Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock.

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Noëlle Gauthier
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1 Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock. Varpula, Marjut MD; Pulkki, Kari MD, PhD; Karlsson, Sari MD; Ruokonen, Esko MD, PhD; Pettila, Ville MD, PhD Critical Care Medicine. 35(5): , May DESC réanimation mars 2008 Trapes Laurène

2 Pré requis Brain natriuretic peptide isolat dans un cerveau de porc Neurohormone polypeptidique physiopathologie Production par les cardiomyocites lors d une distension pariétale Inhibition du système RAA Vasodilatation Augmentation de la diurèse

3 Pré requis Pro BNP NT-proBNP + BNP Métabolisme et demi vie différents Rôle du BNP Prédiction de la dysfonction cardiaque (<100/>500pg/ml) Pronostic dans l insuffisance cardiaque congestive, la cardiopathie ischémique Rôle du NT-proBNP Corrélé à l augmentation de la précharge VD Rôle pronostic dans l EP, IRC Mais élimination dépendant de la fonction rénale

4 Pré requis Plusieurs études sur des populations limitées et sélectionnées ont montré : une valeur prédictive du NT-proBNP sur la mortalité dans le sepsis cette VP est indépendante de l atteinte myocardique étude plus importante et sur une large population nécessaire

5 Objectifs de l étude Évaluation de la valeur pronostique du NT-pro BNP sur la mortalité dans une large population de patient en sepsis sévère ou choc septique. Détermination des caractéristiques cliniques des patients avec un taux augmenté de NT-proBNP

6 Matériel et méthodes Étude prospective observationnelle 24 unités de réanimation finlandaises Dans la cadre de la FINNSEPSIS study

7 Matériel et méthodes critères d inclusion : Majeur Critères de sepsis sévère ou choc septique d après les définitions de l ACCP et de la SCCM Consentement pour la prise de sang Critères d exclusion : Absence de consentement obtenu 46% d exclusion (254 patients inclus sur 470)

8 Matériel et méthodes Dosage du NT-proBNP à l admission et à H72 Congélation du prélèvement Un seul laboratoire, aveugle Réactifs produits par Roche Diagnostics Etude de la mortalité Aux soins intensifs Hospitalière À1 an

9 Matériel et méthodes Recueil quotidien des données : hémodynamique, biologie, traitements (drogues vaso-actives) Paramètres recueillis Survie âge Poids, taille comorbidités cardio-vasculaires Scores apache, sofa catécholamines Créatinine, clairance créatinine Bilirubine Taux plaquettaire Hémocultures positives PAPO, PVC, PM (48% cathéters pulmonaires)

10 Matériel et méthodes Analyse statistique : Etude de la validité Aire sous la courbe ROC Cut off pour une meilleure SE et SPE Calculs SE, SP, VPP, VPN Etude de la pertinence Régression logistique pas à pas avec calcul d un odd ratio Etude explicative Corrélation linéaire avec les paramètres recueillis en univariés et étude en régression linéaire multivariée

11 Résultats Paramètres prédictifs de mortalité à H72 en multivarié : Score SAPS II p<0.001 NT-proBNP p=0.014 Mais les odd ratio ne sont pas donnés Pas de corrélation retrouvée avec : L âge APACHE II, SOFA PAM Catécholamines lactates

12 Résultats A H0 : 7908pg/ml vs 3479pg/ml (p=0.002) A H72 : 2354pg/ml vs 5688pg/ml (p=0.002)» Trop grande dispersion des valeurs» over lap important

13 Résultats Pour un cut off optimal à 7090 pg/ml 0,63 Aire 0.63 Se 58% Spe 66% VPP 38% VPN 81%

14 Résultats Confirmation des résultats à un an

15 Résultats Des analyses de régression linéaire Corrélations à Ho avec : PAPO p=0.001 Clairance créatinine p=0.001 Taux plaquettaire p=0.03 Hémoculture positive p=0.04 Corrélation à H72 avec : Clairance créatinine plasmatique p=0.001 Corrélation à la CIVD, insuffisance rénale, scores de gravité

16 Discussion Bonne cohérence extrinsèque Résultats similaires aux autres études Explications physiopathologiques Quelle signification de cette augmentation? Rôle de l IL1,TNF a, liposaccharides des BGN, neurohormone, endotheline Rôle de l hypoxie, stimulation adrénergique Rôle de l insuffisance rénale, CIVD

17 Méthode : Analyse 46% exclusion Statistiques solides dosages non standardisés Cut off différents selon les différents réactifs» Crit Care Med. 35(5): , May 2007.

18 Résultats Analyse Sensibilité, spécificités et aire sous la courbe faibles : valeur discriminante faible Trop grande dispersion des valeurs obtenues Repère des patients les plus graves mais D autres marqueurs ne font ils pas mieux ou aussi bien? PCT, IGS2 Plus simples Moins onéreux : 30 euros * pn = euros/an j.annfar Plus pertinents : pas d odd ratio donnés dysfonctions cardiaque, rénale, pulmonaire, hépatique non explicitées, non discutées

19 Discussion Analyse Pas d explication physiopathologique Marqueur de la défaillance d organe? Résultats des autres études sont contradictoires dues aux modifications induites par l âge, la dysfonction rénale, l atteinte SNC, la réponse inflammatoire, l utilisation de catécholamines; j.annfar

20 Marqueur de défaillance multiviscérale?

21 Conclusion Résultats avec un collectif de malades plus important qui confirment les études précédentes Valeur peu discriminante de ce marqueur. Quelle pertinence clinique? Autres indices plus simples et moins coûteux? Aucun éclaircissement sur la signification de l élévation du NT-proBNP dans le sepsis

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