Les morts aux Urgences. Pr Philippe Le Conte Pôle Urgence CHU de Nantes

Transcription

1 Les morts aux Urgences Pr Philippe Le Conte Pôle Urgence CHU de Nantes

2 Introduction Les urgences ne sont pas un lieu pour mourir Lieu de soins actifs destiné à : Faire un diagnostic rapide Traiter les pathologies les plus urgentes Orienter le patient vers un service hospitalier adapté Le décès aux urgences ne peut être considéré, de prime abord, que comme un échec des stratégies diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre Et pourtant...

3 Introduction De plus en plus de patients décèdent à l'hôpital (38% en 1970, 70% en 1990) Ce fait sociologique impacte lourdement les services d'urgence, ouverts 24h/24, 7j / 7 Environ patients/ an décèdent aux urgences aux USA avec un ratio de 0.2 à 0.3% des passages Résultats préliminaires comparables en France (Roupie et col) Une étude préliminaire retrouvait un pourcentage élevé de décès après décision de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques actives (LATA)

4 Introduction Ces décisions de LATA ont été peu explorées dans les services d'urgence en comparaison avec les services de réanimation Les décès en réanimation sont majoritairement précédés d'une telle décision. Les services d'urgence ne sont pas des endroits adaptés à la prise en charge des fins de vie. Cependant, les patients en fin de vie continuent à arriver aux urgences et à y mourir.

5 Tardy et al. (2002) Death of terminally ill patients on a stretcher in the emergency department: a French speciality? Etude rétrospective sur les patients décédants aux urgences 35% des décès étaient des patients en fin de vie d'une pathologie déjà connue.

6 Plan Présentation de l'étude DALISA Patients et méthode Résultats Discussion Prise en charge palliative aux urgences Patients et méthode Résultats Discussion Discussion générale Conclusion Intensive Care Med : :

7 DALISA : patients et méthode Patients et méthodes Étude prospective multicentrique sur quatre mois dans 174 services d'urgence Patients Tout patient décédé aux urgences était inclus Méthode Recueil de données démographiques, médicales et du niveau d'autonomie préalable Analyse statistique des caractéristiques des patients et des décisions de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques actives Analyse univariée et régression logistique

8

9 Caractéristiques Age : ans Lieu de vie : Domicile : 71.8% Maison de retraite : 25.2% Classification de Knauss (autonomie) A : 20 % B : 23.7% C : 30% D : 17.1%

10 Antécédents principaux Maladie coronarienne : 19.5% Maladie neuro. Invalidante : 18.1% Cancer métastasé : 16.5% Insuffisance resp. chronique : 15.3% Démence : 14.6% Insuffisance cardiaque évoluée : 10.3% Cirrhose hépatique : 9.3% Maladie chronique sous-jacente : 81.4%

11 Pathologies aiguës cardiaque respiratoire neurologique infectieuse digestive traumatique

12 Prise en charge initiale Prise en charge par le SMUR : 37.2% Thérapeutiques de suppléance d'organe : 73.6% Intubation trachéale : 25% Ventilation mécanique : 22.6% Expansion volémique : 10 % Vasopresseurs : 12.3% Traitement arrêt cardiaque : 12.3%

13 Décisions de LATA Décision de LATA : 79% Abstention thérapeutique : 33% Arrêt d'une thérapeutique déjà en place : 30% Abstention puis arrêt : 16% Médiane admission décès : 7.5 h (1er et 3ème quartile : 2.1h, 20.2h)

14

15 En moyenne trois critères parmi les suivant

16 Conditions de la prise de décision Décision écrite dans le dossier : 17.3% Temps médian entre l'admission et la décision : 118 mn Décision par deux médecins : 80% Décision par un seul médecin : 20% Infirmière impliquée dans 27.4% Familles impliquées dans la décision : 58.4%

17 Discussion Première étude prospective multicentrique consacrée aux patients décédés aux urgences. Patients âgés, porteur de pathologies sous-jacentes sévères, avec une faible autonomie Fréquence importante des décisions de LATA le plus souvent après des thérapeutiques actives Faible pourcentage de décès à niveau de soins maximum Délai bref entre l'admission, la décision de LATA et le décès Contexte éloigné de la réanimation (importance du temps)

18 Soins palliatifs (Emerg Med J, 2011, sous presse)

19 Introduction Comme les décès aux urgences, l'administration de soins palliatifs n'a pas encore été exploré de façon large SFAP : «Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle»

20 Patients et méthode Utilisation de la cohorte DALISA L'administration de soins palliatifs était colligée de façon restrictive : Analgésique Sédation Soins de bouche Nursing Support psychologique au patient et à ses proches Comparaison des deux populations

21 Résultats 2420 patients : 1174 décédés dans le secteur d'accueil 1246 décédés dans l'unité d'hospitation de courte durée Admistration de Soins palliatifs : 1373 patients (56,7%) Analgésiques : 59% Sédation : 37% Soins de bouche 37% Nursing : 35% Support du patient (27%) et des proches (54%)

22 Nombre d'action palliative par patient

23 Analyse multivariée

24 Discussion Environ la moitié des patients décédés aux urgences a bénéficié de soins palliatifs. Le meilleur facteur prédictif est la décision de limitation du niveau de soins L'arrivée de plus en plus fréquente de patients en fin de vie rend nécessaire la formation du personnel médical et para-médical La culture palliative a du mal à pénétrer dans les services d'urgence (Chan GK, Acad Emerg Med. 2004; 11:79 86) Incompréhension mutuelle entre soignants et soignés avec leurs proches.

25 Limites - étude rétrospective ne permettant pas de connaître les besoins des patients en soins palliatifs - étude de six actions alors que les soins palliatifs représentent une prise en charge globale. - Interrogation des médecins sur leur pratique palliative ce qui a pu modifier les résultats. - Surreprésentation des CHU

26 Contexte particulier de l'urgence Point de vue du patient

27

28 Point de vue du patient Motif principal de venue : douleur Manque de communication entre le personnel soignant dans son ensemble et le patient Prise en charge parfois insuffisante de la douleur Souhait de voir des médecins de soins palliatifs aux urgences

29 Point de vue du patient Contexte d'urgence et de perte des repères habituels Absence de relation médecin-malade antérieure Absence de choix du médecin Situation de rupture à domicile devant un tableau clinique devenue ingérable

30 Point de vue du patient Complexité apparente du parcours de soins au sein des urgences : IOA, Attente Salle d'examen, attente des résultats Demande d'examen d'imagerie, attente Demande d'avis spécialisé, attente Recherche d'un lit, attente Attente et absence de lisibilité du parcours de soins

31 Point de vue soignants Soins palliatifs = soins de fin de vie Soignants peu préparés et peu motivés pour délivrer des soins palliatifs. Manque de communication avec la famille = risque de soins non adaptés Existence de conflits sur les décisions de limitation du niveau de soins Formation insuffisante sur les antalgiques

32 Point de vue soignants Interviews de 26 soignants : 14 médecins 6 infirmiers (ères) 2 assistantes sociales 2 techniciens

33 Point de vue soignants

34 Point de vue du médecin Absence de relation antérieure : norme Situation du patient inconnue : Maladie sous-jacente Pronostic à court terme Autonomie et situation sociale Absence de directives anticipées Souhaits pour la fin de vie Famille régulièrement peu joignable Manque de données fiables

35 Recommandations SFMU Prendre du temps Agir vite sans précipitation Place de la réanimation d attente Arrêt et abstention thérapeutiques Aboutissement d une démarche éthique Collégialité de la décision Mesures d accompagnement et soins palliatifs Toujours prodigués

36 Recommandations SFMU Replacer la mort dans le processus de la vie Processus naturel, dernière étape de toute existence terrestre Enseignement formation Compétences éthiques Mise en place d un enseignement spécifique

37 Conclusion (1) Les urgences partagent les mêmes préoccupations éthiques que les autres services Difficultés essentielles : Temps Absence de relation préalable

38 Conclusion (2) - La mort est devenue, du fait d'une évolution sociologique, une réalité incontournable dans les services d'urgence - Rien ne laisse penser qu'une évolution soit possible - Il existe une large marge de progression dans la prise en charge de ces patients - La formation des médecins et des équipes paramédicales semble nécessaire avec un focus particulier sur les soins palliatifs.