LE RESPECT DES DROITS DES USAGERS

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1 PRÉFECTURE DE LA RÉGION DE BOURGOGNE DIRECTION RÉGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES LE RESPECT DES DROITS DES USAGERS Une enquête auprès des établissements hospitaliers publics et privés de Bourgogne Février 2007 Étude réalisée à la demande de la Conférence Régionale de Santé et de la DRASS de Bourgogne

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3 LE RESPECT DES DROITS DES USAGERS Une enquête auprès des établissements hospitaliers publics et privés de Bourgogne RÉALISATION Tony FOGLIA, chargé d'étude Bernadette LÉMERY, directrice de l ORS Isabelle MILLOT, médecin de santé publique Avec la participation de Élodie NOLLE et Christine FIET, secrétaires, Benoît NAVILLON, technicien informatique REMERCIEMENTS Aux membres du comité de pilotage pour leur appui et leur éclairage Mme AUGE Monique (Mutualité Française de Bourgogne), Mme BERGER Nicole-Chantal (FADB), Mme DEGODET Anne (CISS Bourgogne), M. le Dr DODET Jean-François (DRASS de Bourgogne), Mme GAGNARD Élisabeth (DRASS de Bourgogne), M. GANAYE Dominique (AIDES Grand est), M. GIRARD Paul (CPAM Yonne), Mme LANDANGER Martine (CREAI de Bourgogne), M. LECOMTE Yann (Association droits des patients), Mme MERRIEN Denise (AMHE), M. le Dr. TCHERAKIAN Serge (CH Auxerre). Il a choisi les thématiques et les objectifs de l'enquête et a conçu et diffusé les outils de collecte. Aux participants à l'enquête Les directeurs des établissements hospitaliers de Bourgogne

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5 SOMMAIRE CONTEXTE ET OBJECTIF DE L ÉTUDE 1 MÉTHODOLOGIE 3 A. Objectif de l étude 3 B. Enquête auprès des établissements 3 C. Outils de collecte 3 D. Calendrier 4 RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE AUPRÈS DES ÉTABLISSEMENTS 5 A. Taux de participation 5 B. Le droit à l'information 6 1. Protocole pour la délivrance des informations de santé aux patients 6 2. Formation pour la délivrance des informations 7 3. Information particulière concernant les nouveaux risques identifiés 9 4. Élaboration du dossier médical La charte de la personne hospitalisée Documents informatifs sur les droits des malades Plaintes et réclamations traitant des défauts d information en Procédure spécifique de l information dispensée aux mineurs et majeurs protégés au sein de l établissement Procédures appliquées pour prouver que l'information aux patients a été correctement délivrée 16 C. Le droit d'accès à l'information Recueil, suivi du traitement et accès au dossier Procédure d'accès aux documents médicaux par le patient ou une autre personne Plaintes déposées en 2005 concernant l accès à l information du patient Conservation des archives médicales Livret d'accueil et informations de santé Existence d'une fonction de médiation Délais d'obtention de l'information Présence du médecin désigné lors de l'examen du dossier médical Procédure systématique de contrôle de l'identification du demandeur de l'information Coût de facturation pour la copie du dossier médical Procédure de vérification des modalités de communication du dossier aux patients Procédures d'accès aux dossiers médicaux pour certaines populations 28 D. La participation des usagers au sytème de santé Participation des usagers à l analyse des besoins et la définition des priorités de santé des établissements Participation des usagers à la définition de la politique de santé des établissements Prise en compte du patient et de son entourage dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique32 4. Information et formation des patients Présence des usagers dans les instances des établissements 34 CONCLUSIONS 35

6 ANNEXES 37 Annexe 1 : Historique du droit des patients au travers les textes de loi 37 Annexe 2 : Questionnaire d'enquête 41 Annexe 3 : Établissements de santé interrogés et ayant répondu 44 Annexe 4 : Exemples de documents fournis par les établissements 53 POUR EN SAVOIR PLUS 66

7 1 CONTEXTE ET OBJECTIF DE L ÉTUDE Une reconnaissance croissante des usagers et de leurs droits Les droits des patients ont évolué ces dernières années. Les principales avancées concernent notamment : - le droit à la santé : accès aux soins et à la prévention. - Le droit à l'information, dont l'accès au dossier médical. - le secret médical, élément central du respect de la vie privée. Le principe du secret médical est étendu vers le secret professionnel pour les autres professionnels de santé. - la discrimination est réaffirmée et renforcée. - les nouveaux droits des mineurs concernant leur secret médical vis à vis de l autorité parentale. - renforcement de la place des associations de patients et usagers dans la gestion du système de santé Une charte de la personne hospitalisée réactualise depuis mars 2006 la charte du patient hospitalisé de 1995 en prenant en compte ces dernières évolutions législatives. Un point fondamental : le droit à l'information Le droit des patients à l'information émane d'une série de textes législatifs qui s'étalent sur plus d'une décennie. Rappelons tout d'abord les principaux textes. La loi n du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière consacre le droit à l'information : "les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical"; L'article L du Code de la santé publique prévoit le droit à l'accès direct au dossier médical. Introduit par la loi du 4 mars 2002, ce droit était revendiqué de façon constante par les malades et leurs familles. L'accompagnement par une tierce personne est recommandé. L'établissement doit accéder à la demande sous huit jours, délai porté à deux mois pour des informations remontant à plus de cinq ans. Le dossier des personnes décédées est couvert par le secret médical. Les informations sont délivrées aux ayants droit "dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès" (article L ). L'hébergement des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes morales ou physiques agréées à cet effet, est strictement réglementé (article L nouveau). Le décret du 29 avril 2002 facilite l'exercice du droit d'accès, assure la sécurité de la communication des informations. Il précise aussi les procédures dans les cas où la loi, pour tenir compte de l'impact de la révélation abrupte d'informations, a prévu la présence recommandée (mais obligatoire) d'une tierce personne ou, de façon exceptionnelle, la présence d'un médecin. Il préserve le secret souhaité par le mineur ou par la personne décédée. Il garantit aussi la continuité des soins, en définissant des règles de recueil, de conservation et de transmission des informations de santé recueillies lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé.

8 2 La participation des usagers au système de santé La participation des usagers au système de santé est de plus en plus importante. Elle peut être appréhendée selon trois thématiques : - Leur participation aux instances disciplinaires des ordres des professions médicales. - La procédure d'élaboration de la politique de santé. - La place des associations de malades et d'usagers comme acteurs à part entière du système de santé. La loi du 4 mars 2002 reconnaît aux associations de malades et d'usagers des rôles nouveaux : - l'article L nouveau du Code de santé publique prévoit un cadre plus souple pour l'intervention des bénévoles dans les établissements de santé ; - l'article L institue des associations agréées de personnes malades et d'usagers du système de santé qui ont vocation à représenter les usagers dans les différentes instances compétentes en matière de santé ; - l'article L leur donne la possibilité d'ester en justice pour défendre les intérêts collectifs des usagers du système de santé ; - l'article L crée un véritable statut aux représentants des usagers membres du conseil d'administration d'un établissement public de santé, d'une instance consultative régionale ou nationale ou d'un établissement public national (agence sanitaire). Ils pourront bénéficier d'un droit au congé de représentation. L'article L nouveau du Code de santé publique élargit et redéfinit le rôle des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge : lieux d'information et de dialogue qui doivent être mis en place dans chaque établissement de santé, elles deviennent des outils d'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades. La conciliation en cas de conflit est confiée à des commissions extérieures aux établissements de santé, au niveau régional. Une évaluation prévue dans un rapport annuel La loi relative à la politique de santé publique promulguée le 9 août 2004 prévoit qu un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé est établi par la Conférence Nationale de Santé à partir des rapports des Conférences Régionales de Santé (le décret du 8 décembre 2005, relatif aux Conférences Régionales de Santé prévoit que le rapport spécifique relatif aux conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé adopté par la conférence à la majorité des membres présents, soit transmis à la Conférence nationale de santé). Les Conférences régionales et la Conférence nationale de santé ne peuvent, la première année, couvrir l'ensemble du champ. En effet, compte tenu de la disparité des informations existantes sur les droits des usagers du système de santé et de leur construction en cours, l ensemble des droits ne peut être traité de façon exhaustive à court terme. En Bourgogne, un groupe de travail émanant de la Conférence Régionale de Santé a été constitué. Il a choisi de travailler sur trois thèmes : - le droit des usagers à l'information, - le droit d'accès à l'information, - l'expression collective et la participation des usagers du système de santé. L'objectif de cette étude est de mettre à disposition de la Conférence Régionale de Santé un premier état des lieux sur ces trois thématiques dans les établissements hospitaliers de la région.

9 3 MÉTHODOLOGIE A. OBJECTIF DE L ÉTUDE Ce travail avait pour objectif de faire un état des lieux des dispositions prises dans les établissements hospitaliers concernant le respect des droits des usagers. Trois thèmes ont été particulièrement ciblés : - Le droit à l'information - Le droit d'accès à l'information - La participation des usagers ou de leurs représentants au système de santé B. ENQUÊTE AUPRÈS DES ÉTABLISSEMENTS L'ensemble des établissements hospitaliers privés et publics bourguigs ont été interrogés, soit 99 établissements (59 établissements publics et 40 établissements privés). C. OUTILS DE COLLECTE Le questionnaire (cf. annexe 2) développe les trois thématiques définies dans l'objectif de l'étude. Les questions portaient sur : - le droit à l'information : la délivrance des informations de santé des patients (protocoles, actions de formation sur la délivrance des informations) le dossier médical, la diffusion de la charte de la personne hospitalisée - le droit d'accès à l'information. Les questions concernaient : la procédure sur le recueil, le suivi du traitement et l accès au dossier par le patient, la conservation des archives médicales, information sur les conditions d accès aux informations de santé, le livret d accueil, la fonction de médiation dans les établissements - la participation des usagers ou de leurs représentants au système de santé : la participation à l analyse des besoins et la définition des priorités de santé, à la définition de la politique de santé des établissements, protocole de prise en compte du patient et de son entourage dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique, mise à disposition des usagers un cycle d information et de formation et instances de l établissement dans lesquelles les représentants d usagers sont présents. Pour illustrer ou approfondir les données standardisées recueillies dans l'enquête par questionnaire, il a été demandé aux établissements de fournir tout document permettant de rendre compte des actions mises en œuvre pour le respect des droits des usagers. Ce rapport présente ainsi une analyse quantitative des dispositions prises dans les établissements et une analyse qualitative des documents annexes fournis par les établissements. Ces documents sont de différentes natures : protocole de délivrance des informations de santé aux patients, thèmes des actions de formation, dossier médical type, procédures, livret d'accueil

10 4 D. CALENDRIER - 3 ième trimestre 2006 : fixation des objectifs de l'enquête, élaboration des outils de collecte par le groupe de travail - Octobre 2006 à Janvier 2007 : réalisation de l'enquête (dont relance) par la DRASS - Janvier à février 2007 : exploitation des résultats, rédaction du rapport (ORS).

11 5 RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE AUPRÈS DES ÉTABLISSEMENTS A. TAUX DE PARTICIPATION En Bourgogne, 72 établissements sur 99 ont répondu à l'enquête, soit un taux de réponse de 73% (établissements publics : 55 sur 59, taux de réponse : 93%, établissements privés : 17 sur 40, taux de réponse : 43%). Le taux de réponse global (tous statuts confondus) varie de 68% à 81% selon les départements. Tous les établissements publics de Côte d'or et de la Nièvre ont répondu, 10 établissements sur 11 l'ont fait dans l'yonne, et 20 établissements sur 23 en Saône et Loire. Pour les établissements privés, les taux de réponses varient de 33% à 60% selon les départements. Du fait du contexte particulier (opposition aux décisions récentes de blocage des rémunérations des cliniques privées), certains établissements privés ont, pour une part négligeable, refusé de répondre au questionnaire, bien qu'un courrier à la signature du président de la Conférence Régionale de Santé a été utilisé, afin de préciser le statut autonome de la C.R.S. vis-à-vis des pouvoirs publics. En outre, selon certains responsables d'établissements privés, l'arh est identifiée comme une composante de la CRS. De ce fait, il ne leur "a pas semblé opportun de répondre à une enquête reprenant des données incluses dans les rapports de fonctionnement annuels des commissions de représentations des usagers". Selon eux, "ces réponses ne doivent pas laisser penser que rien ne se passe concernant la prise en compte des droits des usagers dans les établissements privés". Participation à l'enquête selon les établissements Etablissements publics Etablissements privés Total établissements interrogés répondants interrogés répondants interrogés répondants Effectifs taux de réponse Effectifs taux de réponse Effectifs taux de réponse Côte d'or % % % Nièvre % % % Saône et Loire % % % Yonne % % % Bourgogne % % %

12 6 B. LE DROIT À L'INFORMATION 1. Protocole pour la délivrance des informations de santé aux patients a Protocole identifié au sein des établissements et connu des praticiens concernant la délivrance des informations de santé des patients Un peu plus de 4 établissements de la région sur 10 déclarent l'existence de protocoles identifiés et connus des praticiens concernant la délivrance des informations de santé des patients (30 établissements). Le pourcentage d'établissements disposant de tels protocoles varie selon les départements, de 33% en Saône et Loire à 53% dans l'yonne. Les hôpitaux locaux sont peu pourvus de tels protocoles (12%), contrairement aux Centres hospitaliers et cliniques (53%). Existence de protocoles de délivrance des informations de santé aux patients (région) réponses 3% 55% % Existence de protocoles selon le département Existence de protocoles selon le type d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 1 réponses 6 Yonne CH-CHU- CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD réponses 1 Cliniques Nb : CH-CHS-CHU : Centres hospitaliers (dont universitaire et spécialisés) HL : hôpitaux locaux CSLS-CSSR-CRF-EHPAD : Centres de soins de long séjour, centres de soins de suite et de réadaptation, centres de rééducation fonctionnelle, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

13 7 b Les différents types de protocoles Peu d'établissements ont transmis des protocoles concernant l'information des patients. Certains établissements scindent l'information administrative qui peut être délivrée par les services d'admissions ou des infirmières, et l'information médicale devant être délivrée par un médecin ou, par délégation, par les infirmiers. Un établissement met en œuvre une charte de l'information du patient qui intègre différentes composantes : - qui doit informer, - qui informer, - quelle information délivrer, - cas où le contenu de l'information est fixé par la loi ou le juge, - modalités de l'information, - traçabilité de l'information, - preuve de l'information, - sanction du défaut de l'information, - évaluation de l'information. Un établissement déclare utiliser un protocole de délivrance des informations de santé aux patients pour les médecins et les infirmières, notamment dans la mise en œuvre du projet thérapeutique avec le patient. Sur le sujet du consentement éclairé des patients par rapport à certains actes ou interventions médicales et chirurgicales, quatre établissements déclarent utiliser des fiches types pour certains actes (fibroscopie, transfusion, coloscopie), accompagnées d'informations verbales. Un établissement déclare mettre en œuvre une procédure de consentement aux soins avant chaque soin technique, relationnel ou occupationnel. Concernant la confidentialité, quatre établissements déclarent avoir un protocole de divulgation de présence. Deux établissements déclarent travailler sur le secret professionnel, le secret partagé, la discrétion professionnelle. Un autre insiste sur le recueil du choix du patient relatif aux informations médicales concernant le droit de divulgation au médecin traitant, à la famille, à d'autres personnes. De nombreux établissements insistent sur le respect de la liberté des patients, et notamment concernant le culte. Mais, peu d'établissements fournissent une information plurielle sur les cultes (la plupart du temps, seuls des représentants du culte catholique sont présents dans les documents d'information). Dans deux établissements, afin de faciliter la communication avec les patients étrangers et leur donner une information claire et compréhensible, un recensement du personnel volontaire parlant une langue étrangère a été effectué. Les patients peuvent aussi faire appel à un interprète de l'hôpital. 2. Formation pour la délivrance des informations a Formation des professionnels de santé Quatre établissements de la région sur dix déclarent que les professionnels de santé se voient proposer dans le cadre du plan de formation, des formations à la délivrance de l'information aux patients. C'est le cas de plus de la moitié des centres hospitaliers. Les autres types d'établissements sont relativement moins nombreux à les proposer.

14 8 Proposition de formations pour la délivrance des informations de santé aux patients (région) réponses 4% % 56% 40 Proposition de formations de ce type par département Proposition de ces formations par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 1 réponses Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD réponses Cliniques b Thèmes des formations proposées Les formations les plus fréquentes portent sur les droits des patients par rapport à l'information médicale. A une plus petite échelle, on trouve des formations relatives au secret professionnel et aux règles de confidentialité, à la responsabilité juridique des soignants, à la communication avec les patients et enfin à l'ance d'événements graves. Thèmes de formation proposés aux professionnels Libellé Nb d'établissements - droit et information du patient 23 - secret professionnel et règles de confidentialité 4 - les écrits professionnels et la responsabilité juridique des soignants 4 - savoir communiquer avec le patient, technique d'accueil en établissement de santé 4 - consultation d'ance, ance d'événements graves 4 - consentement du patient 3 - accompagnement fin de vie 2 - maltraitance 2 - droit et devoir des personnes handicapées psychiques 2 - formation relation d'aide / communication en situation difficile de soins 1 - traçabilité de l'information et du consentement 1 - formation "livret d'accueil du patient" 1 - prise en compte de l'entourage des familles 1 - personne de confiance 1 Nb : plusieurs réponses possibles

15 9 c Bénéficiaires de formation en 2005 Seuls 7 établissements déclarent qu'aucune personne n'a été formée sur ce thème. Pour les structures ayant mis à disposition des formations, le nombre de bénéficiaires est très variable selon les établissements. Le nombre de bénéficiaires de formation est bien entendu plus élevé dans les centres hospitaliers (volumes plus importants de personnels). Nombres d'établissements selon les bénéficiaires des formations proposées aux professionnels <10 entre 10 et 20 entre 20 et 30 entre 30 et 40 entre 40 et 100 entre 100 et 200 bénéficiaires Non réponses : Information particulière concernant les nouveaux risques identifiés Peu d'établissements proposent une procédure d information particulière concernant les nouveaux risques identifiés (16 établissements, soit 22%) en Bourgogne. Information particulière concernant les nouveaux risques réponses 14% % 46 64%

16 10 4. Élaboration du dossier médical a Élaboration commune au sein de l ensemble des services hospitaliers du dossier médical La grande majorité des établissements déclare que le dossier médical a fait l objet d une élaboration commune au sein de l ensemble des services hospitaliers (65 établissements, soit 91% des répondants). Élaboration commune du dossier médical 8% 6 réponses 1% % b Exemples de dossiers types La structuration et le contenu des dossiers médicaux sont assez homogènes dans tous les établissements de la région. Ils suivent le décret du 29 avril 2002 (article R et R ) : Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants ainsi classés : 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement. lors de d'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

17 11 k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et le cas échéant copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionné au deuxième alinéa de l'article R ; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale à son exécution et aux examens complémentaires ; n) Le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers ; o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour, comportant notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière. On note toutefois quelques ajouts dans certains établissements, notamment en lien avec le droit des malades : une fiche de désignation de la personne de confiance, l'accord ou désaccord de transmission d'information, la désignation du médecin référent, les infections nosocomiales. Certains établissements spécialisés (notamment les centres de rééducation) fournissent des dossiers d'ergothérapie, kinésithérapie, appareillage, bien entendu plus complets et spécifiques. Les structures accueillant des personnes âgées (hôpitaux locaux, centres de soins de suite ) intègrent également dans le dossier médical des éléments propres à cette population : cotation de la dépendance, suivi des chutes, escarres, informations sur une contention éventuelle, évaluation de la douleur, animation, inventaire, feuille d'observation, surveillance alim, surveillance hydrique, ligne du sommeil, feuille d'autorisation de sortie. Les CHS précisent souvent les observations psychiatriques associées au dossier somatique et à des documents liés au mode d'hospitalisation (certificats médicaux, arrêtés préfectoraux, ). On note également un dossier administratif plus spécifique (social, données COTOREP ou CDES, mesures de protection, données de l'aide sociale à l'enfance ou de placement )

18 12 5. La charte de la personne hospitalisée a Diffusion de la charte de la personne hospitalisée Tous les établissements ayant répondu déclarent diffuser la charte de la personne hospitalisée (1 réponse). b Procédures de diffusion de cette charte La majeure partie des établissements déclare que la charte est disponible par le biais d'un affichage dans l'établissement (94%) ou dans le livret d'accueil (76%). Peu d'établissements déclarent intégrer la diffusion de la charte dans la procédure d'accueil (15%). Enfin, quelques établissements proposent la charte sur leur site internet ou intranet, ou la diffusent aux professionnels. Procédure de diffusion de la charte Type de procédure (Plusieurs réponses possibles) Nb établissements % dans tous les services 39 54% pas de précision 13 18% Affichage dont : à l'accueil 10 14% Dans la chambre des patients 6 8% Total 68 94% Dans le livret d'accueil (le plus souvent résumée) 55 76% Dans la procédure d'accueil 11 15% Charte complète disponible dans les services ou à l'accueil sur demande 8 11% Site Internet ou intranet 6 8% Mise en œuvre de formations pour les professionnels ou diffusée aux professionnels 3 4% Envoi aux patients si demande 1 1% Dans certains établissements de la région, le livret d'accueil, l'affichage, la mise à disposition d'exemplaires en plusieurs langues sont disponibles à l'accueil. Dans quelques établissements, des chartes pour des populations spécifiques sont proposées : les enfants et les personnes âgées, en particulier dépendantes.

19 13 6. Documents informatifs sur les droits des malades a Diffusion des documents informatifs sur les droits des malades Neuf établissements bourguigs sur dix (63 établissements) déclarent diffuser des documents informatifs sur les droits des malades. Huit établissements déclarent ne pas le faire (2 en Côte d'or, 1 dans la Nièvre, 5 en Saône et Loire). Diffusion de documents informatifs sur les droits des malades 11% réponses 1% % Les deux procédures de diffusion des informations sur les droits de malades les plus utilisées sont le livret d'accueil (64%) et l'affichage (24%). Seuls huit établissements déclarent mettre en œuvre des procédures particulières d'information des patients. Trois établissements déclarent mettre en œuvre des formations de professionnels sur cette thématique. Procédure de diffusion des informations sur les droits des malades Type de procédures Nb établissements Livret d'accueil 46 Affichage (dont info CRUQ) 17 Procédure d'information du patient (personne confiance, consentement). 8 Charte de la personne hospitalisée 5 Entretien oral 4 Édition d'un document droit et devoirs du patient 3 Site Internet/intranet 3 Formation des professionnels 3 Règlement 2 Contrat de séjour 1 Journal 1 Deux établissements ont transmis des protocoles précis sur la procédure d'accueil. L'un définit clairement les rôles de l'agent d'accueil et du personnel soignant dans l'accueil des patients et l'autre propose la signature d'un contrat de séjour servant de base (par son explicitation) à l'accueil formalisé des patients. Un établissement présente un protocole précis au sujet de l'accueil infirmier. Pour cet établissement, l'entretien d'accueil infirmier est un acte de soin par une écoute bienveillante. L'objectif est d'informer le

20 14 patient des modalités de son hospitalisation, du fonctionnement intérieur, de remettre le livret d'accueil, la charte "Marianne" 1, la charte du patient hospitalisé, les documents relatifs à la personne de confiance, les modalités d'accès au dossier médical. Il est également stipulé que l'infirmière assiste le patient pour prévenir son entourage, pour le dépôt de biens et valeurs et pour son installation. Dans les autres établissements, le livret d'accueil est soit remis par le personnel administratif d'accueil, soit directement dans le service si la personne ne passe pas par l'accueil. Il doit être décrit et expliqué aux patients. 7. Plaintes et réclamations traitant des défauts d information en 2005 Six établissements sur dix déclarent n'avoir eu aucune plainte ou réclamation traitant des défauts d information en établissements (23%) déclarent des plaintes sur ce sujet (8 moins de cinq, 3 entre cinq et dix et 6 établissements plus de dix). Bien entendu, ce sont les établissements de taille importante qui déclarent le plus grand nombre de plaintes. Répartition des établissements selon le nombre de plaintes ou réclamations pour défaut d'information Région réponses 17% plus de 10 8% entre 5 et 10 4% 3 <5 11% % Répartition départementale Répartition par types d'établissements réponses plus de 10 entre 5 et 10 < réponses plus de 10 entre 5 et 10 < Côte d'or Nièvre Saône et Loire Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD Cliniques 1 Charte générique de l accueil des usagers destinée à tous les services administratifs de l État qui accueillent du public.

21 15 8. Procédure spécifique pour l information dispensée aux mineurs et majeurs protégés au sein de l établissement Un peu plus de 2 établissements sur 10 mettent en œuvre une procédure spécifique de l information pour les mineurs et majeurs protégés (16 établissements). Parmi ces établissements, on ne compte aucun hôpital local. Procédure spécifique pour l information dispensée aux mineurs et majeurs protégés réponses 7% 22% % Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 3 réponses 11 Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD réponses Cliniques

22 16 9. Procédures appliquées pour prouver que l'information aux patients a été correctement délivrée Pour permettre d apporter la preuve que l information aux patients a été correctement délivrée, diverses procédures sont appliquées selon les établissements. 40% des établissements déclarent pouvoir prouver que l'information a été correctement délivrée par la traçabilité dans le dossier patient, 26% par la traçabilité des fiches d'acceptation ou de consentement, 16% des établissements par le biais de questionnaires de sortie ou d'enquêtes de satisfaction. Dans 2 établissements, cette procédure est en cours d'élaboration. Procédure pour prouver que l'information aux patients a été correctement délivrée Types de procédures Nb établissements Traçabilité dans dossier du patient 29 Traçabilité fiches d'acceptation / consentement / info signées 19 Questionnaires de sortie/ enquête satisfaction 12 Procédure dépôt de biens 2 Documents informatifs 2 Formation des professionnels sur ce sujet 2 Protocole recherche 1 Registre de réponse aux courriers 1

23 17 C. LE DROIT D'ACCÈS À L'INFORMATION 1. Procédure de recueil, suivi du traitement et accès au dossier Six établissements sur dix déclarent l'existence d'une procédure sur le recueil, le suivi du traitement et l accès au dossier par le patient. Les centres hospitaliers et les cliniques disposent plus fréquement de telles procédures. Procédure sur le recueil, le suivi du traitement et l accès au dossier par le patient réponses 7% 5 33% % Répartition départementale Répartition par types d'établissements réponses réponses Côte d'or Nièvre Saône et Loire Yonne CH-CHU- CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD Cliniques 2. Procédure d'accès aux documents médicaux par le patient ou une autre personne La plupart des établissements déclarent appliquer le cadre légal : - articles L , L du CSP, - articles R à R du CSP, - loi du 4 mars 2002 n relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, - décret n du 29 avril 2002, - décret n du 2 1 mai 2003, - arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives

24 18 à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement à cet accès. La communication du dossier peut être demandée par différentes personnes : - Patient en état de prendre connaissance du dossier : le patient lui-même, ou le médecin choisi par le patient. Pour les patients hospitalisés sous contrainte en psychiatrie (Hospitalisation d'office ou hospitalisation à la demande d'un tiers), si le médecin détenteur de l'information médicale estime que la communication doit être effectuée par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe le patient. Si le patient refuse l'intermédiaire du médecin, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie par le médecin détenteur. Le patient peut aussi saisir cette commission. L'avis de la commission s'impose au médecin détenteur et au patient. - Patient mineur : la personne ayant autorité parentale, sachant que le mineur qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention, peut s'opposer à la communication des informations au titulaire de l'autorité parentale. On note que l'enfant mineur ne dispose que d'un droit d'accès indirect et que le mineur émancipé dispose des mêmes droits qu'un patient majeur. Dans un établissement, il est noté que les parents d'un enfant mineur peuvent avoir accès au dossier sans l'intervention d'un médecin. Si le mineur demande la présence d'un médecin, cela s'impose aux parents. - Patient sous tutelle : le tuteur. La personne majeure sous tutelle ne peut pas obtenir communication de son dossier. - Patient décédé : l'ayant droit. Chaque demandeur doit faire la preuve de son identité et de son titre à demander le dossier, par exemple, pour les ayants droits, le motif de la demande peut être : rechercher la cause du décès, défendre la mémoire du patient, faire valoir des droits. La demande doit être transmise au Directeur de l'établissement par courrier. Elle doit préciser les éléments du dossier et les modalités de transmission désirés. La réponse doit être faite dans les huit jours suivant la réception de la demande, et proposer soit une consultation sur place, soit un envoi en donnant les informations sur le coût de la duplication et du port, qui est à la charge du demandeur. Cette réponse est faite par une lettre recommandée avec accusé de réception. Dans tous les cas décrits ci-dessus, le délai de réponse passe de huit jours à deux mois si les éléments demandés datent de plus de cinq ans. La procédure suit globalement le schéma suivant :

25 19 Schéma de la procédure type d'accès au dossier par le patient Demande de documents médicaux Demande complète? - Nom, prénom - Date de naissance - Modalités de communication - Service(s) concerné(s) par la demande Envoi courrier type au demandeur Envoi courrier type + formulaire type au demandeur Réception du formulaire Non réception du formulaire Traitement de la demande Mise en attente provisoire Duplicata des pièces du dossier - Envoi du dossier au demandeur - Prise de rendez-vous pour consultation sur place (assisté ou d'un médecin)

26 20 3. Plaintes déposées en 2005 concernant l accès à l information du patient Huit établissements sur dix déclarent n'avoir eu aucune plainte ou réclamation concernant l accès à l information du patient en établissements (4%) déclarent des plaintes sur ce sujet (1 moins de cinq, 1 entre cinq et dix et 1 établissement plus de dix). Nombre de plaintes concernant l'accès à l'information (région) plus de 10 1% entre 5 et 10 1% <5 1% réponses 17% 1 1et % Certains établissements mettent en œuvre un registre des plaintes et utilisent un protocole de gestion des plaintes. D'autres établissements utilisent des fiches de signalement d'évènements indésirables qui intègrent des données du type : informations sur le patient, date, heure et lieu de l'évènement, personne déclarante et fonction, situation préalable de la personne, description de l'évènement (matériel, hôtellerie, problème liés à la vie hospitalière, accès urgences, prise en charge du patient), effets, mesures prises immédiatement, plaintes, témoins, signatures du cadre et/ou du chef de service. 4. Conservation des archives médicales a Procédure rédigée conformément aux normes en vigueur La moitié des établissements déclarent l'existence d'une procédure sur la conservation des archives médicales rédigée conformément aux normes en vigueur. Selon les types d'établissement, les taux varient de 72% (cliniques) à 40% (centres hospitaliers). Procédure de conservation des archives médicales (région) réponses 10% 7 39% %

27 21 Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 3 8 réponses Yonne réponses CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD Cliniques b Types de procédures Les protocoles d'organisation du circuit, d'archivage et de destruction des dossiers sont assez hétérogènes suivant les établissements. Les dossiers peuvent être classés et archivés par IPP (identifiant permanent du patient), par année de prise en charge, par numéro d'entrée, par service ou par ordre alphabétique. La sécurisation des locaux d'archivage est souvent mentionnée et leur accès est très souvent règlementé. Certains établissements conservent les archives dans leurs locaux. D'autres utilisent les services d'entreprises d'archivage. Durée de conservation des archives médicales établie légalement par l'arrêté interministériel du 11 mars 1968 Type d'archive Registre d entrées et sorties des malades Durée de conservation Indéfiniment Dossiers médicaux des malades (diagnostics, observations, CR d examens, clichés ) - dossiers d affectation de nature héréditaire susceptible d avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance Indéfiniment - dossiers de pédiatrie, neurologie, stomatologie et de malades chroniques 70 ans - Autres dossiers 20 ans Documents de service social Enquêtes Dossiers et livres de laboratoire Dossiers de transfusion sanguine Procès verbaux d'autopsie Soins externes État des préparations pharmaceutiques Bons de médicaments, produits chimiques et toxiques Autorisation d'opérer les mineurs Autorisations d'autopsie et prélèvements d'organes 70 ans Indéfiniment 20 ans 20 ans 20 ans Conserver les statistiques 20 ans 10 ans 5 ans 5 ans

28 22 La plupart des établissements déclarent se référer à cet arrêté, mais la durée de conservation est variable pour quelques établissements (qui ne précisent pas la durée de conservation des différents type d'archives). Un établissement déplore des difficultés de fonctionnement et de multiplication des salles d'archives (et notamment une cave insalubre et humide) et souhaite une numérisation des données. 5. Livret d'accueil et informations de santé Dans 47 établissements (65% de l'ensemble), le livret d accueil comporte une information sur les conditions d accès aux informations de santé, leur durée de conservation et ses modalités. Les centres hospitaliers et les cliniques sont plus nombreux proportionnellement à proposer un livret d'accueil. Livret d'accueil et information de santé dans les établissements de santé (région) réponses 6% 29% % Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire réponses 1 11 Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD réponses Cliniques Le contenu des livrets d'accueil transmis par les établissements a toujours la même architecture et présente sensiblement les mêmes types d'informations (plus ou moins détaillées selon les établissements et plus particulièrement selon leur nature) : - Conditions d'accès à l'établissement (avec ou sans plan) - présentation de l'établissement, - explication sur les données administratives à fournir, - droits et devoirs du patient, - charte de la personne hospitalisée, - frais liés à l'hospitalisation, - dépôts objets de valeur, - vie au quotidien (visites, prestations, repas, téléphone, courrier, linge, animation, coiffeurs, cultes ),

29 23 - présentation des conditions d'accès aux dossiers médicaux, - désignation personne de confiance, - loi informatique et liberté, - réclamations, - devoirs et consignes de sécurité. Dans quelques établissements, on trouve aussi : - organigramme fonctionnel, conseil d'administration, - présentation des services, - lutte contre la douleur, - questionnaire de satisfaction ou de sortie, - prélèvement et dons d'organes, - infections nosocomiales, - règlement intérieur, - commission de conciliation, - présentation des instances de l'établissement : CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales), CRUQ (Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge), CVS (conseil de la vie sociale). Dans certains établissements accueillant un public spécifique, on ajoute : - charte des droits et des libertés de la personne âgée dépendante, - charte des soins palliatifs, - contrat de séjour, - charte des droits et des libertés de la personne accueillie, - consentements à l'hospitalisation et aux soins, - charte Marianne, - relations avec la famille, - prévention de la violence et maltraitance. Le tableau suivant présente certaines informations présentes ou dans les 15 livrets d'accueil transmis. Ces données concernent la CRUQ (Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) et l'information sur la personne de confiance. Livret d'accueil et informations sur la personne de confiance et la CRUQ Types d'information Nombre de livrets intégrant ces informations Informations sur la personne de confiance 6 sur 15 Fiche de désignation de la personne de confiance 2 sur 15 Présentation de la CRUQ 12 sur 15 Mise à disposition des noms des membres de la CRUQ 9 sur 15 Mise à disposition des coordonnées des membres de la CRUQ 5 sur 15

30 24 6. Existence d'une fonction de médiation Plus de huit établissements sur dix déclarent disposer d'une fonction de médiation effective entre l établissement et les patients. Neuf établissements déclarent ne pas disposer de médiateur : 5 en Côte d'or, 2 dans la Nièvre, 2 en Saône et Loire. Il s'agit d'1 centre hospitalier, 5 hôpitaux locaux et 3 établissements de long séjour autres. Fonction de médiation entre les établissements et le patient (région) 13% réponses 4% % 7. Délais d'obtention de l'information a Évaluation systématique du délai Le délai d obtention de l information est systématiquement évalué dans près de 4 établissements sur 10. Mais c'est le cas d'un seul hôpital local sur 17. Évaluation du délai d'obtention de l'information dans les établissements (région) réponses 7% % 41 57%

31 25 Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 2 7 réponses 3 10 Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD 1 7 réponses Cliniques b Modalités Les modalités d'évaluation des délais d obtention de l information sont différentes selon les établissements répondant : - Mise en place d'indicateurs de suivi, souvent par le biais d'un registre d'accès aux dossiers médicaux informatisé ou d'autres outils d'information de gestion de bases de données, - Suivi par le secrétariat de direction ou par le responsable des relations clientèle, - Intégration aux missions de la CRUQ, - Trace de la date de la demande et de celle de transmission des informations (par exemple par le pointage des bordereaux réception / envoi ou évaluation systématique (indicateur annuel), par comptabilisation des jours compris entre la réception de la demande accompagnée des pièces nécessaires (dossier complet) et la mise à disposition effective des documents pour le demandeur), - Traçabilité figurant dans le dossier en cas de consultations par une personne des données sur place. 8. Présence du médecin désigné lors de l'examen du dossier médical Lors de l examen du dossier, le médecin désigné par le demandeur est systématiquement présent dans un peu plus de la moitié des établissements. Mais, plus de la moitié des hôpitaux locaux et des cliniques ne respectent pas ce critère. Présence systématique du médecin désigné lors de l'examen du dossier dans les établissements (région) réponses 29% % 18%

32 26 Répartition départementale Répartition par types d'établissements réponses réponses Côte d'or Nièvre Saône et Loire Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD Cliniques 9. Procédure systématique de contrôle de l'identification du demandeur de l'information Une procédure systématique de contrôle de l'identification du demandeur de l'information (par rapport aux personnes autorisées) existe dans 7 établissements sur 10. Procédure systématique de contrôle de l'identité du demandeur du dossier médical (région) réponses 14% 13% % 10. Coût de facturation pour la copie du dossier médical Les coûts facturés aux patients sollicitant des copies des pièces de son dossier sont extrêmement variés. Seuls les frais d'envoi sont similaires pour les établissements (tarifs postaux en vigueur pour un envoi avec accusé de réception). Deux établissements déclarent une gratuité hormis les frais d'envoi. Six établissements établissent des forfaits comprenant les coûts de photocopies et de reproduction de radiographies ou autre imagerie médicale. Ces forfaits varient de 5 15 à 35 (autres exemples : 5 30, 12, pour le dossier, auquel s'ajoutent 4 50 par cliché radio dupliqué, 15, 17 61). Les autres établissements proposent un tarif en distinguant le tarif des photocopies (prix coûtant, 0 04, 0 06, 0 12, 0 15, 0 18 (tarif le plus répandu), 0 20, 0 25, 0 50), le tarif des radiographies (coût réel de reproduction, de 0 55 à 1 16 selon les formats, 0 90, 1 50, 3 10, 9, 16 ), le tarifs des copies de clichés de scanners ou IRM (1 60, 16 ).

33 27 Deux établissements proposent de mettent à disposition des disquettes (1 83) ou CD (0 92, 2 73) intégrant le dossier médical. 11. Procédure de vérification des modalités de communication du dossier aux patients Quatre établissements sur dix ont une procédure permettant de vérifier que les modalités de communication du dossier aux patients ont été remplies. Ce type de procédure est plus fréquent dans les centres hospitaliers et dans les établissements de rééducation ou de long séjour (plus de la moitié de ces types d'établissements). Procédure de vérification des modalités de communication du dossier aux patients réponses 21% (région) % 26 36% Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 5 9 réponses Yonne CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD réponses 5 5 Cliniques

34 Procédures d'accès aux dossiers médicaux pour certaines populations a Personnes hospitalisées d'office ou à la demande d'un tiers Moins de deux établissements sur dix proposent des procédures d'accès aux dossiers médicaux pour les personnes hospitalisées d'office ou à la demande d'un tiers (6 en Saône et Loire, 5 en Côte d'or, 1 dans la Nièvre et 1 dans l'yonne). Les centres hospitaliers sont les plus nombreux à proposer ce type de protocoles (30%). Procédure d accès au dossier pour les hospitalisés d'office ou à la demande d'un tiers réponses 35% 25 (région) 13 18% 34 47% b Les mineurs Un peu plus de deux établissements sur dix proposent des procédures d'accès aux dossiers médicaux pour les mineurs (7 en Saône et Loire, 6 en Côte d'or, 4 dans la Nièvre et 1 dans l'yonne). Les centres hospitaliers et les cliniques sont les plus nombreux à proposer ce type de protocoles (36%). Procédure d accès au dossier pour les hospitalisés mineurs (région) réponses 31% % 32 44%

35 29 c Les personnes ayants droits lors du décès du patient Près de la moitié des établissements proposent des procédures d'accès aux dossiers médicaux pour les ayants droits lors du décès du patient. Les centres hospitaliers et les cliniques sont les plus nombreux à proposer ce type de protocoles (56% et 63%). Procédure d accès au dossier pour les ayants droits (région) réponses 17% % 35% 25 Répartition départementale Répartition par types d'établissements Côte d'or Nièvre Saône et Loire 1 réponses Yonne réponses CH-CHU-CHS HL CSLS-CSSR- CRF-EPAD Cliniques

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