Le dossier médical. du médecin libéral. Patrice MARIE LE GUIDE DE L ENTRÉE DANS LA VIE PROFESSIONNELLE

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1 du médecin libéral Patrice MARIE, c est l ensemble des documents concernant la santé d un patient donné que le médecin garde, en temps que médecin traitant. La loi, promulguée le 4 mars 2002, réaffirme et complète le droit d accès du patient à son dossier médical et concerne tous les professionnels de santé, de ville ou hospitaliers.

2 LA TENUE DU DOSSIER MÉDICAL EST OBLIGATOIRE Naguère, la tenue du dossier médical n était pas obligatoire. L évolution des techniques médicales, avec la multiplicité des examens complémentaires, a conduit les médecins à recueillir pour chaque patient les examens, le courrier, voire un suivi d observations médicales. Une enquête menée en octobre 1994 montrait que 90% des médecins construisaient régulièrement un dossier pour leurs patients. À partir de 1992, se fait jour peu à peu la notion d obligation. L obligation est établie par le nouveau Code de déontologie (décret du 6 septembre 1995) qui écrit en son article 45 : «le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d observation qui lui est personnelle». SUPPORT Traditionnellement, il s agit d un support papier, lentement remplacé par le support informatique. Il peut s agir d une simple fiche, mais le plus souvent c est un recueil d observations, de résultats d examens et de courriers. Au sein de ce dossier, cohabitent des données administratives (identité, N de Sécurité sociale, adresse, etc.), des données médicales recueillies au fil des consultations (antécédents médicaux et familiaux, examens complémentaires, prescriptions, etc.), et des données médicales plus subjectives car comportant une part d interprétation du médecin (conduite à tenir, interprétation des examens, commentaires, etc.). DÉLAIS DE CONSERVATION DES DOSSIERS Le médecin peut avoir besoin des informations contenues dans le dossier non seulement pour prendre en charge son patient mais aussi pour justifier ses décisions et, s il est mis en cause, pour construire l argumentaire de sa défense. Or selon les règles de la prescription trentenaire (art 2262 du Code civil), un médecin est effectivement, au plan civil, responsable d un acte commis pendant au moins 30 ans. Pour un patient mineur, ce délai peut même être augmenté du nombre d années séparant les faits de sa majorité et atteindre ainsi 48 ans si les soins ont été apportés à un nouveau-né. Cette disposition fait peser une lourde hypothèque non seulement sur le médecin, mais également sur ses héritiers en cas de décès. Ceux-ci, en acceptant la succession, sont tenus de supporter les conséquences dommageables d actes effectués par le praticien, dans les limites de la prescription trentenaire. Il est donc fortement conseillé de conserver pendant cette période les dossiers médicaux, même si un tri peut toujours être effectué par le praticien sous sa propre responsabilité. En cas d informatisation des dossiers il paraît souhaitable d archiver les documents originaux essentiels (tels que les comptes rendus opératoires ou d anatomie pathologique, par exemple), afin d être à même de les produire en cas de litige.

3 SÉCURITÉ DES DOSSIERS. Le droit à la sécurité des données résulte tout d abord de l obligation au secret professionnel. De plus, la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés stipule que le responsable du fichier (il s agit ici du médecin responsable des dossiers, qu ils soient informatisés ou non) s engage à prendre «toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations, et notamment d empêcher qu elles soient déformées, endommagées, ou communiquées à des tiers non autorisés». Les précautions habituelles prises dans les cabinets médicaux pour les dossiers papier (local non accessible au public, meuble fermé à clé), sont jugées insuffisantes par la Commission Nationale Informatique et Libertés pour les dossiers informatiques. Pour ces dossiers il est recommandé de mettre en place un dispositif de sécurité performant directement en prise avec le système informatique. DÉCLARATION A LA COMMISSION NATIONALE INFORMATIQUE ET LIBERTÉS (C.N.I.L.). En cas d informatisation des dossiers médicaux, le fichier doit faire l objet d une déclaration à la C.N.I.L. Toute ouverture de fichier informatique doit être déclarée à la CNIL. La Commission est chargée de préserver les droits des patients sur l utilisation du fichier mais aussi les droits du médecin. Elle veille à ce que les obligations de secret professionnel soient respectées. QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES FONCTIONS DU DOSSIER MÉDICAL? Aide-mémoire En 1972, Laurence Weed écrivait : «la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d un patient ; les très bons médecins en retiennent cinq ; mais le patient moyen en a onze». Chacun d entre-nous a été, un jour, confronté à une situation clinique où l absence de dossier a pu nuire à la prise en charge du patient. Le médecin doit alors, comme un détective, déduire à partir de la dernière ordonnance le problème que le patient avait lors de la dernière consultation. Alerter lorsque la situation le justifie Certains antécédents et pathologies chroniques, certains facteurs de risque, les allergies, intolérances et effets indésirables des traitements prescrits antérieurement peuvent constituer des données d alerte. La qualité de leur enregistrement dans le dossier est un facteur essentiel de la sécurité de la prescription.

4 Centraliser les données du patient Assurer la continuité de la prise en charge Gagner du temps en organisant les données pour les retrouver au moment nécessaire Le dossier doit permettre de retrouver rapidement et sans risque d erreur le bon dossier, de se remémorer le contenu des rencontres précédentes, de disposer à tout moment d une histoire médicale actualisée et synthétique. Eviter les examens redondants et les traitements inutiles Communiquer avec les confrères Le dossier doit favoriser la transmission à un autre soignant (associé, remplaçant, successeur, confrère en ville ou hospitalier, intervenant paramédical) des informations qui permettront d optimiser l efficacité, la sécurité et l efficience de l intervention de cet autre soignant. Rappeler la planification de la surveillance des pathologies chroniques et des actions de prévention et de dépistage Il paraît établi que les fiches de suivi et les rappels automatiques intégrés au dossier médical constituent des moyens simples d améliorer la qualité des soins dans les activités préventives (vaccinations, dépistage) et le suivi de certaines maladies chroniques. Aider à la prise de décision L étudiant hospitalier, le résident, sont formés à la tenue du dossier du patient hospitalisé. Ce dossier doit recueillir un maximum de données cliniques et de nombreux résultats d examens complémentaires. Toutes ces informations sont centrées sur la prise en charge d un problème prioritaire, sur une période de quelques jours à quelques semaines. Au contraire, le dossier du généraliste doit permettre une recherche sélective des informations déterminantes pour une prise de décision immédiate, ou de gérer les données nécessaires à la prise en charge au long cours de patients ayant des problèmes multiples.

5 QUE DOIT CONTENIR LE DOSSIER MÉDICAL? Identification du patient Nom complet actualisé Sexe Date de naissance Informations administratives Profession ; Adresse ; Téléphone ; Numéro de Sécurité Sociale (La C.N.I.L. interdit l indexation du N de S.S.; celuici ne peut donc pas servir au classement des dossiers.) Affection de longue durée (A.L.D.) : La connaissance de la date d expiration de la prise en charge au titre d une A.L.D. peut permettre au médecin d éviter une rupture dans la prise en charge en demandant le renouvellement en temps voulu. Mutuelle : Le taux de prise en charge et la somme laissée à la charge du patient peuvent avoir des conséquences importantes sur l observance des prescriptions. Si le médecin possède ces informations il peut en tenir compte lors de la prise de certaines décisions et en discuter ouvertement avec le patient. La base de données médicales Il est habituel, lors de la création du dossier, d interroger le patient sur ses antécédents personnels et familiaux, sur sa situation sociale et familiale, sur son mode de vie. Le contexte de la consultation, le temps disponible, ne permettent pas toujours au médecin de mener à bien un interrogatoire initial complet, il faudra y revenir lors des consultations suivantes. Petit à petit, des informations nouvelles viennent s ajouter à celles recueillies initialement, constituant progressivement un historique médical du patient. Ces données doivent être consultées à chaque consultation car elles constituent l ossature du dossier ; il s agit : des antécédents personnels et familiaux, des allergies et intolérances, des facteurs de risque, des actions de prévention et de dépistage accomplies. Ces informations constituent avec les résultats des examens complémentaires, la base de données médicales du patient. L actualisation de la base de données doit être un souci constant du médecin.

6 La consultation du jour Date de la consultation Nom du médecin: l identification du médecin ayant enregistré des informations est importante en cas de dossier partagé (associés, remplaçant, successeur). Type de contact : consultation, visite, contact téléphonique Les données significatives de la consultation : le médecin est libre du choix des informations qu il notera. Le contenu de cette partie peut comprendre : Les différentes demandes et plaintes du patient ; D autres informations tirées de l entretien ; Les informations tirées de l examen clinique ; Les informations tirées de résultats d examens complémentaires, de lettres ou de comptes-rendus ; Les informations tirées de l observation de l attitude du patient ; Le ressenti du médecin ; Conclusion de la consultation : Le diagnostic (s il a été établi) ; Les décisions : les prescriptions: médicaments, examens de biologie, imagerie, arrêts de travail, soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, appareillages, etc. ; les conseils, les régimes ; les recours aux spécialistes, les hospitalisations ; La conduite que l on veut tenir ou que l on a exposée au patient.

7 L ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL La loi du 4 mars 2002 instaure la consultation, l accès, la communication du dossier au patient et organise cet accès du patient à l ensemble des informations détenues par des professionnels concernant sa santé. Avant cette loi, l information médicale était donnée par l intermédiaire d un médecin désigné. il n y avait pas de communication directe du dossier au patient. Il n existait pas d obligation pour le médecin, mais une possibilité de consultation pour le patient. L article organise l accès du patient à l ensemble des informations concernant sa santé. Art. L Toute personne a accès à l ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d une action de prévention, ou ont fait l objet d échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d examen, comptes rendus de consultation, d intervention, d exploration ou d hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l exception des informations mentionnant qu elles ont été recueillies auprès de tiers n intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Ces informations sont les informations formalisées ayant contribué à l élaboration et au suivi du diagnostic, du traitement ou d une action de prévention, ou ayant fait l objet d échanges écrits entre professionnels, ce qui inclut le courrier. L article mentionne ensuite une liste introduite par un «notamment» qui révèle son caractère non exhaustif : résultats d examen, comptes-rendus de consultation, d intervention, d exploration ou d hospitalisation, protocole et prescriptions thérapeutiques mises en œuvre, feuilles de surveillance, correspondance entre professionnels de santé. En revanche, les confidences concernant des tiers ou ayant rapport aux tiers peuvent conserver un caractère de confidentialité. Cette exception s applique concernant «des informations mentionnant qu elles ont été recueillies auprès de tiers n intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers». La loi, posant le principe d un accès très direct, conserve donc un espace de confidences. Le droit d accès aux informations De son vivant, seule la personne concernée, son représentant légal, ou le médecin qu elle aura désigné comme intermédiaire, peuvent avoir accès, dans les conditions prévues à l article L du Code de la santé publique, aux informations la concernant. Le patient peut avoir accès aux informations, soit directement ou par l intermédiaire d un médecin. Le détenteur des informations devra s informer, avant toute communication, de la qualité de médecin du professionnel désigné comme intermédiaire. Rappelons à ce sujet que tout médecin en situation régulière d exercice peut être désigné, et que, conformément à l article 46 du Code de déontologie, il doit remplir cette mission d intermédiaire en tenant compte des seuls intérêts du patient et se récuser si les siens ou ceux du groupement qu il représente sont en jeu. Cette situation concerne notamment les médecins d assurances.

8 Les titulaires de l autorité parentale ont accès aux informations concernant l enfant. Toutefois le mineur peut demander que cet accès ait lieu par l intermédiaire d un médecin. Dans ce cas, les informations sont, au choix du titulaire de l autorité parentale, adressées au médecin qu il a désigné, ou consultées sur place en présence de ce médecin (article 6, 3ème alinéa décret). Lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (cf. article L du Code de la santé publique) il peut s opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l autorité parentale les informations concernant ces soins. L accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal. Les personnes placées sous d autres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit d accès. Après le décès du patient, ses ayants droit peuvent avoir accès aux informations, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, pour connaître les causes de la mort, ou défendre la mémoire du défunt, ou faire valoir ses droits. Il doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa demande le motif pour lequel il a besoin de l information (article 7 décret). Le médecin doit motiver son refus s il refuse l accès à l information. Mais ce refus ne fait pas obstacle, à la délivrance d un certificat médical dès lors que ce certificat ne comporte pas d informations couvertes par le secret médical. La demande d accès Elle doit être adressée au professionnel de santé qui a pris en charge le patient et le demandeur doit préciser son identité (article 1 décret) et le mode de communication qu il désire, à savoir, soit la consultation sur place avec, le cas échéant, remise de copies ou envoi, à ses frais, de copies des documents (article 2 décret). La communication doit intervenir dans un intervalle de temps compris entre 48 heures et 8 jours qui court du jour de réception de la demande. Il importe donc de noter cette date sur le courrier reçu. Il est prudent de conserver l enveloppe, notamment lorsque la date indiquée sur le courrier est largement antérieure à celle du cachet postal. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations ont été constituées depuis plus de cinq ans ou que la commission départementale des hospitalisations psychiatriques a été saisie pour avis. Références HAS Conseil national de l Ordre des Médecins

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