Précautions en cas de travaux dans les établissements de santé. A. Lashéras Service Hygiène Hospitalière CHU Bordeaux
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- Justin Olivier
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1 Précautions en cas de travaux dans les établissements de santé A. Lashéras Service Hygiène Hospitalière CHU Bordeaux
2 Plan 1- Quel risque infectieux en cas de travaux? 2- Comment gérer en pratique le risque infectieux fongique? 3- Comment mesurer la gestion du risque infectieux fongique? 4- Comment gérer en pratique le risque infectieux hydrique? Référentiels
3 1- Quel risque infectieux en cas de travaux?
4 Travaux et structures hospitalières Rénovation, construction de nouveaux bâtiments Indispensables Inévitables Fréquents Durables Nuisances Organisation de soins, modifications des circuits, encombrement, sonores, empoussièrement ++
5 Pourquoi des précautions? Empoussièrement ++ avec mise en suspension de spores fongiques La concentration de l air en spores d Aspergillus fumigatus, flavus et niger, augmente de façon immédiate et brutale après la destruction d un bâtiment (multiplication par un facteur , constituant un véritable «nuage aspergillaire»). Prévenir la survenue d une aspergillose invasive nosocomiale en diminuant l aérobiocontamination fongique liée aux travaux MAIS AUSSI Contamination des réseaux d alimentation en eau potable et eau chaude Sanitaire Prévention de la légionellose et des infections transmises par l eau
6 Aspergillus sp Champignon filamenteux A fumigatus > A flavus > A niger Ubiquitaire: hôte habituel du sol, des débris végétaux en décomposition et des fientes d oiseaux Dissémination aérienne des chaînes de spores ou «conidies» (2 5 µ) avec un pic hivernal Transmission à l homme par voie aérienne +++ : Inhalation des conidies qui germent dans les alvéoles pulmonaires Par inoculation directe : Brûlure, intervention chirurgicale puis +/- dissémination hématogène
7 Définition des risques fongiques Risque environnemental fongique associé aux champignons filamenteux Présence de champignons filamenteux potentiellement dangereux (Aspergillus) et de leurs spores dans l environnement Pollution de l environnement des soins par des spores de champignons filamenteux Risque infectieux fongique nosocomial associé aux champignons filamenteux (RIF) Combinaison entre le risque environnemental fongique et exposition du patient susceptible aux bioaérosols avec inhalation de spores fongiques lors de son hospitalisation Probabilité de survenue d une infection fongique invasive et é gravité de ses conséquences pour le patient
8 Identification de risque environnemental fongique / travaux Zones les plus souvent contaminées à l intérieur des locaux [Arnow 1991, CSHPF 2006, Haiduven 2009] Filtres Matériaux de protection contre le feu Bouches d aération Climatiseurs Poussières contenues dans les faux-plafonds Murs et papiers peints Tapis Types de travaux générateurs du risque Quantité de poussières proportionnelle à quantité de spores fongiques en particulier aspergillaire [Srinivasan 2002] Démolition externe augmentation concentration aspergillaire Circuit de désenfumage source de spores +++
9
10 Classification des travaux en fonction du niveau de production de poussières qu ils génèrent
11 Champignons libérés par les travaux Classification des champignons libérés par les travaux en fonction de leur pathogénicité [DeHoog 1996] Niveau 1: Saprophytes ou pathogènes des plantes exceptionnellement responsables d infections superficielles ou peu graves chez l homme Niveau 2: Saprophytes ou pathogènes des plantes capables de survivre dans les tissus d hôtes vertébrés: responsables d infections opportunistes superficielles ou profondes chez les patients ID Aspergillus fumigatus et autres champignons filamenteux opportunistes chez les patients ID Niveau 3: Pathogènes responsables de mycoses sévères y compris chez l immunocompétent Champignons dimorphiques: coccidioides, Histoplasma ou paracoccidioides
12 Champignons / travaux / infections fongiques Champignons libérés lors de travaux Aspergillus sp: dans 17,5% à 70% des prélèvements lors de travaux hospitaliers: A. fumigatus +++, A. niger et A. flavus Alternaria : 2 à 7% des prélèvements Moins fréquents: Rhizopus, Mucor, Absidia, Fusarium Champignons et infections fongiques invasives A. fumigatus et autres Aspergillus [Garcia Vidal 2008]: 1248 allogreffés 163 cas d IFI : 87% Aspergillus, 4% Fusarium, 3% Mucorales ou zygomycètes Champignons responsables d IFI associées aux travaux, des plus fréquents aux plus rares A. fumigatus +++ Aspergillus non fumigatus Fusarium Zygomycètes (Mucor, Absidia ) Scedosporium Dematiées (Alternaria )
13 Signalements des infections nosocomiales à Aspergillus en France (01/08/ /11/2004) 67 établissements et 160 signalements 8% de tous les signalements (160/2 101) 15% de cas groupés (N = 25) et 85% de cas sporadiques (135) 52% d origine nosocomiale certaine (83) Sites anatomiques des aspergilloses 86% d invasives (N =138) dont 73% de pulmonaire 7% de cutanées (11), 6% d ISO (10) Notion de travaux documentée 59% des signalements dont 40% de travaux à proximité des cas
14 Signalements d aspergillose, par type d établissement, France, (N=160) 120 Nombre de signalements CHU : 70% CH : 20% 0 CHU CH CLCC MCO LOC SSR
15 Signalements d aspergillose, par discipline, France, (N=160) 60 29% Hors services à risque : 68% 32% 50 Nombre de signalements % 22% 10 2% 3% 0 REA CHIR MED PED AUT ONCO/HEM
16 Mortalité de l aspergillose selon la pathologie Hématologie Greffés de moelle 90 % (254 cas) Non greffé de moelle 77% (407 cas) Greffe foie 93% (61 cas) Greffe poumon 77% (13 cas) Greffe rein 70% (63 cas) Greffe cœur 50% (64 cas) DW Denning, Clin Infect Dis 1996
17 Population à risque d infection fongique À très haut risque Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques d origine médullaire Déficits immunitaires combinés sévères Neutropénie (avec PNN < 500/mm3) post-chimiothérapie de durée supérieure à 14 jours ou neutropénie avec PNN<100/mm3 qqsoit la durée Aplasie médullaire sévère A haut risque CTC haute dose dans le ttt de LAL Neutropénie (PNN<500/mm3) post-chimiothérapie de durée inférieure à 14 jours Transplantation d organe solide Maladies pulmonaires chroniques avec ttt CTC ou autre ID (bronchopneumopathie obstructive, emphysème, dilatation des bronches, asthme non contrôlé, mucoviscidose) Granulomatose septique chronique Nouveau-nés en réanimation néonatale LAM en rechute ou réfractaire
18 Population à risque d infection fongique A risque moindre CTC haute dose répétée et/ou prolongée Patients VIH+ au stade SIDA avec T CD4+<50/mm3 Patients sous ventilation mécanique Patients dialysés Patients sous chimiothérapie anticancéreuse Acidocétose diabétique Brûlés (>50% de surface corporelle) Maladies systémiques Autres Ttt par anti-tnf et autres anticorps monoclonaux ou biothérapies
19 Autres situations à risque aspergillaire Chirurgies et actes invasifs à risque chirurgie et pansements des brûlés ++ chirurgie cardiaque et thoracique chirurgie viscérale lourde (greffe hépatique) cathéters dialyse péritonéale chirurgie plastique ophtalmologie Locaux à empoussièrement contrôlé stérilisation.
20 Classification des services / unités d hospitalisation à RIF
21 2- Comment gérer en pratique le risque infectieux fongique?
22 Etudier l impact des travaux sur le RIF [Castel 2007]
23 Evaluation du RIF 1 évaluer le risque de contamination particulaire ou Note / 81
24 Evaluation du RIF 2 évaluer le risque lié aux patients et à la localisation des travaux
25 Evaluation du RIF 3 quantification globale du risque ou
26 Evaluation du RIF 4 décisions des mesures de prévention et suivi des mesures - réduction de l émission de poussières et confinement des poussières dans la zone de travaux - mesures de protection des patients à RIF - mesures d information, sensibilisation et éducation des familles, patients, soignants, ouvriers Pour chaque mesure: - estimer la faisabilité - donner un niveau de preuve - estimer l importance de la mesure
27 Recommandations en cas de travaux Les mesures de prévention isolation du chantier et plan de circulation Confinement des services en activité Contrôle d environnement Mesures spécifiques aux secteurs «protégés» dits à haut risque aspergillaire Entretien des locaux Actions de formation et d information
28 Mesures de prévention Isolation du chantier confiner le chantier démolition en milieu humide, arrosage régulier isolation du chantier par des barrières imperméables en placo-plâtre revêtu d un film plastique (Polyane) ou cloison peinte du sol au plafond (attention aux faux plafonds) Fermeture hermétique des zones en travaux en fonction du type, de la durée et de la localisation Minimale : niveau de risque 1 ou 3 Démolir en milieu humide, isoler les façades avec des bâches, évacuer les détritus ou gravats au travers de conduits fermés Maximales : niveau de risque 2 ou 4 Ériger des barrières imperméables en placo-plâtres du sol au plafond et les recouvrir de plastique ou de peinture Utiliser des feuilles de polyane parfaitement posées si travaux de courte durée
29 ATTENTION!!
30 Mesures de prévention Diminuer la pollution fongique dans la zone de travaux Perceuse avec aspiration intégrée Rangement et nettoyage régulier de la zone de chantier, par balayage humide (aspirateur à filtre haute efficacité) Evacuation quotidienne des détritus et des gravats par un circuit défini et en conteneurs fermés Si possible : Appareil extracteur d air avec filtration Local en dépression si promiscuité de secteurs à risque «non protégés» Etablir et afficher le plan de circulation des ouvriers, des matériaux, camions et engins prévoyant des entrées, couloirs, escaliers, ascenseurs leur étant réservés Eviter les interférences entre zone de chantier et activité hospitalière (tout en respectant la sécurité incendie)
31 Mesures de prévention Le confinement des services non protégés maintenir fermés les fenêtres, portes et sas d entrée du service et des chambres aérer en dehors des heures de chantier renforcer les procédures de ménage et de bionettoyage organiser la préparation des soins en fonction des travaux établir un plan de circulation des soignants et des approvisionnement respect des circuits par les personnels discuter la fermeture au cas par cas et selon phasage des travaux
32 Mesures de prévention Vérification de l efficacité du confinement des services en travaux par des essais fumigènes par des contrôles d environnement A proximité immédiate des barrières d isolement pour en vérifier l efficacité Périodicité selon phasage des travaux et période d empoussièrement Comptage particulaire et recherche d Aspergillus (air et surfaces) Pb délai des résultats et de l interprétation des résultats (suivi++) Rôle éducatif et détection d anomalie
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34 Mesures de prévention Le confinement des services «protégés» surveiller étroitement le système de ventilation filtration d air du service à risque avant, pendant et en fin de travaux (colmatage des filtres du traitement de l air?) Discuter fermeture mais transfert patients?? comptage particulaire et contrôles du débit des flux surveiller les locaux de prise d air neuf!!! s assurer du bon fonctionnement du traitement d air avant début des travaux à proximité renforcer l étanchéité des fenêtres si travaux extérieur (bandes adhésives) renforcer l entretien des locaux attention aux circuits des dm, linges, médicaments
35 Mesures de prévention Le confinement des patients à risque limiter les déplacements extérieurs au service pour le personnel et les patients en cas de déplacement impératif, le patient porte un masque de protection respiratoire intérêt des chimioprophylaxie (Amphotéricine B, itraconazole)?
36 Mesures de prévention Renforcer l entretien des locaux Produit efficace sur Aspergillus sp Devant la zone des travaux Dans les unités de soins de proximité Sur tous les lieux de passage Au moins biquotidien A «caler» sur le phasage des travaux Actions de formation et d information
37 3- Comment mesurer la gestion du risque infectieux fongique?
38 Surveillance environnementale du chantier Contrôles visuels des mesures de prévention Contrôles de la dépression de la zone de travaux (si demandée) Contrôles particulaires Dans les zones à environnement maitrisé, au cours de travaux et en fin de chantier, hors activité (valeur de référence = avant travaux) Contrôles de la biocontamination fongique de l air et des surfaces
39 Surveillance épidémiologique des cas Veille épidémiologique des aspergilloses invasives Investigation des cas groupés et des épidémies Investigation des cas lors de travaux
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41 4- Comment gérer le risque infectieux hydrique lié aux travaux?
42 Prévention de la légionellose et des infections transmises par l eau Isoler les réseaux qui subissent des interventions (coupure physique, disconnection, filtration, peuvent être envisagées) Eviter les déséquilibrage sur la circulation des flux des réseaux pour empêcher la création de bras morts Systématiser les purges des réseaux avant chaque remise en service aux usagers Réaliser une désinfection des réseaux neufs avant analyse de la potabilité, envisager une désinfection des réseaux anciens si stagnation prolongée et contrôles microbiologiques avant réouverture
43 Précautions en cas de travaux Il n y a pas de «petits» travaux!!!! Comment gérer au mieux le risque? Anticiper pour organiser Saisie souvent trop tardive de l EOHH lorsque le chantier démarre «phasage» des travaux Inclure les mesures de prévention au cahier des charges Informer et former les acteurs Services de soins et services techniques
44 Précautions en cas de travaux Comment gérer au mieux le risque? Contrôler et Alerter fiche de signalement d incident traçabilité des interventions appliquer des pénalités? Surveiller environnement patients signalement des cas d infection nosocomiale à Aspergillus!!!
45 Précautions en cas de travaux Une organisation place de la cellule «risque aspergillaire» ou «aspergillose» Des moyens activité très «chronophage» mesures de confinement onéreuses exemple sas rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, HT, surcoût d un chantier en site occupé x 2, dont 30% dus aux mesures de confinement Réflexion et suivi multidisciplinaire ++
46 Précautions en cas de travaux Courage et persévérance!!
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