caractère personnel dispose que l administré est informé que les informations collectées par le présent formulaire ne peuvent servir à d autres fins que la délivrance d un titre de séjour par le ministre ayant l immigration dans ses attributions. Conformément aux dispositions de la loi précitée, les droits d accès, de rectification et de suppression des données sont garantis. Données sur le demandeur : Indiquez également si vous avez eu auparavant d autres nationalités au Luxembourg Adresse 1 : Période de résidence : du / / au / / Adresse(s) antérieures au Luxembourg et à Adresse 2 : Période de résidence : du / / au / / Adresse 3 : Période de résidence : du / / au / / Guichets et bureaux : Adresse postale : Tél. (+352) extension 26, route d Arlon, Luxembourg B.P. 752, L-2017 Luxembourg

2 Situation familiale Célibataire Marié(e), le / / Séparé(e) Divorcé(e) le / / Conjoint survivant Autre Données sur le conjoint : Données sur le(s) enfant(s) : Page 2 of 9

3 Données sur les parents : Page 3 of 9

4 Motifs de la demande : Avez-vous déjà demandé le statut d apatride dans un autre pays? Êtes-vous en possession d une autorisation de séjour pour un pays quelconque? Au cas où vous n êtes pas ou plus en possession d un passeport, indiquez les raisons pourquoi Si, oui, dans quel pays? L avez-vous obtenu? / Si oui, à quelle date? / / (jour / mois / année) (joindre une copie de la décision) / Si, oui, dans quel pays? Si oui, quelle est la durée de validité : du / / au / / (joindre une copie de l autorisation) Page 4 of 9

5 Causes de votre apatridie 1 ère hypothèse : Vous n avez acquis ni la nationalité de vos parents, ni celle de votre pays de naissance ou de résidence. Indiquez les motifs et joignez les éléments de preuves Page 5 of 9

6 2 ème hypothèse : Vous avez été déchu(e) de votre nationalité d origine. Indiquez la date, les motifs et joignez les éléments de preuves Page 6 of 9

7 Pour quelle raison avezvous quitté votre pays d origine? Page 7 of 9

8 Pour quelle raison avezvous quitté votre dernier pays de résidence? Page 8 of 9

9 Lieu de la demande Date de la demande / / Signature du demandeur (pour les mineurs, signature du représentant légal avec indication de ses nom et prénoms) J affirme par ma signature que les informations fournies dans la présente déclaration sont correctes et complètes. Par ma signature, j autorise le ministère des Affaires étrangères et européennes de s enquérir auprès de l ambassade de mon pays d origine et/ou de mon pays de naissance et/ou de mon/mes pays de résidence En cas de refus, indiquez les raisons : Les pièces suivantes sont à joindre à la demande : Copie certifiée conforme du document d identité du demandeur (p.ex. passeport, carte d identité, laissez-passer); Document attestant la situation de famille du demandeur (p.ex. livret de famille) ; Acte de naissance Certificat de nationalité Toute autre pièce que le demandeur juge utile Le cas échéant : copie de la décision en matière d apatridie émise par un autre pays Le cas échéant : copie de l autorisation de séjour délivrée par un autre pays Pour de plus amples informations (en français, allemand et anglais) sur les démarches à faire, veuillez consulter le site internet Page 9 of 9

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