Inscription et demande de licence - Saison 2016 / 2017

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1 Inscriptin et demande de licence - Saisn 2016 / 2017 Identité de l adhérent : Nm :... Prénm :..... Né(e) le :... A :..... Sexe :... Adresse : Cde Pstale :... Ville :... Téléphne :... Prtable : Au mment de la remise du dssier d inscriptin vus devez furnir les pièces suivantes : Le présent frmulaire signé et rempli Pur les mineurs l autrisatin parentale bligatire Pur le sprt adapté l autrisatin parentale u tutrale Un certificat médical de nn cntre indicatin de la pratique du tennis de datant de mins de 6 mis, pur l btentin de vtre licence il est bligatire. La participatin financière pur la saisn 2016 / 2017.

2 Tarif des ctisatins Saisn 2015/2016 : Enturez la frmule chisie FORMULES LOISIRS FFTT u FFSA COMPTETITIONS INCLUSES FFTT COMPETITION FFSA COMPETITION EQUIPES INCLUSES - CRITERIUM FEDERAL + 15 POUSSINS / POUSSINES Né(e) en 2008 et après MINIMES Né (e) en 2004 et 2005 JUNIORS Né (e) en 1999, 2000 et 2001 BENJAMINS / BENJAMINES Né(e) en 2006 et 2007 CADETS / CADETTES Né(e) en 2002 et 2003 SENIORS Né (e) entre 1977 et 1998 VETERANS Né (e) en 1976 et avant 50,00 65,00 80,00 50,00 65,00 80,00 - La ctisatin lisir permet d'être assuré sans avir de licence. La ctisatin lisir signifie dnc que l'n ne peut pas faire de cmpétitin. - Le Cnseil Départemental de l Oise participe financièrement à vtre adhésin à ntre assciatin en vus ffrant un «Pass'Sprts»qui dnne drit à une réductin de 15 eur sur vtre ctisatin annuelle pur chaque adhérent de mins de 18 ans (nés en 1999 max. ). - Le nuveau maillt du Club est une bligatin pur tutes cmpétitins fficielles (15 eur). - Pssibilité de paiement en plusieurs fis. - Pssibilité d'arrangement financier pur le paiement de la ctisatin (ex : chômage, RMI...) Paiement de ctisatin : Nm :... Prénm :.. Catégrie d âge :. Ctisatin : Lisir / Cmpétitin / Sprt Adapté Reçu la smme de :. en Chèque / Espèce Nmbre de chèques :, à prélever sur : Mis, à partir du :.. Signature

3 Saisn 2016/2017 Pur les mineurs : Autrisatin Parentale Obligatire Je sussigné (e) Madame Mnsieur.... en qualité de (1) : mère père. Adresse : Téléphne :.... Autrise (1) mn fils ma fille à adhérer à l Entente Saint Maximin / Saint Leu / Villers Tennis de Table. Nus autrisns les dirigeants à prendre, en cas d'accident, l'initiative de transprter ntre enfant à l'hôpital le plus prche. Ils devrnt nus en aviser au numér de téléphne suivant :... Nus autrisns également ntre enfant à prendre place dans les vitures particulières, à l ccasin des déplacements aux manifestatins. Signature des parents : Le président : Observatins éventuelles à cmmuniquer au crps médical : cntre indicatin médicamenteuse, allergies etc.. (1) Rayer les mentins inutiles.

4 Saisn 2016/2017 Autrisatin Tutrial dans le cadre du Sprt Adapté Je sussigné, Mme, Melle, Mr... Père, mère, tuteur, tutrice Nm :... Prénm :... Sexe :... né(e) le :... à... L autrise : - à prendre une licence sprtive auprès de la Fédératin Française du Sprt Adapté, par l'intermédiaire de l'assciatin sprtive : l Entente Saint Maximin / Saint leu d Esserent / Villers sus St Leu Tennis de Table. - à participer aux activités physiques et sprtives y cmpris les rencntres et cmpétitins, rganisées dans le cadre de la dite Fédératin et demande aux respnsables de l'assciatin sprtive u, si nécessaire, de la Fédératin Française du Sprt Adapté de prendre tute décisin d'rdre médical et chirurgical, en mes lieu et place, en cas d'accident sérieux nécessitant une interventin urgente. J'autrise, par ailleurs, la Fédératin Française du Sprt Adapté et l Entente Saint Maximin / Saint leu d Esserent / Villers sus St Leu Tennis de Table à utiliser l'image et les parles de mn pupille u majeur prtégé dans la presse écrite, radiphnique et télévisée dans le but de valriser la pratique du sprt par ses membres. Signature des parents u tuteur : Le président :

5 Saisn 2016/2017 AUTORISATION D EXPLOITATION GRATUITE DE PHOTOGRAPHIES ET D IMAGES Je sussigné (e)..... autrise l Entente de Saint Maximin / Saint Leu / Villers Tennis de Table à expliter gratuitement les phts u les images (1) : de mi-même / de mn enfant Réalisées lrs de la pratique du Tennis de Table (entraînement, cmpétitins, démnstratins, initiatins, stage, séances phts, etc ) J autrise l ESMSL à expliter ces images pur la créatin, l impressin et la diffusin d affiches, tracts, autcllants et autres supprts publicitaires liés exclusivement au Tennis de Table. Ces phts et images purrnt également être utilisées sur le site internet et le cmpte Facebk de l assciatin qui sert à infrmer sur la vie de l ESMSLV et prmuvir le Tennis de Table. La présente autrisatin cmmence au jur de la signature du présent dcument et est illimitée dans le temps. L arrêt de l explitatin des phts et images purra se faire définitivement sur simple demande écrite adressée à l assciatin l ESMSLV Tennis de Table. Les dcuments émis u cnçus avant la demande d arrêt cntinuernt à être utilisable par l assciatin. Signature des parents : Le président : (1) Rayer les mentins inutiles.

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