Questionnaire pré : profil de saignement. Nexplanon. Ressenti d un effet secondaire. Questionnaire pré : migraine

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1 Questionnaire pré : profil de saignement Nexplanon Les métrorragies sous Nexplanon s améliorent-elles si l on utilise un progestatif 3 mois avant? Peut-on utiliser un OP sous Nexplanon pour diminuer les saignements? Les anti-inflammatoires sont-ils efficaces pour limiter les saignements? Une grossesse tous les 2000 ans d utilisation... T. Linet - Nantes Ressenti d un effet secondaire Questionnaire pré : migraine Combien de patientes disent avoir pris du poids sous Nexplanon et n ont pas pris un gramme? Comment gérer une patiente qui dit avoir une baisse de libido sous Nexplanon? Peut-on garder un Nexplanon si la patiente présente des migraines avec aura?

2 Grossesses/an en intention Qu est-ce que l implant? Une allumette souple à mettre à l intérieur du bras, et puis World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed Observance Nexplanon Radioopaque et bioéquivalent à Implanon. World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 2009

3 Comment ça marche Bloque l'ovulation Applicateur La glaire ne laisse pas passer les spermatozoïdes La dose d Etonogestrel L applicateur Mécanisme de bloquage du capuchon avec un levier - Implant retenu dans l aiguille avant insertion Déplacement de la manette coulissante d une seule main - Aiguille partiellement visible RCP - Nexplanon

4 Un microprogestatif... Combien de temps? Paramètre Oestro-P Micro-P Protéine S Fragments de la prothrombine Facteur VIII tpa Prot C Activée Ratio (APC Ratio) - HDL Cholestérol - LDL Cholestérol - Tension artérielle - Rott H. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 Le taux hormonal est comparable chez l obèse [1]. Principe de précaution certainement inutile, car L efficacité de l implant semble identique quelque soit l IMC [2] Un poids de plus de 70 kg à l inclusion n est pas lié à plus de grossesse [3] Efficacité à 4 ans indépendante du BMI : ENG à 188 pg/ml à 3 ans vs 177 pg/ml à 4 ans [4]. Pas de grossesse sur un groupe suivi à 5 ans (34 patientes) [1] NP2 - Morrell KM. Contraception [2] Xu H. Obstet Gynecol [3] NP1 - Bahamondes L. Hum Reprod [4] NP2 - McNicholas C. Obstet Gynecol Contre-indication Quand insérer? Avant Quand* Accident thrombo-embolique veineux évolutif Tumeurs malignes, connues ou suspectées, sensibles aux stéroïdes sexuels Pas de contraception J1-5 OP (pilule, patch) Suivant la prise du dernier cp ou retrait Présente ou antécédents d affection hépatique sévère tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés Hémorragie génitale non diagnostiquée Hypersensibilité à la substance active ou excipient Progestatif oral Implanon / SIU IVG Post-partum > 2e trim Allaitement * Sinon protection 7 jours N importe quand Le jour du retrait Le jour de l IVG J21-J28 J28

5 La pose Avec Emla remboursée à l intérieur Le «rouleau de printemps de la Creuse» Animation Vidéo

6 Les effets indésirables... pas si fréquents! Nexplanon Mirena Gérer les effets indésirables Nexplanon Mirena 80 % problématiques de troubles du cycle Problématiques de cycles Problématique liée au dispositif (expulsion) Short M. Eur J Contracept Reprod Health Care Les saignements 80 % des problèmes La «courbe de la joie» Métrorragies peu fréquentes % de femmes seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane 2012.

7 50 50 Saignements fréquents > 5 épisodes / 90j % de femmes seule étude Saignements prolongés > 14 j pendant 90 j % de femmes seule étude Cycles de référence Cycles de référence Aménorrhée % de femmes Power J. Cochrane seule étude Cycles de référence Power J. Cochrane 2012.? Pourquoi? On ne sait pas (Mansour D. Contraception 2011). Power J. Cochrane 2012.

8 Pas plus dans le post-partum immédiat Avant Nb Jours Lochies [2] Pas plus de retrait si pose immédiate (dans les 96 premières heures) ou retardée (à 6-12 semaines) [1] Pas plus de lochies que dans le groupe témoin [2] Ne change pas les paramètres de l hémostase [3] Ne change pas la quantité de lait [4] Pas plus d effet indésirable que chez les patientes n étant pas dans le post-partum [5] Faire un «counseling adapté» et être réaliste sur les risques Augmente un peu l acceptabilité et la poursuite [1]. Une patiente ayant un IMC faible aurait plus de risque de métrorragies [2] Les patientes obèses ont moins d ablation pour métrorragie [3] 0 Nexplanon Contrôle [1] NP4 - Ireland LD. Contraception [2] NP2 - Dobromilsky KC. J Fam Plan Reprod Health Care [3] NP1 - Brito MB. Trom Res [4] NP1 - Braga GC Contraception [5] Wahab NA. Int J Gynaecol Obstet [1] Halpern V. Cochrane Database Syst Rev [2] NP2 - Di Carlo C. Gynecol Endocrinol [3] NP2 - Casey PM. Contraception Ce n est pas prouvé Pendant Réfléchir et agir Utiliser un progestatif oral avant pose (Mansour D. Contraception 2011).

9 Les questions Saignement de moins de 6 mois Principales préoccupations de la patiente. Profil de saignement avant l insertion Description : nb de jours/mois, nb épisodes, post-coïtal? Douleurs abdominales? Signes urinaires? Date de pose, est-il palpable? Risque de grossesse? Traitements (antiépileptiques...) Risque d IST? Dernier frottis? Faire un examen? Si cela rassure la patiente ou S il existe d autres signes évocateurs d IST ou S il faut faire le FCU Rassurer et faire un suivi Traitement médical si demandé par la patiente Mansour D. Contraception Mansour D. Contraception Saignement de plus de 6 mois L estradiol? Examen souhaitable Si facteurs de risque endométriaux => échographie pelvienne Si bilan négatif => Traitement médical ou changement de contraception. Améliore les signes [1]. Mais donnent des nausées Peut limiter l action contraceptive... Mansour D. Contraception [1] Abdel-Aleem H. Cochrane Database Syst Rev 2007

10 Un oestroprogestatif? La Mifepristone? Si pas de contre-indication. Utilisation de 14 jours d oestroprogestatif 150 µg LNG / 30 µg EE [1] Arrêt des saignements avec OR à 11,7 [1,9-70,2] par rapport au placebo Intéressante [1] : Mais pas de prescription possible! Mais 85,7 % de récidive des saignements 10 jours plus tard. [1] NP1 - Guiahi M. Obstet Gyneco [1] Weisberg E. Contraception 2011 Les AINS? La doxycycline? Pas de bénéfice évident (ibuprofène, acide méfenamique, aspirine) Peut permettre d attendre... Exemple : Acide méfenamique 500 mg x 3 /jour pendant 5 jours [1]. Inhibiteur des métalloprotéases impliqué dans les métrorragies Données conflictuelles : diminution de 2 jours sur 90 [1] Pourrait diminuer les abandons [2] [1] Phaliwong P. J Med Assoc Thai 2004 [1] Weisberg E. Hum Reprod [2] NP3 - Casey PM. J Reprod Med 2014.

11 Arrêt du fait de saignement Barrière Utilisation de diaphragme contraceptif de type Caya Utilisation de tampons spécifiques : Beppy La culture... En résumé Traitement Oestroprogestatifs Effet Effet suspensif Les 20 % qui restent Cyclines Pourrait améliorer l acceptabilité Barrières (Diaphragme, Beppy) Solution pour certaines patientes

12 Par fréquence % L acné Androgénique, pas systématique, pas de panique! Power J. Cochrane Solution? Pas de traitement spécifique décrit dans la littérature : Antibiotiques? Zinc?... Les céphalées Ne sont pas toujours des migraines

13 Sans aura 80 % Avec Aura ( 20 %) A B C 5 crises correspondant aux critères de B à D 4-72 h sans traitement 2 des 4 caractéristiques Unilatéralité Pulsatilité Intensité modérée à sévère Aggravation par activité physique D 1 des 2 signes associés Nausées et/ou vomissements Photophobie et phonophobie A B C 2 crises répondant à B 1 des 3 symptômes 1 des 3 caractéristiques Visuels (±) transitoires Sensitifs (±) transitoires Phasiques (±) transitoires Topographie homonyme ou unilatérale Apparition progressive 5 min Durée entre 5 et 60 min pour chaque symptôme E Pas d autre cause D Pas d autre cause OMS céphalées Hors migraine Mig < 35 ans Mig 35 ans Mig + aura Oestro-progestatifs (tous) I = 1 C = 2 I = 2 I = 3 C = 4 4 Progestatifs oraux 1 I = 1 C = 2 I = 1 C = 2 Implants I = 2 I = 2 Les mastodynies Facile souvent, délicat parfois CIU Cuivre CIU Mirena I = 2

14 Mastodynies Mastodynies... inquiétantes pour la patiente Rassurante pour le praticien Un soutien-gorge adapté est souvent suffisant [1]. Rassurer sur le risque de cancer : 85 % de douleur en moins [2]. Le poids Fat is beautiful... [1] Wilson MC. Br Med J [2] Holland PA. Drugs 1994 Prise Idem Perte Ca existe mais 3 Poids à 12 mois Pas de variation constatée sur les modèles ajustés au poids et à l âge dans l étude CHOICE [1]. 2,25 2,1 kg 2,2 kg Semble plus présent chez les patientes noires [1] : 1,3 kg en plus. 1,5 1 kg La prise de poids «ressentie» 5 % de retrait pour des raisons de poids [2]. 0,75 0,2 kg Nault AM. Am J Obstet Gynecol [1] Vickery Z. Contraception [2] Lakha F. Contraception ENG LNG-SIU DMPA Cu-DIU

15 Une variabilité énorme [1] Le poids 40 Perte max Prise max 30 32,7 Ce n est pas que des hormones! ,1 21,8 16,3 Causes intriquées avec celles de la libido. Le facteur racial est complexe notamment du fait des facteurs socio-économiques. 0-16,3 kg -15,9 kg -7,7 kg -16,3 kg Problème statistique du fait de la variabilité Il faudrait 300 patientes dans chaque groupe pour voir une différence [1] [1] Vickery Z. Contraception ENG (n=130) LNG-SIU (n=130) DMPA (n=67) Cu-DIU (n=100) [1] Vickery Z. Contraception La sexualité et la qualité de vie Impact positif sur la qualité de vie après les 3 premiers mois [1] Les 3 types de contraceptifs (OP, Anneau, Nexplanon) améliorent la vie sexuelle des patientes [2] mais L implant met plus de temps à l améliorer La libido Info ou Intox? Semble plus efficace après le 6e mois d usage. [1] NP2 - Di Carlo C. Gynecol Endocrinol [2] NP2 - Guida M. Arch Gynecol Obstet 2014.

16 C est tabou! C est une plainte Pas un élément retrouvé dans les séries Pas un motif officiel de retrait Il faut la prendre en considération La causalité n est pas importante dans un premier temps. L ambivalence L aménorrhée Le désir de grossesse est un moteur important de la sexualité de nombreuses femmes. La grossesse est la finalité de la sexualité pour la grande majorité des religions. Peut perturber une patiente anxieuse d une éventuelle grossesse

17 La perte de contrôle La sexualité hormonale Les contraceptions réversibles d action longue (surtout l implant) obligent les patientes à une confiance importante. L ablation est obligatoirement médicale. Peut exister. Confusion possible avec le désir de grossesse ambivalent. Prévenir les hématomes Puisque l on ne peut pas faire l hémostase! Comprimer Le pansement compressif (raisonnable) Ex. : Nylex Fix de 6 ou 10 cm (bande de 4 m). 4

18 La méthode BERCER... La population concernée Entretien Renseignements Bienvenue Choix Explications Retour Avantages Les saignements Pas prévisible/différente selon les femmes Pratique/déculpabilisant : pas besoin d y penser, observance Durée longue/3 ans Efficace/fiable Rassurant Visible/palpable Aménorrhée de 30 % environ Saignement spottings pouvant parfois justifier le retrait Surtout les 3 premiers mois Irréguliers 20 % gênants ± Cycles conservés Diminution habituelle des règles

19 L adolescente L implant est plus facilement choisi par les patientes dans le post-partum (Tocce K. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012). La pose immédiate diminue les grossesses répétées chez ces patientes (Tocce KM. Am J Obstet Gynecol. 2012, Lewis LN. Contraception 2010)....ou presque tout le monde OMS Cat. Cas individuel et suivi Cas mal connu 1 On peut utiliser la méthode en toute circonstance 2 On peut généralement utiliser la méthode Oui (utiliser la méthode) Mode d emploi 3 L utilisation de la méthode n est pas recommandée sauf si les autres méthodes ne sont pas disponibles ou acceptables 4 La méthode ne doit pas être utilisée Non (ne pas utiliser la méthode)

20 Sauf... les cancers Sein Foie Oestroprogestatifs (tous) 4 4 Sauf... le vasculaire Thrombose en cours Infarct. Myoc. AVC SAPL* Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux 4 3 Progestatifs oraux 3 I = 2 I = 2 3 Implants 4 3 Implants 3 I = 2 I = 2 3 CIU Cuivre 1 1 CIU Cuivre CIU Mirena 4 3 CIU Mirena 3 I = 2 I = 2 3 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed Sauf... la coagulation/le foie La migraine avec aura Les saignements gynécologiques Médicaments Thrombo-pénie Cirrhose sévère Adénome Cancer Migraine avec aura Saignement non exploré Inhibiteurs protéases Oestroprogestatifs (tous) Oestroprogestatifs (tous) Progestatifs oraux Implants CIU Cuivre I = 3 C = 2 I = 3 C = CIU Mirena Progestatifs oraux Implants I = 2 I = 2 CIU Cuivre 1 CIU Mirena I = I = 4 C = 2 I = 4 C = 2 I = 2-3 C = 2 I = 2-3 C = 2 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 2009

21 2 minutes de bonheur Oups, mon RV... Le retrait Temps moyen observé sur une étude multicentrique (Mommers E. Am J Obstet Gynecol 2012). Peut être «trop fass...» Blandine Le retrait «officiel»

22 Questionnaire pré : profil de saignement Pas peur du retrait... Pas peur de la pose! Pas peur de le proposer! Pas peur de l essayer! Les métrorragies sous Nexplanon s améliorent-elles si l on utilise un progestatif 3 mois avant? Peut-on utiliser un OP sous Nexplanon pour diminuer les saignements? Les anti-inflammatoires sont-ils efficaces pour limiter les saignements? Ressenti d un effet secondaire Questionnaire pré : migraine Combien de patientes disent avoir pris du poids sous Nexplanon et n ont pas pris un gramme? Comment gérer une patiente qui dit avoir une baisse de libido sous Nexplanon? Peut-on garder un Nexplanon si la patiente présente des migraines avec aura?

23 Merci