DOSSIER DE DEMANDE DE STAGE HORS SUBDIVISION «Inter-Chu»

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE STAGE HORS SUBDIVISION «Inter-Chu» 1) Conditions à remplir : Avoir validé deux semestres dans sa subdivision d origine. Sauf pour : - Les stages DOM-TOM, Collectivités d Outre-Mer et Nouvelle Calédonie (un semestre) - Les stages à l étranger (quatre semestres) 2) Dossier de candidature : Le dossier de demande (dossier joint ci-dessous) comporte : ANNEXE 1 : Demande de stage en dehors de la subdivision d affectation, accompagnée de ses motivations (projet de stage), ANNEXE 2 : Accord du C.H.U. d origine ANNEXE 3 : Relevé de stages ANNEXE 4 : Avis du Responsable Médical du lieu de stage (ou du praticien agréé-maître de stage) d accueil. ANNEXE 5 : Avis du Directeur de l Etablissement Hospitalier (ou de l organisme) d accueil. ANNEXE 6 : Avis du Coordonnateur Local du D.E.S. d accueil. ANNEXE 7 : Avis du coordonnateur interrégional du D.E.S. d origine. ANNEXE 8 : Avis du Coordonnateur local du D.E.S. d origine. ANNEXE 9 : Décision du directeur de l U.F.R. de la subdivision d origine. Le Doyen donnera son accord après consultation des représentants de l ARS, du CHU de rattachement, et des représentants des internes, lors de la Commission semestrielle de sélection des stages hors subdivision (commission «Inter-Chu»). La décision est prise après évaluation du projet pédagogique.

2 Dans tous les cas, vous devrez : Compléter un dossier de demande de stage hors subdivision et l adresser au bureau du 3 ème cycle de l UFR de Médecine après avoir obtenu tous les accords et avis (annexe 2 à 8), l annexe 9 sera complétée par la Faculté. Respecter les dates limites de dépôt des dossiers, à savoir : - 31 octobre, pour le semestre d été, - 30 avril, pour le semestre d hiver. Informer l ARS Rhône-Alpes de votre demande via le questionnaire de préparation des choix de poste sur leur site Internet. La durée cumulée de l ensemble des stages effectués hors de la subdivision d affectation ne peut excéder 3 semestres. Après la Commission «Inter-Chu», l accord est donné pour un semestre seulement et l A.R.S. d accueil procède à l affectation dans le service demandé.

3 ANNEXE 1 Nom et Prénom : Nom d épouse (s il y a lieu) : Nationalité : Nombre d enfants : Adresse personnelle : N de téléphone : SUBDIVISION D ORIGINE : DATE DU CONCOURS : DISCIPLINE D AFFECTATION : ANCIENNETE DE FONCTIONS ; (Nombre de semestre validés au moment du choix) PERIODE SOUHAITEE : SUBDIVISION DEMANDEE : ETABLISSEMENT DEMANDE : SERVICE DEMANDE :

4 MOTIVATIONS DE LA DEMANDE : Fait à.. Le.. Signature de l intéressé(e) :

5 ANNEXE 2 ACCORD DU DIRECTEUR DU C.H.U. D ORIGINE Je soussigné (e) : Directeur du C.H.U. de : donne un avis favorable à Mr, Mme, Melle : pour accomplir un semestre d internat de : dans le Service de : Auprès de : (nom du Chef de Service) de l Etablissement : et m engage à prendre en charge la rémunération principale de l intéressé(e), pendant la durée de ce stage, sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision. SIGNATURE DU DIRECTEUR :

6 ANNEXE 3 SEMESTRE ACCOMPLIS DANS LA SUBDIVISION D ORIGINE NOM DE L INTERNE : Nom d épouse (s il y a lieu) : Prénom : SEMESTRE ETABLISSEMENT D AFFECTATION NOM DU CHEF DE SERVICE D.E.S D AGREMENT DU SERVICE VISA DE LA SCOLARITE DU 3EME CYCLE :

7 ANNEXE 4 AVIS DU RESPONSABLE MEDICAL DU LIEU DE STAGE (OU DU PRATICIEN AGREE-MAITRE DE STAGE) D ACCUEIL Je soussigné(e) Chef du Service : Etablissement / Organisme (adresse et n de tél) : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : Interne inscrit(e) dans le D.E.S. de : pour accomplir un semestre d internat de : dans mon service. sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

8 ANNEXE 5 AVIS DU DIRECTEUR DE L ETABLISSEMENT HOSPITALIER (OU DE L ORGANISME) D ACCUEIL Je soussigné(e) Directeur de (Nom, adresse et n de tél. de l Etablissement / Organisme) : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : Pour accomplir un semestre d internat de : Dans le service de : Auprès de : (Nom du Chef de Service) sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

9 ANNEXE 6 AVIS DU COORDONNATEUR LOCAL DU D.E.S. D ACCUEIL Je soussigné(e) Coordonnateur local du D.E.S. de : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : interne inscrit(e) dans la subdivision de : pour accomplir un semestre d internat de : dans la subdivision de : dans le service de : auprès de : (nom du Chef de Service) sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

10 ANNEXE 7 AVIS DU COORDONNATEUR INTERREGIONAL DU D.E.S. D ORIGINE Je soussigné(e) Coordonnateur Interrégional du D.E.S. de : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : (interne inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne) pour accomplir un semestre d internat de : dans la subdivision de : sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

11 ANNEXE 8 AVIS DU COORDONNATEUR LOCAL DU D.E.S. D ORIGINE Je soussigné(e) Coordonnateur Local du D.E.S. de : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : (interne inscrit(e) dans le D.E.S. que je coordonne) pour accomplir un semestre d internat de : dans la subdivision de : Avis circonstancié :... Classement de la candidature au regard du nombre de demandes dans la discipline (ex. pour 3 demandes : 1/3 ou 3/3) : / sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

12 ANNEXE 9 DECISION DU DIRECTEUR DE L U.F.R. DE LA SUBDIVISION D ORIGINE Je soussigné(e) Doyen de l UFR de MEDECINE de : Donne un avis favorable à Mr, Mme, Mlle : Interne inscrit(e) dans le D.E.S. de : Pour accomplir un semestre d internat de : dans la subdivision de : sous réserve de l avis favorable de la Commission de sélection des stages hors subdivision SIGNATURE :

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