FORMULAIRE DE DÉCLARATION D UN ÉVÉNEMENT ACCIDENTEL EN SERVICE DE GARDE

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1 FORMULAIRE DE DÉCLARATION D UN ÉVÉNEMENT ACCIDENTEL EN SERVICE DE GARDE À remplir pour tout événement accidentel, avec ou sans perte de temps SECTION A : À COMPLÉTER PAR L EMPLOYÉE OU SA REPRÉSENTANTE SYNDICALE IDENTIFICATION DE L EMPLOYÉE Nom : Numéro d employée : Titre d emploi : Statut : Ancienneté : Préciser le site de la douleur ou de la blessure et décrire les symptômes : Nom des témoins, s il y a lieu : PREMIERS SOINS REÇUS Aucun Sur les lieux de l événement Autre endroit Nom de la personne qui a donné les premiers soins : DESCRIPTION DE L ÉVÉNEMENT ACCIDENTEL Date de l événement : Heure de l événement : Lieu de l événement : Description de l événement : Que suggérez-vous pour qu un événement semblable ne se reproduise pas : Déclaration rédigée par : Fonction : Date de la déclaration : Signature de l employée : CADRE LÉGAL, selon la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles : Définition (article 2) «L accident du travail» est un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle. «La maladie professionnelle» est une maladie contractée par le fait ou à l occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail. Avis au supérieur (articles 265 et 266) : l employé victime d une lésion professionnelle ou, s il est décédé ou incapable d agir, son représentant, doit en aviser son supérieur immédiat, ou à défaut un autre représentant de l employeur, avant de quitter l établissement lorsqu il en est capable, ou sinon dès que possible. Cet avis est suffisant s il identifie correctement l employé et s il décrit dans un langage ordinaire, l endroit et les circonstances entourant la survenance de la lésion professionnelle (...). Attestation médicale (article 267) : l employé victime d une lésion professionnelle qui le rend incapable d exercer son emploi au-delà de la journée au cours de laquelle s est manifesté sa lésion doit remettre à son employeur l attestation médicale prévue par l article 199. L'EMPLOYÉE CONSERVE UNE COPIE DE LA SECTION A ET EN REMET UNE COPIE À LA COORDONNATRICE OU À LA DIRECTRICE DU CPE AINSI QU'À SA REPRÉSENTANTE SYNDICALE. LA SECTION B (au verso) EST REMISE À LA COORDONNATRICE OU LA DIRECTRICE DU CPE.

2 SECTION B À COMPLÉTER PAR LA DIRECTRICE, SON ADJOINTE OU UN AUTRE REPRÉSENTANT DE L EMPLOYEUR EN COLLABORATION AVEC L EMPLOYÉE OU SA REPRÉSENTANTE COMPTE RENDU DE L ENQUÊTE DE PRÉVENTION PERSONNE Nature de la lésion (après diagnostic médical, au besoin) : Nombre de jours d absence du travail à la suite de la lésion : ENVIRONNEMENT Quelque chose dans l environnement a-t-il contribué à l accident (tablette haute, encombrement de la pièce, jouet sur le sol, eau sur le plancher, etc.)? Si oui, décrivez cet élément. L événement accidentel a-t-il impliqué un enfant? Si oui, quel est l âge de l enfant : Le comportement de l enfant a-t-il contribué à l accident? Si oui, décrivez ce comportement : ORGANISATION DU TRAVAIL Au besoin, utilisez une autre feuille pour faire le plan du lieu de l accident et indiquez l emplacement de l employée. ÉQUIPEMENT Une caractéristique ou une particularité d un équipement (table à langer face au groupe, absence de marchepied, lavabo bas, etc.) a-t-elle contribué à l accident? Si oui, décrivez cet élément. Des particularités de l organisation du travail et du temps ontelles contribué à l accident? Si oui, décrivez cet élément. PRÉVENTION D après vous, quelles sont les causes de l accident? Que suggérez-vous pour qu un événement semblable ne se reproduise pas? COORDONNATRICE OU DIRECTRICE DU SERVICE DE GARDE Enquête de prévention faite par : Fonction : Date : / / AA MM JJ Mesures correctives Aucune : Ci-après : Signature de la coordonnatrice ou de la directrice : Date : / / AA MM JJ

3 PRÉVENTION DES BLESSURES MUSCULOSQUELETTIQUES QUESTIONNAIRE - DOULEURS ET MALAISES Dans le cadre d'une démarche de prévention des blessures musculosquelettiques, nous sollicitons votre collaboration pour répondre à ce court questionnaire. à SVP retourner ce questionnaire dûment rempli avant le Nous vous remercions de votre collaboration! RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Titre d'emploi : éducatrice aide-éducatrice autre 2. Statut d'emploi : temps complet permanent (TCP) temps partiel régulier (TPR) occasionnel 3. Expérience dans le titre d'emploi : moins de 3 ans 4 à 6 ans plus de 6 ans 4. Groupe d'âges : moins de 20 ans 20 à 30 ans 31 à 40 ans plus de 40 ans 5. Groupe d enfants : pouponnière (3-18 mois) enfants de 18 à 24 mois enfants de 25 à 35 mois enfants de 36 à 48 mois enfants de plus de 48 mois DOULEURS ET MALAISES 6. Au cours de la dernière année, avez-vous ressenti des douleurs ou avez-vous souffert de problèmes articulaires ou musculaires en relation avec votre travail?

4 7. Si vous avez répondu oui, précisez la(les) partie(s) du corps concernée(s). oui non a. Cou b. Épaule gauche c. Épaule droite d. Coude gauche e. Coude droit f. Poignet gauche g. Poignet droit h. Haut du dos i. Bas du dos j. Bassin k. Hanche gauche l. Hanche droite m. Genou gauche n. Genou droit o. Cheville gauche p. Cheville droite q. Autre Si vous avez noté un problème, précisez la nature du problème. 8. Au cours de la dernière année, avez-vous consulté un professionnel de la santé (médecin, physiothérapeute, massothérapeute, chiropraticien, etc.) pour des douleurs ou des problèmes articulaires ou musculaires en relation avec votre travail? 9. Si vous avez répondu oui à la question 6, ces douleurs sont-elles apparues à la suite d'un événement spécifique? Si oui, décrivez cet événement. 10. Si ces douleurs ne sont pas apparues lors d un événement accidentel, précisez les tâches, les gestes ou les postures qui provoquent ces douleurs.

5 GRILLE D ÉVALUATION DES FACTEURS DE RISQUE ET DE LEUR FRÉQUENCE Consignes. Cocher chacun des facteurs de risque auxquels l éducatrice est exposée ainsi que la fréquence quotidienne d exposition. Exemple : l éducatrice de la pouponnière fait 40 soulèvements d enfants par jour pour les changements de couches. Dans la dernière colonne, indiquer, de 1 à 10, le degré de pénibilité de cette tâche, 10 étant le plus pénible. La liste d activités n est pas exhaustive, à vous de la compléter. GROUPE D ÂGES : LOCAL : SOINS D HYGIÈNE Changer la couche Dos penché Dos en torsion Position assise inconfortable Travail à bout de bras Accroupie À genoux Travail statique Soulèvement de charges Risque de chute Pénibilité 1 à 10 Laver les mains des enfants Se laver les mains Assister aux toilettes REPAS ET COLLATIONS Transporter la nourriture Manipuler la table Portionner les assiettes Les distribuer aux enfants S asseoir pour manger Débarbouiller les enfants Nettoyer la table Nettoyer le plancher

6 SIESTE Dos penché Dos en torsion Installer les matelas au sol Surveiller la sieste Ranger les matelas Désinfecter les matelas HABILLAGE DES ENFANTS Ranger les vêtements Habiller/déshabiller les enfants RANGEMENT Ramasser les jouets Ranger dans les armoires AUTRES TÂCHES Position assise inconfortable Travail à bout de bras Accroupie À genoux Travail statique Soulèvement de charges Risque de chute Pénibilité 1 à 10

7 PROBLÈME SOLUTION COURT TERME (DÉPANNAGE) PLAN D ACTION SOLUTION PERMANENTE ÉCHÉANCIER PERSONNE RESPONSABLE COÛT SUIVI

8 REGISTRE DES ACCIDENTS ET DES INCIDENTS ÉVÉNEMENTS SURVENUS ENTRE LE ET LE DATE DESCRIPTION DE L ÉVÉNEMENT SIGNES OU SYMPTÔMES GROUPE OU LOCAL SUIVI FAIT AUTRES INFORMATIONS

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